1. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Sergio Cervera Bonilla, M.D. Cirujano General Facultad de Medicina - Pontificia Universidad Javeriana

2. Hemorragia digestiva alta Primera indicación de cirugía emergente en EAP U.S 100.000 ptes sangran al año – 0.7-1.5/1000 Mortalidad 6-10% Cese espontáneo 70-80% 40-50% de sangrados son por úlcera sangrante Sólo 10% de úlceras son HP- AINES

3. Hemorragia digestiva alta Corresponde al 85% de las HVD Melenas  200 cc Menos de 100 cc  sangrado digestivo oculto Normalmente en heces: 0.5-1.5 cc/dia

4. CLASIFICACION HEMORRAGIA DIGESTIVA

5. ETIOLOGÍA

6. FISIOPATOLOGÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA Protectores 1.Secreción moco 2. HCO3 3.Flujo sanguíneo 4.Prostaglandinas 5.Capacidad de regeneración Agresores 1.Infección H.Pylori 2.Corticoides 3.AINES , ASA 4.Tabaco 5.Alcohol Enfermedades Asociadas 1.Cirrosis 2.IRC 3.Zollinger Ellison 4.Hiperparatiroidismo 5. EPOC

7. Úlcera péptica Clasificación 4 1 2 3 2

8. INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO HEMORRAGIA INTRATABILIDAD OBSTRUCCIÓN 5 – 10 % PERFORACIÓN

9. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Tratar la complicación • Tratar la causa de la úlcera • Alterar al mínimo la fisiología gastrointestinal

10. DIAGNÓSTICO Y MANEJO

11. EVALUACIÓN INICIAL

12. Cómo decidir si dar salida o no?

13. Cuál es el manejo inicial intrahospitalario? ABC CRISTALOIDES ( COLOIDES) TRANSFUSIÓN BLOQUEADORES DE BOMBA MONITORIZACION ENDOSCOPIA TEMPRANA

14. Pará qué sirve la endoscopia?

15. Pará qué sirve la endoscopia?

16. Hemorragia digestiva alta Alternativas de tratamiento Médico Endoscópico Radiológico Quirúrgico

17. Caso 1. Hombre 45 años, ingresa con episodio activo de hematemesis en el triage. TA 98/68 FC 98x´ Fr 24x´.

18. Caso 1. Hombre 45 años, ingresa con episodio activo de hematemesis en el triage. TA 98/68 FC 98x´ Fr 24x´.

19. úlcera Péptica Hemorragia SSN inyectada Vaso mucosa

21. Caso 1. Hombre 45 años, en piso post EGD y control de sangrado, presenta hematoquezia abundante TA 110/80 FC 98x´ Fr 24x´, Hb de control 9.0 ( con inicial de 12)

22. 1 3 2

23. Cateter arterial con inserción de coils o gelfoam

24. Caso 2. Hombre 66 años, refiere vómito en cuncho de café en casa, melenas de dos días. Antecedente de hepatopatía ( no conoce diagnóstico) TA 140/90 FC 110x´ Fr 28x´. Ascitis, hepatomegalia, melenas al TR.

25. Caso 2. Hombre 66 años, refiere vómito en cuncho de café en casa, melenas de dos días. Antecedente de hepatopatía ( no conoce diagnóstico) TA 140/90 FC 110x´ Fr 28x´. Ascitis, hepatomegalia, melenas al TR.

27. Caso 3. Hombre 35 años, POP toracostomía por HPACP en tórax, numerosos episodios de vómito hasta que inicia con epigastralgia severa refractaria al manejo. TA 130/80 FC 100x´ Fr 18x´.

28. Caso 3. Hombre 35 años, POP toracostomía por HPACP en tórax, numerosos episodios de vómito hasta que inicia con epigastralgia severa refractaria al manejo. TA 130/80 FC 100x´ Fr 18x´.

29. MANEJO SEGÚN ETIOLOGÍA y GRADO DE RECOMENDACIÓN

30. MANEJO SEGÚN ETIOLOGÍA y GRADO DE RECOMENDACIÓN

31. Qué pacientes son candidatos a cirugía? • Sangrado activo sin que se logre la hemostasia endoscópica • Sangrado profuso que impide la visualización y tratamiento endoscópico • Sangrado que continua a pesar del tratamiento endoscópico • Resangrado probado por endoscopia a pesar de tratamiento endoscópico técnicamente exitoso • Pacientes de bajo riesgo, después de dos intentos fallidos de tratamiento endoscópico • Pacientes de alto riesgo, después de un intento fallido • En várices esofágicas y gastritis erosiva muy raramente realizada por la mortalidad inaceptablemente alta

32. Qué buscamos en cirugía? • Control rápido del sangrado Sutura Resección Vagotomía • Control de la causa

33. Qué buscamos en cirugía? • Esofagitis • Gastritis erosiva • Duodenitis Várices Gastropatía Portal hipertensiva • Úlcera péptica Tumor S. MalloryWeiss Malformación vascular

34. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • TRATAR LA CAUSA • HIPERACIDEZ VAGO IZQUIERDO VAGO DERECHO VAGOTOMÍA TRONCULAR ULCERA PILOROPLASTIA

35. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • TRATAR LA CAUSA VAGOTOMÍA RESECCIÓN DEL ANTRO GÁSTRICO MASA DE CÉLULAS G

36. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Alterar al mínimo la fisiología gastrointestinal Vago Anterior Vago Posterior Vagotomía supraselectiva

38. Vagotomía y rafia Vagotomia troncular piloroplastia ÚLCERA SUTURADA

39. Vagotomía y rafia VAGO IZQUIERDO VAGO DERECHO VAGOTOMÍA TRONCULAR ULCERA PILOROPLASTIA

40. Vagotomía y resección Vagotomía troncular Ulcera Duodenal sangrante Billroth I Antrectomia

41. Reconstrucción Billroth I Vagotomía troncular Ulcera Duodenal Gastroduodenostomía Antrectomía

42. Reconstrucción Billroth II Yeyuno Gastroyeyunostomía

43. Reconstrucción en Y Roux Gastro yeyunostomia en Y de Roux

44. Caso 1. Hombre 45 años, en piso post EGD y control de sangrado, presenta HEMATEMESIS abundante TA 80/40 FC 120x´ Fr 24x´, Hb 6.0. En nueva endoscopia este hallazgo en el antro gástrico impide control del sangrado…….