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Dr . Marcelo Orias Dra . Viviana Arias Sanatorio Allende - Córdoba marcelo.orias@gmail

MAESTRIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL JULIO 2012. MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO CON NEFROPATÍA. Dr . Marcelo Orias Dra . Viviana Arias Sanatorio Allende - Córdoba marcelo.orias@gmail.com viviarias0@gmail.com. Hombre de 50 años - Asintomático Diabetes Mellitus durante 20 años

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Presentation Transcript

  1. MAESTRIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL JULIO 2012 MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO CON NEFROPATÍA Dr. Marcelo Orias Dra. Viviana Arias Sanatorio Allende - Córdoba marcelo.orias@gmail.com viviarias0@gmail.com

  2. Hombre de 50 años - Asintomático • Diabetes Mellitus durante 20 años • HTA durante 15 años • IRC y proteinuria. • Hábitos: Se cuida en la ingesta de sal; dejó el tabacohace20 años; no toma alcohol ni café. • Estaxista, camina 20 cuadraspordía, peso estable. • Rp • Enalapril10 mg +HCTZ 12,5 mg AM • InsulinaNPH 25 UI am y 15 UI PM

  3. EXAMEN FÍSICO: PA: 138/88 mmHg FC: 76 x min FR: 16 x min Altura 1,75 mPeso: 86 kg IMC 28 Pulmoneslimpios, R1 R2 normofonéticos sin soplos No ingurgitaciónyugular. Carótidas sin soplos Abdomen blando sin soplos. MMII sin edemas. Pulsossimétricos LABORATORIO: Creat 3,6 Urea 100 Na 140 K 4,5Cl 115 Glucemia 120 CT 215 LDLc 150 HDLc 35 TG 180 OrinaCompleta: Proteinuria 2+ Orina 24 hs: Creatinina 880 mg/24 hs; Proteinuria 1500 mg/24 hs Na: 240 mEq/24 hs.

  4. 1) ¿Cuál es la meta de PA para este paciente? • < 140/90 • b) < 135/85 • c) < 130/80 • d) < 125/75

  5. What is the Goal BP and Initial Therapy in Kidney Disease or Diabetes to Reduce CV Risk? Group Goal BP Initial Therapy • Am. Diabetes Assoc (2006) <130/80 ACE Inhibitor or ARB* • KDOQI (NKF) (2004) <130/80 ACE Inhibitor or ARB* • JNC VII (2003) <130/80 ACE Inhibitor or ARB* • Canadian HTN Soc. (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB • Am. Diabetes Assoc (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB • Natl. Kidney Fdn.-CKD(2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB* • Natl. Kidney Fdn. (2000) <130/80 ACE Inhibitor* • British HTN Soc. (1999) <140/80 ACE Inhibitor • WHO/ISH (1999) <130/85 ACE Inhibitor • JNC VI (1997) <130/85 ACE Inhibitor

  6. BP targets in patients with Ischemic Heart Disease or LV dysfunction Rosendorff et al. AHA Scientific Statement. Circulation 2007; 115: 2761

  7. ESC/ESH Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121

  8. ESC/ESH Update 2009 • Removed DM target of 130/80 mmHg • Maintained 130/80 mmHg for CKD • Lower target not suggested for CVD or heart failure ESC/ESH Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121

  9. N 133 mmHg 119 mmHg NEJM - March 14, 2010

  10. Level of BP control predicts progression according to baseline proteinuria (MDRD) Study 1 (GFR 25-55 ml/min) N=585 Study 2 (GFR 13-24 ml/min) N=255 86 92 98 107 <1g/d 1-3g/d >3g/d <1g/d 1-3g/d >3g/d Mean follow-up 2.2 years Mostly non-DM IDDM were excluded, 3% had NIDDM with DN Usual BP = MAP 107 mmHg Low BP = MAP 92 mmHg Peterson et al. Ann Intern Med 1995; 123: 754-62

