Convenio 698 de 2008 Secretaria Distrital de Salud Fondo de Población de las Naciones Unidas

1. Barreras y facilitadores para el acceso de adolescentes y jóvenes a los servicios de salud sexual y reproductiva de la red pública y privada de Bogotá Convenio 698 de 2008 Secretaria Distrital de Salud Fondo de Población de las Naciones Unidas COL/5R/11A-SDS Presentado por: Pablo Montoya, MD, MSP

2. Antecedentes (1/2) Objetivos del Milenio (2015) ODM-5: ↓Tasa Mortalidad Materna en ¾ partes + 2007: Acceso universal a la Salud Reproductiva

3. Antecedentes (2/2) En Bogotá ↑ embarazos y nacimientos en jóvenes 10-24 años 2004: 19.605 nacimientos (10-19 años) 2008: 21.421 nacimientos (10-19 años) ENDS 2010: Tasa de Fecundidad Especifica 15 a 19 años: 17.5 Bogotá vs. 19.5 Nacional Adolescentes y jóvenes con acceso limitado a servicios de SSR

4. Objetivo General Describir principales barreras y facilitadores de acceso a servicios SSR de red pública y privada del D.C.  Objetivos Específicos - Identificar barreras/facilitadores de acceso a servicios SSR percibidos por: Adolescentes y Jóvenes (AJ), Prestadores de servicios de salud y Directoresde servicios /diseñadores de políticas de salud - Describir aspectos relacionados con prestación de servicios a AJ. Revisión de fuentes primarias y secundarias de información - Proponer recomendaciones para el mejoramiento de servicios de SSR

5. METODOLOGÍA Componente Cuantitativo Componente Cualitativo Instrumentos Análisis de la información Aspectos éticos

6. Estudio observacional descriptivo con Metodología Mixta Metodología Cuantitativo: Fuentes primarias: 24 EPS con afiliados en Bogotá (9 RS, 15 RC), 22 ESE del Distrito Fuentes secundarias: RIPS, SDS, MPS y SIDBA → Grado de implementación: estrategias de atención a AJ → Indicadores de cobertura y capacidad para responder a demanda de atención en SSR (2000, 2005, 2008 y 2009) Cualitativo:(Suba y Kennedy) Grupos focales y Entrevistas a: AJ de 10-24 años: gestantes, ITS, PSD y LGBTI (IPS, colegios públicos, privados, grupos juveniles) Prestadores: MD, GO, enfermeras, psicólogos, TS con atención directa a AJ (red pública y privada) Decisores: Directivos / tomadores de decisiones (nivel distrital, nacional, cooperación internacional) Observaciones Directasde IPS

7. Instrumentos Instrumentos información cuantitativa (EPS y ESE) • Formatos de auto diligenciamiento • Formato de indicadores Instrumentos información cualitativa • Cuestionarios semi-estructurados para entrevistas y grupos focales (por grupo de edad y actor) • Guías observaciones directas a IPS

8. Análisis de la información

9. Aspectos éticos Protocolo de investigación aprobado por: • Comité de ética ad hoc nacional • Comité de ética de la Universidad de Washington, ente regulador de Health Alliance International para investigaciones académicas. Adultos: Formulario de consentimiento informado Adolescentes (<18a): Asentimiento+ Consentimiento de padres

10. RESULTADOS Resultados información cuantitativa Resultados información cualitativa

11. Resultados Cuantitativos

12. EPS con afiliados en Bogotá / régimen y ESE /nivel de complejidad b. En la información de estas EPS no se discrimino por régimen

13. Políticas institucionales para la prestación de servicios de SSR por tipo de institución (autodiligenciamiento)

14. Dificultades administrativas y de gestión en atención a AJ (para cumplir Resolución 412 de 2000) formatos autodiligenciados

15. Aseguramiento, contratación y fragmentación de los servicios “Servicios en diferentes instituciones dificultan la atención integral, continua y longitudinal” “Algunas EPS contratan unos servicios con IPS exclusivas y otras con la red pública, generando dificultades de atención mediadas por la contratación” “Los servicios son diferentes dependiendo el sistema de aseguramiento, por ejemplo la asesoría de VIH para el Fondo Financiero Distrital cubre toda la población, y para el régimen subsidiado intermedia una autorización, lo cual genera barreras de acceso” Formatos autodiligenciados

16. Otros aspectos de los formatos autodiligenciados • Requisitos de acudiente para atención a <18 años • 62% (16/28) para asesoría o procedimientos relacionados con IVE • 36% (10/28) para asignar cita médica o administrar MAC • Instituciones con al menos un episodio de desabastecimiento en 2009 • 18% (5/28) anticonceptivos orales, inyectables, de emergencia, implantes subdérmicos • 14% (4/28) condones y pruebas de VIH • Seguimiento sistemático al desempeño acciones dirigidas a AJ • 74% (23/32) con procesos de monitoreo para acciones dirigidas a AJ • 66% (21/32) con procesos de evaluación y auditoria para las mismas

