Sfinkterové poruchy u pacientov so Sclerosis Multiplex I.Minčík, Prešov

1. Sfinkterové poruchy u pacientov so Sclerosis Multiplex I.Minčík, Prešov

2. Symptómy močových ciestpriu pacientov so Sclerosis multiplex • 80% pac. so SM vykazuje symptómy dysfunkcie dolných močových ciest a pohlavných orgánov • U 9% pac. sú príznaky dysfunkcie močových ciest prvými príznakmi SM • u1% pac. sú príznaky dysfunkcie močových ciest jedinými príznakmi SM. • 96% pac. s ochorením trvajúcim viacej ako 10 rokov má urologické ťažkosti • Iritačné príznaky- 62% pac. ( frekvencia, urgencia, urgentná inkontinencia) • Príznaky evakuačných dysfunkcií – 63% pac.( retardácia začiatku mikcie, pocit rezidua, slabý a prerušovaný prúd moču) • Retencia moču Veľká intra a intervariabilita príznakov dysfunkcie močových ciest

3. Dolné močové cesty - neuroanatómia a neurofyziológia • Pontínne centrum (synergia detruzor-sfinkter) • Sakrálne centrum S2 – 4 (aktivita detrúzora)

4. Patologický stav tlakuNormálny stav tlaku > 40 cm H2O Renálna insuficiencia ! 10 cm H2O 10 - 30 cm H2O > 40 cm H2O 5 – 10 cm H2O

5. Základné hodnotenie neurogénneho mechúra Anamnéza Lézia nervového systému Anamnéza + základné hodnotenie Mikčný denník, symptómy Kvalita života + želaná liečba Fyzikálne vyšetrenie Močový sediment + kultivácia Zobrazovacie metódy + Kreatinín + Reziduálny moč Vyšetrenie Typ neurogénneho mechúra Diagnóza Reziduálny moč Bez rezidual. moču Liečba Intermitentná katetrizácia + - anticholinergiká Behaviorálna Anticholinergická Zberné pomôcky Zavedenie katétra Špecializované hodnotenie pre viac „prispôsobenú“ liečbu Wyndaele et al., ICI, 2005

6. Špecializované hodnotenie neurogénneho mechúra Špeciálne vyšetrenie Urodynamika (EMG, Video) Zobrazenie horných močových ciest Diagnóza Hyperaktivita detrúzora Dyssynergia (+DSD) Bez dyssynergie (-DSD) Konzervatívna liečba Behaviorálna IC + anticholinergiká Vyklepávanie moču Zberné pomôcky IC + anticholinergiká Trvalý katéter Chirurgická liečba Botulinum toxin Derivácia moču Auto-augmentácia SARS Wyndaele et al., ICI, 2005

7. Cystometria - schéma Rýchlosť plnenia mechúra Objem náplne mechúra Intravezikálny tlak Abdominálny tlak Detrusorový tlak

8. Urodynamické nálezy u SM • Detrúzorová hyperaktivita 74% • Detrúzoro-sfinkterická dyssynergia 12% • Detrúzorová hypo až areflexia 14%

9. Klasifikácia neurogénneho močového mechúra Detrúzor A B C D Sfinkter (Madersbacher 1984)

10. Typy neurogénneho močového mechúra B A C D

11. Cerebrálne lézie - typ B (Neurogénna hyperaktivita detrúzora ) • Zvýšená dráždivosť • Inkontinencia moču

12. Cerebrálne lézie - typ B (Neurogénna hyperaktivita detrúzora )

13. Spinálne lézie - typ A(Hyperaktívny detrúzor a hyperaktívny sfinkter) • Nízka poddajnosť steny • Vysoká dráždivosť • Spasticita • Prolongované kontrakcie • Malý vymočený objem • Reziduálny objem • DSD – dyssynergia !!! • Vesikorenálny reflux

14. Spinálne lézie - typ A(Hyperaktívny detrúzor a hyperaktívny sfinkter)

15. Periférne lézie - typ C, D(akontraktilný detrúzor a/alebo sfinkter) • Preplnenie mechúra • Unik moču pri retencii • IMC • Ureterohydronefróza • CHRI • Urolitiáza