  11. AASK Trial N Engl J Med 2010;363:918-29

  12. AASK: doubling of the serum creatinine level, end-stage renal disease, or death N Engl J Med 2010;363:918-29

  13. METAS DE PA < 140/90 mm Hg Población General < 130/80 mm Hg Diabetes o IRC < 125/75 mm Hgmas Proteinuria > 1 gr/día JNC VII

  14. 1) ¿Cuál es la meta de PA (mmHg) para este paciente? • < 140/90 • b) < 135/85 • c) < 130/80 (según ESH, ESC) • d) < 125/75 (según JNC VII)

  15. 2) ¿Cuál de las siguientes estrategias • antihipertensivas sería la más adecuada • para este paciente? • Agregar Beta Bloqueante • b) Suspender IECA y cambiar por Bloqueante • Cálcico • c) Aumentar IECA • d) Cambiar HCTZ por Furosemida

  16. IRMA 2 MARVAL RENAAL IDNT BENEDICT Normoalbuminuria Micro Macro IRCT UAE µg/min < 20 20 - 200 > 200 18 0 25 13 Duración de diabetes(años)

  17. RENAAL Características Basales Placebo (n=762) 1261 1743 1.9 229 142 45 225 4.6 6.7 12.5 8.4 Losartan (n=751) 1237 1875 1.9 227 142 45 212 4.6 6.7 12.5 8.5 Laboratory Urinary alb:creat (median) (mg/g) Urinary alb:creat (mean) (mg/g) Serum Creatinine (mg/dL) Serum Cholesterol (mg/dL) Total LDL HDL Serum Triglycerides (mg/dL) Serum Potassium (mEq/L) Serum Uric Acid (mg/dL) Hemoglobin (g/dL) Glycosylated Hemoglobin (%) p=NS for all values

  18. IDNTDiabéticos tipo 2 Irbesartan Amlodipina Control n 579 567 569 PA sistólica (mm Hg) 160 159 158 PA diastólica (mm Hg) 87 87 87 Creatinina sérica (mg/dL) 1,67 1,65 1,69 Proteínas urinarias (g/24 h) 2,9 2,9 2,9 HbA1c (%) 8,1 8,2 8,2 Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.

  19. RENAALDuplicaciónCreatinina/IRCT/Muerte Análisis Intención de tratar Análisis por protocolo Reducción Riesgo : 22% Reducción Riesgo : 16% 50 p=0.024 50 p=0.008 40 40 P P 30 30 % con evento L L 20 20 10 10 0 0 0 12 24 36 48 0 12 24 36 48 Months Months P (+ CT) 762 689 554 295 36 760 584 431 214 24 L (+ CT) 751 692 583 329 52 746 612 479 263 36

  20. Nefroprotección en Diabetes Tipo1 50 p = 0.006 40 Placebo 30 MUERTE, DIALISIS O TRANSPLANTE (%) 20 Captopril 10 0 6 12 18 24 30 36 42 48 SEGUIMIENTO (MESES) Placebo 202 198 192 186 171 121 100 59 26 Captopril207 207 204 201 195 140 103 64 37 Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462

  21. MUE 4 • CRT X 2 • ERT • MUERTE 43%% Hou FF et al. New EnglandJournal of Medicine 2006; 354:131-40

  22. 2) ¿Cuál de las siguientes estrategias • antihipertensiva sería la más adecuada • para este paciente? • Agregar Beta Bloqueante • b) Suspender IECA y cambiar por Bloqueante • Cálcico • c) Aumentar IECA • d) Cambiar HCTZ por Furosemida

  23. 3) ¿Porqué se debería aumentar el bloqueo del SRA? • Todos los diabéticos obtienen protección renal y CV al bloquear el SRA. • Bloquear el SRA es más importante que bajar la PA. • Las únicas drogas que protegen al riñón son los IECA y ARA. • Porque los IECA y ARA, a igual disminución de PA, tienen mayor protección renal.

