Atelier Sport et diabète

1. Atelier Sport et diabète Confrontations d’Endocrinologie-Diabétologie Les Vaux de Cernay A. Schneeberger, S. Franc 9-11 Mars 2007

2. CAS PRATIQUE • M. TUC, âgé de 43 ans • Poids : 87kg Taille : 1.79m BMI : 27.1 Tour de taille : 104 cm • A arrêté de fumer il y a 5 ans : 10 cigarettes/j pendant 12 ans • Comptable • Découverte de diabète de type II, il y a 2 ans. Glycémie à jeun : 1.40g/L • Bilan lipidique : HDL :0.40g/L LDL : 1, 30g/L TG : 1,50g/L CHO-T : 2,20g/L PA : 140/80 • HbA1c : 7% • Traitement : amarel : matin 4mg glucophage : 1 matin et 1 soir • Pas de complication • Bouge beaucoup dans sa vie quotidienne, aime la randonnée : marche 2h tous les week-end • Souhaite reprendre le tennis, qu’il a pratiqué il y a 10 ans

3. 1. Le patient peut-il reprendre une activité physique ? - Patient : de plus de quarante ans, ancien sportif, reprenant une activité après de nombreuses années d'arrêt (10 ans) : bilan médical. → Evaluation du risque cardiovasculaire → Evaluation de ses capacités physiques - L’ALFEDIAM recommande un électrocardiogramme d’effort

4. 2. Reprise de l’activité : que doit-on lui conseiller ? Une reprise progressive Remise en forme : 3 mois environ à raison de 2 à 3 séances par semaines

5. Exemple de programmation • 1er mois : Course : allure footing (40 à 50% de la FMT*)= possibilité de parler en courant, pas de point de côté. Durée : 15 à 20 minutes *FMT : fréquence cardiaque maximale théorique

6. 2ème mois : Augmentation en alternance de l’intensité et de la durée de l’exercice Intensité : 60 à 70% de la FMT (courte durée) Durée : 30 minutes puis 40 minutes (intensité faible)

7. 3ème mois : Continuer la course : 20 minutes à 60% de la FMT Courir avec des changements de rythmes : faire des accélérations sur 10, 20, 30m. Monter des escaliers

8. Le tennis oui! Mais comment? M. TUC a rendez-vous de 10 à 11h avec un ami, pour faire un tennis. A 9h45 (avant l’activité) sa glycémie postprandiale est de 1,10g/L. M. TUC, joue plus longtemps que prévu, environ 30 minutes de plus. Après l’effort sa glycémie est à 0,64g/L. A votre avis qu’est ce qu’il aurait dû faire ?

9. Soit réduire sa dose : de moitié = 2mg (selon les recommandations de l’ALFEDIAM) • Soit manger : avant l’exercice : des glucides complexes ex : pain (40g) + beurre (5g)

10. Importance de l’éducation du patient : • Repas équilibrés et adaptés à la dépense énergétique de la journée • Etre capable d’identifier les sensations normales et anormales lors de la pratique physique : palpitations, douleur thoracique,… = bien se connaître • Savoir ralentir l’activité physique (en cas de fatigue) et se permettre des temps de récupération suffisants.

11. CAS PARTIQUE • Mme. Zou : femme de 55 ans • Coiffeuse. Prend sa voiture pour aller travailler • N’a jamais vraiment aimé l’activité physique. • Diabétique type II, depuis 4 ans • Poids : 77kg, Taille : 1m60 BMI : 30 Tour de taille : 90 cm • Présente une obésité moyenne • Traitement : glucophage 850 3/j et diamicron 30mr 4/J • Début d’arthrose au niveaux des genoux • HbA1c : 8,5% • Bilan lipidique : HDL :0,40/L LDL :1,60g/L CHO-T :2,20g/L TG : 1,20g/L PA : 135/75

12. 1. Quel conseil peut-on lui recommander ? Pratiquer une activité physique régulière