16. Periférne lézie - typ C, D(akontraktilný detrúzor a/alebo sfinkter)

17. Neurogénny močový mechúr - liečba • Multifaktoriálny problém • Zabezpečiť optimáne plnenie mechúra / uskladnenie moču / mikciu / vyprázdňovanie mechúra • Cieľ liečby: • Ochrana horných močových ciest • Kontinencia • Quality of life

18. Neurogénny mechúrRizikové skupiny A C

19. Princípy liečby neurogéneho mechúra

20. Zlepšenie plnenia mechúra a uskladnenia moču A)inhibícia kontraktility mechúra /zníženie senzitivity/zvýšenie kapacity mechúra - behavioralná liečba - farmakologická liečba (perorálna, i. vezikálna) - elektrostimulácia neuromodulácia B)zvýšenie výtokovej rezistencie - behaviorálne metódy - elektrická stimulácia - farmakologické preparáty Zlepšenie močenia a vyprázdňovania mechúra A)zvýšenie kontraktility mechúra - farmakologická liečba - elektrická stimulácia (Brindley, TEBS) - trigger voiding - kompresia mechúra B) zníženie výtokovej rezistencie - farmakologická liečba CIC Epicystostómia kondomový urinal Liečba- neurogenného mechúra Kombinácia

21. Farmakologická liečba • Preparáty atropínového typu • Zníženie mechúrových kontrakcií • > objemu pri prvej voľou ovládanej kontrakcie mechúra • > kapacity mechúra • „warning time“- (čas medzi percepciou a kontrakciou)

22. Muskarinové receptory • M 1-5 • Hladká svalovina močového mechúra : M2 (80%), M3 • M 3 - zodpovedné za kontrakciu mechúra • Uroselektivita!!! • Vedľajšie účinky : suché ústa, rozmazané videnie, tachykardia, alterácia kognitívnych funkcií • M3 heterogenita

23. 1. Anticholinergická liečba • Propantheline bromide (Pro-Banthine) • nonselektívny M antagonista • 15-30 mg 4-6xd po. • Tolterodine tartate (Detrusitol) - nonselektívny M antagonista • dobre tolerovaný • 1-2 mg/2xd, 4 mg SR/1xd, • redukcia of UI v 40-60%, frekvencie o 20%, • Menej nežiadúcich účinkov

24. 1. Anticholinergická liečba • Darifenacin • selektívny antagonosta M3 receptorov • 7,5 or 15 mg/1xd • suché ústa 20%- 35%, zápcha 15%- 21% • Solifenacin succinát • nonselekívny muskarinový antagonista (M1, M2, M3) • 5,10 mg/1xd • Tolerabilita 85%, účinnosť liečby 74% (Haab 2005)

25. 2. Lieky so zmiešaným účinkom • Oxybutynin chloride(Ditropan, Uroxal) –čiastiočná selektivity pre M3 and M1 receptory • - dobre absorbovatelný terciárny amin, 6x účinnejší je jeho aktívny metabolit - N-desethyl oxybutynin- vedľajšie účinky!!! • Intravezikálna alebo rektálna aplikácia – zlepšuje tolerabilitu • 3x5 mg p.o.

26. 2. Lieky so zmiešaným účinkom • Propiverine- farmakologický profil je podobný oxybutininu • Mictonorm á 15 mg, Mictonetten á 5 mg • Dicyclomine hydrochloride(Bentyl) – priamy relaxačný účinok, 3x20 mg po. • Flavoxat hydrochlorid(Urispas) 100-200mg 3xd.

27. Farmakologická liečba – dalšie možnosti • Zníženie senzitivity – zníženie hyperaktivity mechúra • Capsaicin –lokálna aplikácia – blokuje prenos vzruchov v C vláknach, inaktivuje uvolnenie neuropeptidov – účinok 4 mesiace • Resiniferatoxin– vanilloid, analóg capsaicinu, 1000 x účinnejší, účinok 12 mesiacov

28. Intravezikálna liečba • Oxybutinin hydrochloride - riedený 5 mg v 30 ml sterilného - vyššie hladiny účinnej látky jako pri perorálnej aplikácii - bezpečná liečba, dobre tolerovaná. - pasívna difúzia - pre refraktórne prípady Botulotoxin, Resiniferatoxin

