Pnömonide Son Gelişmeler – Abdullah Sayıner

1. Pnömonide Son Gelişmeler – Abdullah Sayıner

2. Çıkar Çakışması • Pfizer • Bayer • Abdi İbrahim • GlaxoSmithKline • Nobel

3. NASA: Samanyolu ile komşu galaksi çarpışacak 01 Haziran 2012 Cuma / Saat 10:14 NASA, Dünya'nın da içinde bulunduğu Samanyolu ile komşu Andromeda galaksilerinin 4 milyar yıl sonra çarpışacağını bildirdi.

4. TGP’ de etkenlerin gruplara göre dağılımı

5. CURB-65 Skorlaması* Confusion (Konfüzyon) Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa> 20 mg/dL [7 mmol/l ]) Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥ 30/dk. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90 mmHg veya Diastolik≤60 mmHg) Yaş ≥ 65 yıl * Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır

6. ERS-ESCMID: CRB-65 Ölüm riskinin belirleme gücü PSI düzeyinde Birinci basamakta uygulanabilir. Yaşın dışında bir kriterin bulunması yeterli Sistolik kan basıncı hemodinamiği iyi yansıtıyor, diastolik basınç göz ardı edilebilir.

7. Biomarker’ lar CRP, prokalsitonin, D-dimer, kopeptin, MR-pro-ANP, MR-ADM, TREM-1 Pnömoni ağırlığının, mortalite riskinin belirlenmesinde kullanılabilir (ama yeterli klinik çalışma yok) Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

8. İzlemde CRP Menendez R ve ark. Thorax 2008;63:447 Chalmers JD ve ark. Am J Med 2008;121:219 CRP düzeyinin 3. veya 4. günde %50 düşmesi, mortalite, ventilasyon gereği ve komplikasyon gelişme riskinde 5 kat artış ile ilişkili

9. Hastaneye Yatırılan Toplumda Gelişen Pnömoni Olgularında Serum C-Reaktif Protein ve Prokalsitonin İzlemi Y. Çeviker, Ş. Tuncel, S. Taşbakan, A. Gürgün, Ö. Kaçmaz Başoğlu, F. Bacakoğlu, A. Sayıner Ateş Lökosit sayısı TTD Kongresi 2011

10. Hastaneye Yatırılan Toplumda Gelişen Pnömoni Olgularında Serum C-Reaktif Protein ve Prokalsitonin İzlemi Y. Çeviker, Ş. Tuncel, S. Taşbakan, A. Gürgün, Ö. Kaçmaz Başoğlu, F. Bacakoğlu, A. Sayıner Prokalsitonin (ng/ml) CRP (mg/dl) * * * * TTD Kongresi, 2011

11. TTD Rehberi 2009 • *Üç günlük antibiyotik tedavisine • karşın ateşin düşmemesi halinde, • hastaneye sevk edilmelidir. • # 3 gr/gün dozunda • Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.

12. ERS-ESCMID Rehberi:Hastane dışında ASYE tedavisi • Amoksisilin / tetrasiklin (en düşük risk ve yüksek klinik deneyim) • Allerji öyküsü varsa, makrolid • Ulusal / lokal direnç oranları dikkate alınmalı  Makrolid direnci yüksekse, solunum kinolonu

13. En etkin oral beta-laktam antibiyotikler Amoksisilin Sefditoren, sefpodoksim → Sefuroksim → Sefprozil

14. Penisilin direnci eşik değerleri Ayaktan oral tedavi: Duyarlı: MIC ≤ 0.06 mg/L Orta duyarlı: MIC: 0.12-1.0 mg/Lçli Dirençli: MIC ≥ 2.0 mg/L IV tedavi: Duyarlı: MIC ≤ 2.0 mg/L Orta duyarlı: 4.0 mg/L Dirençli: MIC ≥ 8.0 mg/L

15. Türkiye’ de pnömokok direnç düzeyleri Gülmez D ve ark. ECCMID Kongresi 2010

16. Yeterli kan ve doku konsantrasyonları sağlayabilmek için seçenekler Penisilin G 3.2 M U x 6 IV Seftriakson 1g x 2 IV/IM Sefotaksim 2g x 4 IV Amoksisilin+klavulanik asid 2g/125mg x 2 PO