13. Effets bénéfiques de l’activité physique régulière • Sur le métabolisme du glucose - Aide à contrôler la glycémie, en améliorant la sensibilité à l’insuline • Sur la répartition de la masse corporelle - Augmentation de la masse maigre - Diminution de la masse grasse AP : facteur de prévention de l’obésité

14. sur les facteurs cardio-vasculaires - Diminution de la graisse viscérale - Amélioration de la pression artérielle au repos - Amélioration de la condition physique : ↑ VO2max • sur la qualité de vie - Changement du psychisme : Effet anti-dépresseur de l’activité physique Effet anti-isolement Diminution de l’état dépressif, amélioration de l’humeur

15. 2.Comment motiver à la pratique physique ? Entretien avec la patiente - évaluation de son activité - évaluation de son inactivité+++ → questionnement sur son mode de vie, savoir si elle a déjà essayé de changer = pour évaluer sa motivation de départ pour identifier son désir semainier

16. UN PROJET Sujet est acteur SIMPLE ACCESSIBLE FAISABLE Où la patiente pourra trouver du PLAISIR Exemple : une ½ heure par jour de marche pour Mme. Zou est un objectif raisonnable.

17. Les obstacles à la motivation : • Peur de l’inconnu • Peur du regard des autres • L’environnement • Le manque de temps • La santé • L’état psychologique

18. Astuces pour limiter ces obstacles • Peur de l’inconnu : • Peur du regard des autres : - pratiquer près de chez soi - pratiquer chez soi en utilisant du matériel et/ou des cassettes - La piscine : proposer des cours d’aquagym

19. Le moral: - Bouger, se dépenser permet de restimuler - Conseiller la pratique à plusieurs • L’environnement : - En cas de froid / pluie : préférer des activités d’intérieur - En cas de forte chaleur : proposer des activités d’eau

20. « Je n’aime pas le sport » : sport ≠ activité physique -- Proposer de porter un podomètre pour se rendre compte du nombre de pas qu’on fait. - Proposer de faire un semainier de l’ activité physique : mettre en avant les activités quotidiennes L’activité physique peut être réalisée dans la vie professionnelle, dans la vie domestique, ou lors des activités de loisirs.

21. Le podomètre = moyen simple qui permet de catégoriser et d’évaluer le niveau d’activité physique du sujet : Sujet sédentaire : moins de 5000 pas/jour Sujet modérément actif : de 5000 à 10000 pas/jour Sujet actif : plus de 10000 pas/jour

22. Le manque de temps : - Augmenter les activités quotidiennes : marche, monter les escaliers, jardinage, laver les vitres,…. - Travailler sur la posture, sur la respiration au travail

23. 3. Quelles sont les activités physiques recommandées ?

24. Par qui sont-elles encadrées ? Où peut-on les pratiquer ? 4. Activités physiques adaptées

25. L’Encadrement • Les professionnels de l’activité physique adaptée - Professeurs d’EPS, spécialisés dans les domaines du handicap et de l’inadaptation sociale - Ils travaillent dans des structures extrêmement variés, dans un spectre allant de l’hôpital aux associations de quartier. • Les éducateurs médico-sportif : • Nouveau corps de métier apparu en 1999. • Objectif : prise en charge, sur le plan de l’activité physique, des patients atteints de maladies chroniques - L’ association ADEMS : crée en 2005 dans les locaux du centre hospitalier de Châlons-en-Champagne.

26. Exemples de lieux de pratique • Les réseaux de santé Le réseau RevesDiab (www.revediab.asso.fr) • L’objectif est d’améliorer le parcours de soin et d’éducation des patients diabétiques de type 2. • Où : dans l’Essonne, en Seine et marne et dans le Val de marne • Regroupe des diététiciens, infirmières et éducateurs sportifs • Accès à des ateliers : diététiques et des activités physiques • Le fédération Française de Gymnastique Volontaire (FFGV) et la Fédération Française du sport pour tous - Volonté constante de concevoir des séances d’activités physiques qui respectent la santé et l’intégrité physique de chacun. - Leur concept est basé sur la prévention de la santé par le sport. - Les clubs de gymnastiques volontaires, proposent des activités nombreuses et variées accessibles à tous les âges de la vie.