17. Cumplimiento metas de acciones de detección temprana y protección especifica en SSR para AJ de 20 a 24 años, 2009 • Asesoría en planificación familiar (PF) • Mitad de las instituciones con coberturas <18% (8 EPS y 6 ESE) P25= 5%; P75=29%, rango de 0% a 59% • Citología cervical (CCV) • Mitad de las instituciones con coberturas <14% (8 EPS y 6 ESE) P25= 6%; P75=21%, rango de 0% a 68% • Genero: número de mujeres por cada hombre recibiendo servicios de: • Asesoría PF: Mitad de las instituciones > 53:1 (11 ESE, 9 EPS) P25= 22:1; P75=97:1, rango de 1:1 a 767:1 • Coberturas lejos de la meta definida por la norma (80%) y de la proporción de población sexualmente activa para el grupo de edad (93%) Formatos de autodiligenciamiento

18. Datos Cualitativos

19. Adolescentes y jóvenes 14 Grupos Focales • 4 GF (10-14 años): 2 femeninos y 2 masculinos • 6 GF (15 -19 años): 2 masculinos, 2 femeninos y 2 de gestantes • 4 GF (20-24 años): 2 mixtos y 2 gestantes 4 Ejes temáticos: • Información • Conocimiento • Acceso a servicios SSR • Propuestas

20. 4 Grupos focales: 3 con padres de familia y 1 con docentes Cuidadores 3 ejes temáticos: • Visión sobre SSR de AJ • Acceso de AJ a servicios de SSR • Propuestas

21. 10 Entrevistas Individuales Prestadores de servicios 5 ejes temáticos • Servicios de SSR ofertados • Formación personal para atención a AJ • Experiencias personales de atención • Barreras/ facilitadores para acceso • Propuestas

22. 12Entrevistas Individuales Directivas y Decisores Ejes temáticos • Situación actual de SSR en AJ • Abordaje institucional • Marco normativo • Monitoreo y evaluación • Papel de diferentes actores - Salud y otros sectores • Barreras / facilitadores de acceso • Propuestas

23. Factores socioeconómicos y culturales (1/2) Mitos, imaginarios y prejuicios • Connotación negativa sobre MAC * • Idealización de embarazo temprano * • Suposición que 1ª RS carece de riesgo de embarazo o ITS * • Creencia que el condón altera sensibilidad y placer • No adherencia a remisión a otros servicios • Miedo al personal de salud* Conceptos y valores del cuidado de la salud • Diferencia entre conocimiento y práctica de conductas de autoprotección • Conductas de riesgo (no MAC o condón) * • Desconocimiento de implicaciones y modo de transmisión de ITS • *relacionados con desarrollo del adolescente

24. Factores socioeconómicos y culturales (2/2) Información, educación y comunicación • Participación diferencial padres/madres en educación sexual: • Ambivalencia hacia ejercicio de sexualidad femenina • Reconocimiento al ejercicio de sexualidad masculina • Ausencia de asignatura para SSR; educación enfocada en abstinencia • Pares desinformados: fuente primordial de información Conceptos sobre adolescencia, género, orientación sexual • ↓ apoyo de padres a mujeres en consecución de MAC por importancia social de la virginidad • Estigmatización de orientación sexual diferente a heterosexual Nivel de pobreza o riqueza • Falta de recursos económicos para adquisición de MAC • Costos adicionales: pago de citas médicas y transporte

25. “…Mi mami fue la primera persona que me habló de sexualidad, desde los doce a trece años. Ella me explicó que tenía que cuidarme con condón o planificar, ella me tenía incluso con Famisanar planificando con inyección, pero se dio porque no quise seguir con eso de planificación y ahí fue cuando quedé embarazada...” Gestante 10 a 14 años

26. Factores institucionales (1/2) • Modelo SAAJ buen punto de partida para mejorar calidad y acceso; en consulta diferenciada mejor actitud y preparación técnica de prestadores • Implementación de SAAJ: poca orientación operativa y acompañamiento • Sobrecarga laboral y falta de continuidad del personal (condiciones contractuales) • Fragmentación de servicios por políticas de aseguramiento/ contratación y niveles de atención. • Deficiente monitoreo y evaluación afectando toma de decisiones • Fraccionamiento de SSR a nivel programático: falta de coordinación entre responsables de programas; necesidad de mostrar resultados inmediatos • Poca interacción salud + comunidad: Desconocimiento de SAAJ • Prestadores solicitan capacitación: Aplicación de protocolos y procedimientos clínicos, enfoques de género, autonomía de adolescentes