29. Botulinum neurotoxin • Reverzibilná inhibícia Ach – svalovej relaxácie • Redukcia hladín senzorických receptorov (TRPV1, P2X3) v suburoteliu …..pravdepodobne redukuje senzitivitu aberantných C vlákien • Nedochádza k poškodenie štruktúr detruzoru • Nedochádza k degeneráii svalových vlákien • Dlhodobý terapeutický efekt Botulotoxinu pri liečbe neurogénnych ochorení mechúra s detruzorovou hyperaktivitou

30. Botulinum neurotoxin • Botox 200-300U, 30-40 intradetrúzorových inekcií • Efekt jednorázovej aplikácie 6-9 mesiacov Schurch B. (2006)

31. Aplikácia botulinumtoxinu

32. B) Zvýšenie výtokovej rezistencie mechúra • Elektrostimulácia - priama - pudendálne nervy. • Hladké svalstvo – α-adrenergické preparáty + • 20-50Hz • Farmakoterápia • Sympatomimetiká – vedľajšie účinky - α1 (ephedrine, midodrine, phenylpropranolamine) - β2(clenbuterol-zvyšuje kontraktilitu priečne pruhovaných svalov

33. II.Liečebné postupy na zlepšenie mikcie a vyprázdňovania močového mechúra • Vonkajšia kompresia mechúra • Crédeho manéver - ives.P > 50 cm H2O - Cave! – VUR • Valsalva maneuver • Trigger voiding – manuálna stimulácia sakrálnych a lumbálnych dermatómov

34. Iné spôsoby farmakoterápie • Parasympatomimetická liečba • Betanechol - 5 a 10 mg sc. • Rehabilitatácia atonického alebo hypotonického detrusoru • Reflexná kontrakcia mechúra u pac. so spinálnym šokom – resp. u pac. so suprasakrálnym SCI • U pac. s inkompletnou léziou dolného motoneurónu • Vedľajšie účinky: flush, nausea, zvracanie, diarrhea, GIT krče, bronchospasmus, bolesti hlavy, salivácia, alterácia akomodácie, kardiálne a circulačné zlyhani • Prostaglandíny – PGE 1, PGE 2, TXA 2, PGF 2a - zlepšenie tónusu mechúra a jeho kontraktility - ives. ?

35. Elektrostimulácia • SARS ( Sacral Anterior Root Stimulation) • TEBS(Transurethral Electrical Bladder Stimulation) • Intravezikálna monopolárna elektrostimulácia. • Iniciácia mikčného reflexu - Iindikácie: inkompletné centrálne alebo periférne nervové lézie – aktivácia špecifických mechanoreceptorov v stene mechúra • Časovo náročná metóda – 90 min/denne

36. Zníženie výtokovej rezistencie mechúra • Farmakoterápia – α1 blokátory • terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin • Ovplyvnenie vonkajšieho sfinktera: • biofeedback- EMG • botulotoxin- aplikácia do zvierača – efekt 4 mesiace • baclofen– nešpecifická liečba

37. Epicystostómia

38. Sfinkterotómia 12

39. Autoaugmentácia mechúra

40. Dysfunkcia typu A – operačné metódy • Augmentačné • enterocystoplastika • náhrada močového mechúra • ortotopická • heterotopická • supravezikálna derivácia moča • ileálny konduit • ureterosigmoideostomia • sigma-rektum pouch

41. Dysfunkcia typu B – operačné metódy • augmentácia + rekonštrukcia uzáverového aparátu • derivacia moča • slingy • AMS 800 B D

42. Umelý zvierač močovej trubiceAMS 800 • Indikície: neurogenny mechúr, stav po. prostatektomii, kongenitálne anomálie (extrofia mechúra, epispadia), traumatická lézia sfinkteru • Potrebné je zvážit: • manuálnu spôsobilost, inteligenciu a motiváciu pacienta • možné infekčné komplikácie (15-67%)

43. Intermitentná katetrizácia Liečba prvej voľby v prípadoch kedy nie je možná fyziologická evakuácia močového mechúra spontánnou mikciou. Sir Ludwig Guttmann Stoke Mandeville Hospital 1947

44. Techniky intermitentnej katetrizácie Sterilná IK Čistá IK „No-touch Technique“

45. Techniky intermitentnej katetrizáciee

46. Sterilná intermitentná katetrizácia

47. No – touch technika

48. Lubrikacia katétra Pri lubrikacii klasickým spôsobom zostávajú až 2/3 lubrikans mimo uretru

49. Lubrikácia Gély na priamu instiláciu do uretry

50. Hydrofilný katéter