  24. RENAALDuplicación Creatinina/IRCT/Muerte Análisis Intención de tratar Análisis por protocolo Reducción Riesgo : 22% Reducción Riesgo : 16% 50 p=0.024 50 p=0.008 40 40 P P 30 30 % con evento L L 20 20 10 10 0 0 0 12 24 36 48 0 12 24 36 48 Months Months P (+ CT) 762 689 554 295 36 760 584 431 214 24 L (+ CT) 751 692 583 329 52 746 612 479 263 36

  25. 1 0 5 ANTIHYPERTENSIVE THERAPY 9 5 Glomerular Filtration Rate (ml/min/month) 8 5 DGFR: 0.10 (ml/min/month) 7 5 6 5 5 5 - 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6 y e a r s 1 2 5 1 1 5 Mean Arterial Blood Pressure (mmHg) 1 0 5 9 5 - 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6 y e a r s 1 2 0 5 7 5 0 Albuminuria (µg/min) 2 5 0 Parving et al., Br J Med, 1987 Years - 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6

  26. Parving et al, BRITISH MEDICAL JOURNAL 1987, 294:1443-47

  27. 70 60 50 40 30 20 10 0 Endpoint Primario en IDNT Tiempo hasta Duplicación de Creatinina Sérica, IRCT, o Muerte Irbesartan Amlodipina Control RRR 23%P=0,006 RRR 20%P=0,02 P=NS Sujetos (%) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Seguimiento (m) Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.

  28. Simultaneous Effect of Follow-up Systolic Blood Pressure and Treatment on Renal Outcomes 1.800 1.200 Relative Risk of Renal End Point 0.600 Amlodipine >149 Placebo 141-149 Treatment Irbesartan 134-140 Quartile of Average Systolic BP (mm Hg) <134 Reproduced with permission from Pohl MA, et al; IDNT Study Group. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3027-3027.

  29. Presión Arterial PA= 136/81mmHg Permitida inclusión de pacientes tratados con antHTA todos menos IECAs o ARA2 (seis meses previos) PA placebo =128/74,4 PA Olmesartán =125/72,5 Semanas Meses

  30. Variable principal:Tiempo hasta aparición de MAU 20 15 10 5 0 Reduccion del riesgo: 23% (p=0.0104) Olmesartan Placebo Pacientes con microalbuminuria (%) 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 Days 6 mo 1892 1875 12 1817 1779 18 1725 1685 24 1629 1595 30 1536 1510 36 1257 1260 42 717 680 48 65 46 Olmesartan: Placebo: no.of pts.

  31. Eventos CV 2,6 por 1000 personas/año p<0.9935 p<0.3700 p<0.0115

  32. 3) ¿Porqué se debería aumentar el bloqueo del SRA? • Todos los diabéticos obtienen protección renal y CV al bloquear el SRA. • Bloquear el SRA es más importante que bajar la PA. • Las únicas drogas que protegen al riñón son los IECA y ARA. • Porque los IECA y ARA, a igual disminución de PA, tienen mayor protección renal.

  33. 4) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a albuminuria es CORRECTA? La MAU es una albuminuria de bajo peso molecular. Este paciente tiene mayor riesgo de tener Enfermedad Renal Terminal que Enf. CV. Pacientes con Macroalbuminuriatienen mayor riesgo eventos CVs que los que tienen MAU Todos los pacientes que llegan a diálisis tuvieron anteriormente MAU.

  34. MUERTE > Progresión ERT Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663.

  35. Proteinuria y Riesgo de ACV y Eventos Coronarios en Diabetes Tipo 2 A: Prot U <150 mg/L B: Prot U 150–300 mg/L C: Prot U >300 mg/L 40 1,0 P<0,001 0,9 30 A 0,8 Curvas de super-vivencia para mortalidad CV Incidencia (%) B 20 0,7 0,6 C 10 Global: P<0,001 0,5 0 0 ACV EventosCoronarios 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Meses Prot U, concentración de proteína urinaria. Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.