27. Factores institucionales(2/2) • Desconocimiento de normatividad y rutas de atención • No citas telefónica o disfuncionalidad de central telefónica • Agenda de citas limitada en # y horario • Largas filas para asignación de cita o para cancelar copagos • Falta de oportunidad • Trabas administrativas • Temas difíciles para prestadores: embarazo y parto e ITS en adolescentes, temores legales • Acudiente y otros trámites para MAC • Paraclínicos/medicamentos en sitios distintos al de atención • Exigencia previas a aplicación del inyectable mensual aunque sean de uso regular (Prueba embarazo y CCV • Actitud displicente del personal en 1er. contacto • Larga espera para atención médica • En tela de juicio autonomía de AJ • Requerimiento de informar a cuidadores Cita Médica Atención Espera y Recepción

28. “El joven tiene que pasar por una consulta resolutiva porque ya no puede pasar por una consulta del joven, sí, porque esa es de promoción y prevención y no podemos hacer las dos consultas en el mismo tiempo, no en los 20 minutos… Medica IPS pública -Consulta diferenciada

29. Factores políticos • Falta actualización/ reevaluación de norma técnica Detección de alteraciones del joven y matrices de programación PyP • Normas favorecen desarticulación de procesos en sistema de salud • Intermediarios: prima interés económico sobre derechos de pacientes • Falta inspección, vigilancia y control (IVC) • No hay SIS, fragmentado, utilización de RIPS solo como herramienta de facturación, no de monitoreo • Monitoreo y Evaluación deficientes • Fraccionamiento programático y falta de coordinación intersectorial • Valor UPC del joven < $300.000 pesos

30. “El sistema de información fue destruido, nosotros teníamos un buen sistema de información que no era perfecto, pero era de los más reconocidos; el SIS nos arrojaba información de calidad para la toma de decisiones. Uno de médico renegaba porque tenía que llenarlo pero lo que yo veo ahora es que es terrible, ahora tengo que llenar un montón más, pero no sirve para nada…de los 19 indicadores a nivel regional para mirar embarazos solo podemos generar como 9, porque el sistema no me da información ni por RIPS, ni por ningún otro lado… RIPS no es una información que uno pueda manejar…Entonces ahí hay un problema grave al que no le meten el diente, porque si no hay información es por ahí por donde se puede perder el dinero, si hubiera información sería más difícil…Lo que está pasando es que los sistemas de información tributan al sistema financiero de las EPS, no tributan ni a la salud pública ni a la salud en general” Decisor nivel nacional

31. Recomendaciones

32. Recomendaciones (1/2) • Fortalecer procesos de IVC: Gestión por resultados, sanciones • Fortalecimiento sistema de información • Sistema unificado con fuentes primarias de información - monitoreo concurrente • Sistemas de M y E funcionales para generar correctivos oportunamente • Códigos únicos de procedimientos para P y P • Evaluación consistente de coberturas definiendo población susceptible • Guías técnicas para atención de AJ: actualización de coberturas y matrices de programación, revisión de indicadores y evaluación de costos UPC • Estrategias de atención diferenciada integradas en todos los servicios. No es tema de especialidades, es tema de comunicación • Integración e integralidad de servicios: Monitorear y sancionar fragmentación de servicios, fortalecer referencia y contrarreferencia • Fortalecer tema de masculinidades en la SSR y separar la salud sexual de la reproductiva

33. Recomendaciones (2/2) • Evitar pérdida de oportunidades: Entrega de MAC in-situ, PyP vs. resolutivo, claridad en rutas de atención • Considerar aspectos del desarrollo AJ para planear servicios • Respeto y promoción de la confidencialidad en la atención • Inducción de la demanda: Fortalecer trabajo participativo con AJ, inclusión del tema en todos los ámbitos, seguimiento a eventos por parte de EPS/IPS • Educación sexual: pares y cuidadores, criterios mínimos para PESCC • Evaluación sistemática y periódica: barreras de acceso, satisfacción y calidad de servicios, integrar en SIDBA • Intersectorialidad: Operativizar “Comisión Nacional Intersectorial para la Promoción y Garantía de los DSR” y Plan Nacional para la Prevención del Embarazo en Adolescentes

34. Agradecimientos Adolescentes, jóvenes y profesionales que participaron en el estudio Instituciones que amablemente respondieron a la solicitud de información (SDS, ESE, EPS, MPS, ACEMI) Equipo técnico SDS y personal del convenio que colaboró activamente en la recolección de información UNFPA Personal de HAI y de Sinergias – Alianzas Estrategicas para la Salud y el Desarrollo Social Equipo técnico de la SDS