27. Observation n°, M. G • 45 ans, ingénieur TP, diabète de type 1 depuis 20 ans, pratique l’IF depuis 4 ans, • Glargine 40 unités le soir au coucher • Novorapid : Paramètres IF : 1 - 3U/portion de 20 g de glucides 2 - Compensation : 4 u pour baisser de 1g/l 3 - Portion  glycémie de 0,60 g/l – k=1,4 HbA1c = 7,4 % avec 2 hypo/sem 80kg/1,76m BMI=26 Sportif, travaille parfois sur des chantiers. Loisirs : footing (2 à 3 fois/sem)

28. Les questions Mr GER. a prévu de faire jeudi prochain un jogging avec son amiet lui donne rendez-vous : 1 - à 15h ; qu’allez-vous lui conseiller pour cette journée? 2 - à 19h ; qu’allez-vous lui conseiller pour cette journée?

29. 1- Le jeudi en question, ses glycémies capillaires sont les suivantes ….. Que lui proposez-vous? ? ? ? Jogging à 15h 1 – 3u/P 20 g 2 - Comp. : 4 u  1 g/l 3 - 1 Portion 0,60 g k=1,4

30. 2- Le jeudi en question, ses glycémies capillaires sont les suivantes ….. Que lui proposez-vous? ? ? Footing à 19h

31.  Doses insuline? •  Apport glucides? • - Les deux? Apport glucides? • Quel type de glucides? Quelles quantités de glucides? - Grimm & al, 2004 : algorithme complexe selon la durée & l’intensité activité physique • Doses insuline? • - Quelle(s) insuline(s) • - Réduction : oui mais de combien?

32. Algorithme Corbeil (service Dr Charpentier) Réduire dose d’insuline ultra-rapide la plus proche de l’activité physique de : - 30% si activité physique modérée et brève - 50% si activité physique intense et brève - 50% + resucrage toutes les heures si activité physique physique intense et prolongée • Algorithme simple et efficace (Cf résultats) • Mime la réponse physiologique à l’exercice • Évite un apport calorique supplémentaire • Recommandations comparables (Cf Riddell, 2006)

33. Les résultats • 35 patients DT1 initiés à l’IF et au maniement d’un PDA-FIT. Trois mois d’étude. • Etude des triplets de glycémie ; utilisation de l’algorithme précédent en cas d’activité physique.

34. Proportion d'épisodes hypoglycémiques selon la pratique ou non d’une activité physique * Définition hypoglycémie : < 0,60 g/l

35. Proportion d'épisodes hyperglycémiques selon l'activité physique * Définition hyperglycémie : >2,50 g/l

36. Etude différentielle suivant l’intensité de l’AP (-30%, -50%)

37. En cas d’activité physique intense et prolongée, ne pas oublier l’apport glucidique … Proportion d'épisodes hypoglycémiques suivant intensité AP * Définition hypoglycémie : < 0,60 g/l

38. Conseils à M. G suivant l’horaire du jogging : - A 15h :  dose du bolus du midi de 30% (10u) - A 19h :  dose du bolus du soir de 30% (10u) Prise de glucides non nécessairesauf si glycémie avant le sport < 1 g/l Il fait finalement son footing à 19h avant de dîner et ne change rien à ses habitudes….