17. Çift-kör, randomize, kontrollu, monoterapi çalışmaları 18 çalışma, 6749 hasta Hastaların büyük bölümü, oral tedavi alan hafif-orta TGP’ li Mills GD ve ark. BMJ 2005

18. Mills GD ve ark. BMJ 2005

19. Mills GD ve ark. BMJ 2005

20. In vitro makrolid direnci önemli mi ? Olgu-kontrol çalışması → Eritromisine dirençli pnömokok enfeksiyonlarında oral makrolid kullanılması klinik başarısızlığa neden olabilmektedir AMA, makrolid kullananlarda mortalite daha düşük (%0 vs %18, p=0.06) Clin Infect Dis 2007;35: 556

21. Yakın dönemde antibiyotik kullanımının pnömokok direncine etkisi Toronto Bacterial Infection Network 1995-2002 İnvaziv pnömokok enfeksiyonu olan, hospitalize edilmiş 3339 hasta 563 hasta yakın geçmişte bir antibiyotik kullanmış 21 Vanderkooi et al. Clin Infect Dis. 2005;40:1288.

22. Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma enfeksiyon Enterik Gram-negatifler S.aureus Anaeroplar Legionella spp. Viruslar

23. ERS-ESCMID RehberiHastaneye yatırılan hastalar • Aminopenisilin ± makrolid • Aminopenisilin/ß-laktamaz inhibitörü ± makrolid • Anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin (sefotaksim ya da seftriakson) ± makrolid • Levofloksasin • Moksifloksasin • Penisilin G ± makrolid • Kombinasyon tedavisi ağır pnömonilerde uygulanmalıdır (Ağırlık // Kombinasyon önerisi) Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

24. Bakteremik pnömoni nedeniyle hastanede tedavi edilen 2209 hastanın sonuçlarının retrospektif değerlendirmesi Atipiklerin kapsanması, mortalitenin %24, hastaneden çıktıktan sonra yeniden başvuru oranının %33 azalmasını sağlıyor.

26. Retrospektif değerlendirme • Beta-laktam + makrolid (azitromisin) (n=261) ile kinolon (levofloksasin 500 mg/gün) monoterapisi alan hastaların (n=254) karşılaştırması • PSI V grubunda sırasıyla 49 ve 41 hasta Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977

27. Tedavinin mortaliteye etkisi Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977

28. TGP’ de beta-laktam+makrolid vs yeni kinolon: Ulusal veriler TTD Pnömoni Veritabanına kaydedilmiş 343 olgu Dört merkez (Dokuz Eylül, Akdeniz, Celal Bayar, Ege ÜTF) Olguların %61’ine BL+M, %30.4’üne FQ uygulanmış. PSI skorları sırasıyla 101.8±35.8 ve 91.0 ± 28.9 (p=0.006) . Hastanede kalış süresi sırasıyla 9.5±6.1 gün ve 8.5± 4.4 gün (p0.05) Mortalite kombinasyon grubunda daha yüksek (%12.8 - %3.2) ama PSI skoruyla ilişkili TTD Solunum Sistemi Enfeksiyonları ÇG, 2012

29. Pseudomonas riski * Yapısal akciğer hastalığı(bronşektazi, kistikfibroz,ağır KOAH) * Steroid tedavisi (>10mg/gün) * Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun) * Malnütrisyon † Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerekyoktur.

30. Ağır pnömonilerin tedavisiERS-ESCMID Rehberi P.aeruginosa için risk faktörü yok Non-antipseudomonal 3. kuşak sefalosporin + makrolid ya da Moksifloksasin ya da Levofloks. ± Non-antipseudomonal 3. kuşak sefalosporin P.aeruginosa için risk faktörü var Antipseudomonal sefalosporin ya da piperasilin+tazobaktam ya da karbapenem (tercihen meropenem 3x2g – 3 saatlik infüzyon) + Siprofloksasin ya da + Makrolid+aminoglikozid

31. Tedavi süresi - ERS-ESCMID Tedavi süresi, yanıt veren hastada, genellikle 8 günü geçmemelidir. Biomarker’ lar – özellikle prokalsitonin – tedavi süresinin daha kısalmasını sağlayabilir. P. aeruginosa’ ya bağlı pnömonilerde 14 günlük tedavinin daha güvenli olduğu düşünülmektedir. Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