  36. EVENT RATE ACCORDING TO BASAL PROTEIN/CREATININE RATIO IN 1,513 TYPE 2 DIABETICS WITH OVERT NEPHROPATHY A post-hoc analysis of the RENAAL study ESRD CV Events Heart Failure 60 60 100 80 1.5-3.0 g/g ≥ 3 g/g ≥ 3 g/g 40 40 60 % with endpoint 1.5-3.0 g/g ≥ 3 g/g < 1.5 g/g 1.5-3.0 g/g 40 20 20 < 1.5 g/g 20 < 1.5 g/g 0 0 0 0 12 24 36 48 0 12 24 36 48 0 12 24 36 48 Month Month Month RENAAL study group, 2002

  37. 4) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a albuminuria es CORRECTA? La Microalbuminuaria (MAU) es una albuminuria de bajo peso molecular. Este paciente tiene mayor riesgo de tener Enfermedad Renal Terminal que Enf CV. Pacientes con macroalbuminuria tienen mayor riesgo eventos CVs que los que tienen MAU Todos los pacientes que llegan a diálisis tuvieron anteriormente MAU.

  38. 5) ¿Cuál de los siguientes conceptos es CORRECTO con respecto al Doble Bloqueo del SRA en Nefroprotección? • En este paciente el doble bloqueo con IECA y ARA está demostrado que no sirve. • b) No se aconseja el uso de aliskiren en este paciente. • c) El bloqueo del SRA es mejor y más efectivo cuando no hay proteinuria. • d) El ONTARGET demostró que en este tipo de paciente el doble bloqueo no es mejor que cada droga por separado.

  39. Berl T. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2009; 10; 1

  40. Estimated mean decline in glomerular filtration rate (GFR) from baseline to selected follow-up times in MDRD Peterson JC, et al Annals of Internal Medicine 1995;123: 754-762 Months

  41. ONTARGET: Secondary outcomes *P < 0.001 ONTARGET Investigators. N Engl J Med. 2008;358:1547-59.

  42. ONTARGET: Datospoblacionales ONTARGET Investigators. N Engl J Med. 2008;358:1547-59.

  43. 5) ¿Cuál de los siguientes conceptos es CORRECTO con respecto al Doble Bloqueo del SRA en Nefroprotección? • En este paciente el doble bloqueo con IECA y ARA está demostrado que no sirve. • b) No se aconseja el uso de Aliskirenen este paciente. • c) El bloqueo del SRA es mejor y más efectivo cuando NO hay proteinuria. • d) El ONTARGET demostró que en este tipo de paciente el doble bloqueo NO es mejor que cada droga por separado.

  44. 6) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es • CORRECTA? • Una aspirina 100 mg NO está indicada en este • paciente. • Se puede utilizar Simvastatina/Ezetimibe. • La HBA1C debe mantenerse debajo de 6% • Las medidas higiénico dietéticas no están • recomendadas.

  45. SHARP: Eligibility • History of chronic kidney disease • Not on dialysis: elevated creatinine on 2 occasions • Men: ≥1.7 mg/dL • Women: ≥1.5 mg/dL • On dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysis • Age ≥40 years • No history of myocardial infarction or coronary revascularization • Uncertainty: LDL-lowering treatment not definitely indicated or contraindicated

  46. SHARP: Baseline characteristics

  47. SHARP: Renal outcomes Event Eze/simv Placebo Risk ratio & 95% CI (n=3117) (n=3130) Main renal outcome End-stage renal disease (ESRD) 1057 (33.9%) 1084 (34.6%) 0.97 (0.89-1.05) Tertiary renal outcomes ESRD or death 1477 (47.4%) 1513 (48.3%) 0.97 (0.90-1.04) ESRD or 2 x creatinine 1190 (38.2%) 1257 (40.2%) 0.94 (0.86-1.01) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Eze/simv better Placebo better

  48. SHARP: Major Atherosclerotic Events 25 Risk ratio 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022 20 Placebo 15 Eze/simv Proportion suffering event (%) 10 5 0 0 1 2 3 4 5 Years of follow-up

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