39. Que constatez-vous? A quoi devra-il être vigilant? ? ? *Jogging 19-20h - 19h : 1,01 g/l - 20h : 0,51 g/l juste avant dîner

40. A quoi devra-il être vigilant? • Risque de survenue d’hypoglycémies au décours de l’activité, en particulier nocturnes  Contrôle glycémie au coucher: si < 1,50 g/l : collation

41. Dans le diabète de type 1 • Quelles sont les raisons de survenue des hypoglycémies en cas d’activité physique?

42. Les raisons des hypoG lors de l’AP (1) 1 - Pas de  [insuline] au cours de l’AP Insuline injectée  hyperinsulinémie relative altération PHG 2 -  Insulino-sensibilité dans muscle induite /AP  Utilisation prolongée du glucose par le muscle (+sieurs h > fin exercice)  Besoins en insuline circulante 3 - Dépletion des stocks de glycogène 4 - Altération sécrétion hormones de contre- régulation (complications neuropathiques, mauvais éq glyc : hypoG antérieures) 5-  Absorption de l’insuline injectée en S/C  Flux S/C dans muscle squelettique et  temp. corporelle ( glargine).

43. Les raisons des hypoG lors de l’AP (2) 6- Type activité physique : aérobie Rappel : - Activité physique anaérobie : HyperG . Forte intensité de contraction musculaire, pendant périodes  courtes (5-30 s) . Contractions soutenues par phosphagène et système de glycolyse anaérobie -> Ac Lactique, ATP Ex : sprint, haltérophilie, hockey, basket, sports de raquette…. - Activité physique aérobie : HypoG . Niveau + bas de contraction musculaire, durée + prolongée . Utilisation H de C, graisses, protéines pour oxydation ds mitochondrie Ex : Activités d’endurance comme course, cyclisme, footing, natation, football, ….

44. Observation n°, Mme • 36 ans, assistante de direction, diabète de type 1 depuis l’âge de 15 ans, sous pompe S/C depuis 3 ans. Pratique de L’IF: DB : 3 sur 24h 1) 0h4h : 0,7 u/h 2) 4h8h : 1 u/h 3) 8h0h : 0,8 u/h Paramètres IF : 1 - 3U/portion de 20 g de glucides 2 - Compensation : 4 u pour baisser de 1g/l 3 – 1 portion  glycémie de 0,60 g/l k=1,4 • 61 kg/1,62 m BMI=23 PA=130/75 HbA1c: 7,8% Loisirs : danses latino-américaines : cours 1h30/sem et samedi soir

45. A l’examen de son carnet, qu’observez-vous? 0,98 0,98 Danse Salsa 17-19h -17h : 1.80 g/l -19h: 0.98 g/l  Réduction Bolus soir de 50%

46. A l’examen de son carnet, qu’observez-vous? 0,98 1.67

47. Qu’aurait-elle pu faire d’autre en ce qui concerne l’insuline? • Le débit de base temporaire - Pendant l’AP et au décours de celle-ci (au moins 2h après) • Réduction de dose conséquente (-50% voire +) NB : Arrêt de la pompe? si durée de déconnexion < 1h30

48. Observation n°, Melle • 31 ans,comptable, diabète de type 1 depuis l’âge de 20 ans. Pratique de L’IF: - Levemir : 14 u matin et 12 u soir - Humalog (lispro) - Paramètres IF : 1 – 2.5U/portion le matin et 4 U/portion midi et soir 2 - Compensation : 3 u pour baisser de 1g/l 3 – 1 portion  glycémie de 0,50 g/l • 57 kg/1,62 m BMI=22 PA=130/75 HbA1c: 7,0% • 5 hypoglycémies/sem ; seuil perception 0.50 g/l. • Pratique la natation de façon intensive : entraînement (2hX3 soirs/sem) et compétition.

49. Son CGMS est le suivant … Activité physique Qu’en pensez-vous?

50. Ici natation : activité physique • Aérobie mais avec passages en anaérobie et périodes d’interruption. • De haute intensité (> seuil de lactates cad> 60%-70% de VO2max ou 85-90% FMT). • des catécholamines, AGL et corps cétoniques pendant et après l’activité physique   PHG et moindre utilisation du glucose •  Élévation de la glycémie transitoire (30-60 min)