32. Aspirasyon pnömonisinde antibiyotik önerileri Evde yaşayan, servise yatırılan hasta Oral / IV Beta-laktam- beta-laktamaz inh. ya da Klindamisin ya da IV sefalosporin + oral metronidazol ya da Moksifloksasin Bakım evinde yaşayan ya da YBÜ’ ne yatırılan hasta Sefalosporin + klindamisin ya da Sefalosporin + metronidazol Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

34. Toplumdagelişenpnömoniler • Pnömonilerebugünkü (TGP / HGP / SBİP) yaklaşımımızişigereksizzorlaştırıyormu ? Değiştirebilirmiyiz ? • SBİP’ terehberileuyumlutedaviuygulanması, yüksekorandagenişspektrumluantibiyotikkullanılmasınayolaçıyor, amamortalitededüzelmesağlamıyor • Dirençlipatojenler her üçpnömonigrubundadavarveantibiyotikseçiminibelirliyorlar. • Çokilacadirençli (ÇİD) Gram negatifbakterileriçin risk faktörleri: Öncedenantibiyotikkullanımı Uzamışhospitalizasyon Bakımevindeyaşam Fonksiyonel durum bozukluğu (Barthel Index kullanılmış) Bağışıklığınbaskılanması Pnömonininağırlığı

35. Pnömonilere ortak yaklaşım ? Algoritmaönerisi Hastalıkağırmı ? Evet Hayır ÇİD risk faktörü ÇİD risk faktörü 0-1 > 2 Hayır Evet ÇİD HGP gibi tedavi; 3 günsonra değerlendirme TGP gibi tedavi ÇİD HGP Gibitedavi IV beta-laktam

37. Sağlık bakımı/hizmeti ileilişkili pnömoni: Tanım • Hastane dışında gelişen ancak evde ya da bakım evlerinde sağlık bakımı alan kişilerde gelişen pnömonilere denir. • Tanı kriterleri • 90 gün içinde 2 günden uzun hastanede yatış • Son 30 gün içinde hemodiyaliz uygulanması • Bakımevinde yaşamak • Evde parenteral antibiyotik tedavisi • Evde yara bakımı yapılması

38. Etken mikroorganizmalar Kollef et al Chest 2005;128:3854-3862 Carratala et al Arch Intern Med 2007;167:1393-1399 Micek et al Antimicrobiol Agent Chemother 2007;51:3568-3573

39. DEÜ Çalışması - Etkenler O. Kılınç ve E.S. Uçan’ a teşekkürler

40. Ege çalışması - Etkenler Taşbakan MS ve ark. Tüberk Toraks 2011

41. Ege - yatış süreleri Taşbakan MS ve ark. Tüberk Toraks 2011

42. Ege – SBİP ağırlığı ve prognoz Taşbakan MS ve ark. Tüberk Toraks 2011

43. DEÜ O. Kılınç ve E.S. Uçan’ a teşekkürler

44. DEÜ- EGE Klinik sonuçlar

46. Uygun olmayan tedavi ve mortalite Kollef, Chest 2008:34:968-9

47. TTD HGP uzlaşı raporu Toraks Dergisi 2009

48. HGP’DE MORTALİTEYİ ARTIRAN RİSK FAKTÖRLERİ Önceden antibiyotik kullanımı Pnömoni gelişmeden önce hastanede yattığı süre veya yoğun bakımda kalma, Uzamış mekanik ventilasyon Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar Altta yatan hastalığın ciddiliği, APACHE II, SAPS Ağır sepsis/ septik şok, multiorgan disfonksiyon sendromu (MODS) İleri yaş (>65) Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2< 240)

49. YÜKSEK RİSKLİ ÇOK İLACA DİRENÇLİ BAKTERİLERLE HGP GELİŞİMİNE YOL AÇAN RİSK FAKTÖRLERİ(P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, MRSA) Son 90 gün içerisinde antibiyotik kullanımı Hastaneye yatışın 5. günü veya sonrasında pnömoni gelişmesi Toplumda ya da hastanın tedavi edildiği birimde yüksek antibiyotik direnci olması Bağışıklığı baskılayıcı tedavi ve/veya hastalık SBİP kriterleri olması

50. TTD HGP uzlaşı raporu Toraks Dergisi 2009