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Maurizio Landolina

Triage del paziente con sincope: il ruolo dei questionari specifici e delle tabelle di rischio nella valutazione iniziale . Maurizio Landolina. Elettrofisiologia, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo, Pavia.

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Presentation Transcript

  1. Triage del paziente con sincope: il ruolo dei questionari specifici e delle tabelle di rischio nella valutazione iniziale Maurizio Landolina Elettrofisiologia, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo, Pavia

  2. La sincope è una perdita di coscienza transitoria (T-LOC) dovuta ad ipoperfusione cerebrale transitoria e caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata e completa remissione spontanea E' un sintomo!

  3. Mortalità uguale ai normali se sincope vaso-vagale Rischio di mortalità doppio se causa cardiaca La sincope è espressione di un ampio spettro di situazioni cliniche con prognosi differente Soteriades ES, NEJM. 2002;347:878-85

  4. 1-2% degli accessi in PS • 50% ricoverati, degenza media 8 gg • Costo medio ricovero: 1000-3000 E Obiettivi della valutazione iniziale: • Identificare l’eziologia dell’episodio di ...perdita di coscienza • Stratificare il rischio di eventi

  5. Tre domande chiave per la valutazione iniziale della T-LOC È stato un episodio sincopale? Ci sono dati anamnestici che possono orientare la diagnosi? È presente una patologia cardiaca?

  6. Ruolo dell’anamnesi per la diagnosi di sincope nel contesto degli episodi di T-LOC 1° 2° 3° ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

  7. Collocazione dei questionari specifici all’interno dell’iter diagnostico VALUTAZIONE INIZIALE • Anamnesi accurata • Esame obiettivo • Misura pressione in clino e ortostatismo • ECG ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

  8. Sincope neuromediata • Forma più comune di sincope, benigna • Talvolta difficile da diagnosticare • Diagnosi appropriata tramite attenta raccolta anamnestica • Assenza di cardiopatia • Lunga storia di sincopi ricorrenti • In situazioni particolari (dolore fisico, prelievi ematici, forti emozioni) • Ortostatismo prolungato in luoghi affollati e caldi • Nausea e vomito associati all’episodio sincopale • Durante il pasto o postprandiali • Durante rotazione del collo o compressione del senocarotideo (rasatura, colletti stretti,…) • Dopo sforzo fisico • Background (storia familiare, storia neurologica,...) ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

  9. Questionario specifico per individuare la sincope neuromediata Il paziente ha una sincope neuromediata se il punteggio è ≥ -2 Diagnostic criteria for vasovagal syncope based on a quantitative history. Sheldon R et al, Eur Heart J 2006

  10. Validità e limiti del questionario Risultati: • Elevata sensibilità: 89% • Elevata specificità: 91% • Valore Predittivo Positivo: 90% • Limiti: • Utilizzo del tilt test come gold standard ….….diagnostico (limiti di sensibilità e specificità del ….test) • Solo per pazienti senza evidenza clinica di ….cardiopatia organica • Poco utilizzabile nei pazienti anziani (sincope ….multifattoriale) Sheldon R et al, Eur Heart J 2006

  11. Sincope ed epilessia • Gli episodi di T-LOC possono associarsi a convulsioni • LA distinzione tra sincope ed epilessia può essere difficile • Il 20% delle diagnosi di epilessia refrattaria ai farmaci sono diagnosi errate. Spesso la causa è cardiaca(1) ed i pazienti sono a rischio di morte improvvisa. (1) RINUS. Lombardi et al. Europace 2005

  12. Questionario specifico per distinguere crisi epilettica da sincope • Risultati: • Elevata sensibilità: 94% • Elevata specificità: 94% • Valore Predittivo Positivo: 94% Il paziente ha una crisi epilettica se il punteggio è ≥ 1, e sincope se il punteggio è <1 Historical criteria that distinguish syncope from seizures. Sheldon R et al, J Am Coll Cardiol 2002

  13. Diagnosi di sincope cardiogena • La sincope cardiogena è seconda causa più comune di sincope • La presenza di una cardiopatia è il primo elemento da escludere ….in un paziente con sincope (le sincopi cardiogene hanno una….prognosi significativamente peggiore) • Presenza di cardiopatia • Storia familiare di morte improvvisa o di malattia dei canali ionici • Durante attività fisica o in posizione supina • Insorgenza improvvisa di palpitazioni prima della sincope • Anomalie ECG quali: blocco bifascicolare; disturbi di conduzione intraventricolare; BAV di II gr tipo Mobitz 1; bradicardia sinusale inappropriata o pause sinusali > 3 s; TVNS; pre-eccitazione ventricolare; QT lungo o corto; sindrome di Brugada; anomalie sospette per DAVD; onde Q sospette per IMA ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

  14. Tabella di rischio EGSYS per individuare la sincope cardiaca Il paziente ha una elevata probabilità di sincope cardiogena se il punteggio è ≥ 3 Inoltre si è evidenziato un legame tra lo score ottenuto e la probabilità di sincope riflessa: minore è lo score ottenuto dal paziente maggiore è la probabilità di sincope riflessa. Del Rosso et al, Heart 2008; 94: 1620-26

  15. Derivation cohort Validation cohort Validità dell’EGSYS score Del Rosso et al, Heart 2008; 94: 1620-26

  16. Tabelle di rischio nella stratificazione del paziente con sincope non determinata • Momento chiave dell’iter diagnostico • Consente di suddividere i pazienti in 3 categorie fondamentali: • Alto rischio: ospedalizzazione/valutazione intensiva immediata • Basso rischio, sincope ricorrente: terapia posticipata guidata dalla documentazione ECG • Basso rischio, sincope unica o rara: dimissione

  17. Tabelle di rischio ottenute da studi prospettici con una coorte di validazione(ESC Guidelines 2009)

  18. Rischio a breve termine: San Francisco Syncope Rule 791 pz valutati in P.S. per sincope, età media 61 a., 59% ospedalizzati • ECG anormale • Dispnea • Ematocrito < 30% • PAS < 90 mmHg • Anamnesi di scompenso cardiaco • Sensibilità 98%, specificità 56% nel predire a 7 gg: • Mortalità • IMA, aritmie gravi • Embolia polmonare • Ictus, emorragia subaracnoidea • Emorragie gravi • Nuovo accesso in PS ed ospedalizzazioni L’applicazione della regola avrebbe ridotto del 7% le ospedalizzazioni Quinn J, Ann Emerg Med 2006; 47: 448-454

  19. Rischio a breve termine: Studio STEPS 670 pz valutati in P.S., età media 59 a., 33% ospedalizzati • ECG anormale (OR 6.9; 95% CI 3.1-15.1) • Trauma associato a sincope (OR 2.9; 95% CI 1.4-5.9) • Assenza di sintomi prodromica (OR 2.4; 95% CI 1.2-4.8) • Sesso maschile (OR 2.2; 95% CI 1.0-4.5) • Rischio elevato a 10 gg: • Mortalità • Rianimazione cardiopolmonare • Impianto PM o ICD • Ricovero in UTI • Nuovo ricovero ospedaliero precoce Costantino G et al. , JACC 2008

  20. Rischio a lungo termine: Studio STEPS • Età > 65 a.(OR 3.4; 95% CI 1.6-7.4) • Neoplasia(OR 3.2; 95% CI 1.6-6.5) • Malattie cerebro-vascolari(OR 2.5; 95% CI 1.3-4.7) • Cardiopatia(OR 2.3; 95% CI 1.3-4.2) • Aritmie cardiache(OR 3.9; 95% CI 1.0-15.3) • I fattori di rischio a breve e lungo termine non sono uguali • L’ospedalizzazione influenza la prognosi anche quando ….l’analisi viene corretta per i fattori di rischio a lungo termine • Importanza delle comorbidità per la stratificazione prognostica ….a lungo termine Costantino G et al. , JACC 2008

  21. Rischio a lungo termine: Studio OESIL Coorte di derivazione N 270; Coorte di validazione N 328 • Fattori predittivi di mortalità a 12 mesi (1 punto per ciascun fattore): • Età > 65 anni • Anamnesi di cardiopatia • Sincopi senza prodromi • ECG anormale Colivicchi F et al. , Eur Heart J 2003; 24:811-9

  22. Tabella di rischio EGSYS per individuare i pazienti ad alto rischio La tabella di rischio EGSYS è utilizzata non solo a fini diagnostici ma anche per la stratificazione del rischio dei pazienti con sincope inspiegata. Del Rosso et al, Heart 2008; 94: 1620-26

  23. Flowchart diagnostica nella sospetta T-LOC ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

  24. Conclusioni • La valutazione iniziale della sincope nell’ambito del …DEA richiede la ricerca della causa dell’episodio di T-…LOC e la stratificazione del rischio • I questionari specifici e le tabelle di rischio sono uno …strumento semplice ed efficace per la valutazione ...iniziale della sincope • Variabili cliniche semplici (anamnesi, esame obiettivo, …ECG) consentono nella maggioranza dei casi di …discriminare tra pazienti a basso ed alto rischio I questionari e le tabelle di rischio sono un modo per standardizzare la “buona pratica clinica”

  25. Per la diagnosi e la classificazione della sincope è sufficiente nella maggioranza dei casi un’anamnesi dettagliata e pochi semplici esami! Oggi, l’anamnesi non è più così dettagliata ed è sostituita da checklists per richiedere test diagnostici costosi e spesso inutili/confondenti Lewis T, Br Med J 1932; 1: 873-876

  26. Test di valutazione dell’apprendimento • Fattori predittivi di rischio elevato (studio OESIL): • Età > 65 anni • Anamnesi di cardiopatia • Sincopi senza prodromi • ECG anormale

  27. Test di valutazione dell’apprendimento

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