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Methoden der Psychoneuroendokrinologie

Methoden der Psychoneuroendokrinologie. Universität Trier Fachbereich I: Psychologie, WS 07/08 Forschungsorientierte Vertiefung: Psychoneuroendokrinologie Dozenten: Dr. habil. Brigitte Kudielka-Wüst, Dr. habil. Stefan Wüst Referentin: Katrin Bertram 07. Dezember 2007. Grundlagen

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Methoden der Psychoneuroendokrinologie

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  1. Methoden derPsychoneuroendokrinologie Universität Trier Fachbereich I: Psychologie, WS 07/08 Forschungsorientierte Vertiefung: Psychoneuroendokrinologie Dozenten: Dr. habil. Brigitte Kudielka-Wüst, Dr. habil. Stefan Wüst Referentin: Katrin Bertram 07. Dezember 2007

  2. Grundlagen Psychoneuroendokrinologie Zirkadiane Rhythmik von Hormonen Hormonmessung Speichelanalyse (Cortisol) Messungstypen basale Bedingung pharmakologische Bedingung psychosoziale Stressbedingung Das neuroendokrine System, ihre Hormone und ihre spezifischen Funktionstests HHNA HHSA HHGA HHSS HHPS Die Provokationstests Insulin-Toleranz-Test Naloxon-Test CRH-Test ACTH1-24-Test Dexamethason-Test Metyrapon-Test TRH-Test GnRH-Test GHRH-Test Glucose-Test Metoclopramid- Test Kombinationstests CRH-/ AVP- Stimulationstest Dexamethason/CRH-Test, Dexamethason/AVP-Test, Dexamethason/ITT-Test Metyrapon-/CRH-Test Gliederung I

  3. Gliederung II • Methode • Durchführung • Konfundierungsvariablen • Testgütekriterien • Befunde • Depression • Angststörung • Schizophrenie • Essstörungen • Fazit der Forschung • Nicht-pharmakologische Provokationstests • TSST • Studie Kirschbaum, Pirke & Hellhammer, 1993

  4. ZNS ES Verhalten Erleben Psychoneuroendokrinologie • Beginn um 1950 • Hintergrund: Beobachtungen, dass endokrine Erkrankungen neben körperlichen auch mit klinisch manifesten psychischen Störungen einhergehen. • Schwerpunkt: klinische Untersuchungen • Ziel der Forschung: • Identifikation biologischer Marker für psychische oder psychosomatische Störungen

  5. Zirkadiane Rhythmik • Freisetzung einiger Hormonen unterliegen zirkadianen Schwankungen und pulsatilen Sekretionen. • Während des Tagesablaufs ein kontinuierlicher Abfall mit kurzen Anstiegen um die Mittagszeit • Sekretionsbeginn einige Stunden nach Schlafbeginn • Starke Pulse in den frühen Morgenstunden • Achtung: • Beeinflussung exogener synchronisierender Zeitgeber • Veränderung des zirkadianen Normalprofils durch Adaptionsversuche an exogene Stimuli

  6. Wo messen • Konzentration der Hormone auf den verschiedenen neuroendokrinen Achsen • Cerebrospinalflüssigkeit • Blut • Speichel • Urin

  7. Blut- vs. Speichelproben • Speichelproben: • Proben in kurzen Intervallen • Keine ethischen Probleme • Feldstudien • Ökonomie bei der Speichelprobenentnahme • Unkompliziertes Speichern und Versenden der Proben • Große Querschnittsstudien mit bis zu 1000 Vpn • VL- Unabhängigkeit • Kleine Moleküle wie Steroide aufgrund ihrer Lipophilität im Speichel • Selektiver Transport bei Peptiden • CRH im peripheren Blut messen, ist nicht sinnvoll • Blutproben: • Messung von ACTH und CRH möglich • Laborintensiv, teuer • Kontraproduktiv

  8. Salivacortisol- Fluoreszenzimmunoassay (FIA) Mittel: Cortisol- Biotinkonjugat, Streptavidin, fluoreszentem Europium Vorgehen: 75 μl Speichelprobe, 50 μl biotinkonjugiertes Cortisol, Antikörpern 30 Minuten Inkubationszeit auf einem Hochfrequenzschüttler 3x Waschen fluoreszierende Streptavidin- Europiumkomplexe hinzufügen 30 Minuten Inkubationszeit 6x Waschen auf Mikrotiterplatte mit Licht angeregt DELFIA Reader misst die reflektierte Lichtmenge Standardkurve: Normrelation zwischen Cortisol und Cortisol-Biotin Methodenreliabilität: alle Proben zweimal bestimmen Speichelanalysen

  9. Basale Messung • Durchführung punktueller Einzelmessungen • Nachteil: starke Variabilität -> Keine eindeutige Interpretierbarkeit • Probleme: - keinen Aufschluss über Integrität, Funktion/ Reaktivität und Feedbackeigenschaften der neuroendokrinen Achsen. - auffällige basale Hormonkonzentrationen nicht eindeutig bestimmbar auf welcher Achse eine Dysregulation vorliegt. • Lösung: pharmakologische Tests

  10. Die neuroendokrinen Achsen • In sich geschlossene, selbstregulative Feedbacksysteme: • HHNA • HHSA • HHGA • HHSS • HHPS

  11. Hypothalamus- Hypophysen- Nebennierenrinden-Achse Einschätzung der Funktion durch: Insulin-Toleranz-Text /ITT Dexamethason- Suppressionstest/ DST Naloxon-Test CRH-Test ACTH1-24-Test Metyrapon-Test HHNA

  12. CRH/F: 41- Aminosäure langes Peptid Hypothalamushormon -> Induziert die Bildung und Ausschüttung von ACTH -> primärer Aktivator der HHNA CRH/F, ACTH ACTH: • 39- Aminosäure langes Peptid • Hypophysen-Vorderlappen-Hormon -> Induziert die Bildung und Ausschüttung von Glukokortikoiden

  13. Cortisol • Steroidhormon der NNR • Hochlipophiles Molekül • Eigenschaften: • Im Blut: Starke Bindung an CBG, SHBG, Albumin, Erythrozyten (95%) und freies Cortisol • Im Speichel: nur freies Cortisol, 50% geringere Werte-> 11- β-HSD • allgemeine Funktion: • Metabolismusregulation • Elektrolythaushalt • Lipidmetabolismus • Immunsystemregulation • ZNS

  14. Insulin • 51 Aminosäure langes Peptidhormon Bauchspeicheldrüsenhormon -> Regelung der Glucosekonzentration im Blut. -> hemmt den Fettstoffwechsel (Lipolyse) -> Förderung des Zellwachstums -> Einfluss auf den Aminosäurestoffwechsel -> Einfluss auf den Kaliumhaushalt

  15. ITT/ Insulin-Toleranz-Test • Ermöglicht: Einschätzung der zentralen und endokrinen Reaktivität auf einen physiologischen Stressor -> Testet den ganzen HHNA- Verlaufsprozess • Verlauf: • Durchführungszeitraum: vormittags, nüchterner Zustand des Pbn, sowie Bettruhe • Anlegen einer Braunüle • Blutprobenentnahme zur Bestimmung der basalen Hormonwerte • Verabreichung von 0.1-0.15 IE/kg Insulin • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme über einen 2 h Zeitraum im 10-30-minütigem Intervall • Resultate: - Abfall des Blutzuckerspiegels auf 40 mg/dl - Anstieg von ACTH und Cortisol, Prolaktin und GH • Nebenwirkung: Hypoglykämie, hypoglykämischer Schock Insulin

  16. Naloxon • Opiatantagonist -> wirkt an allen Opioidrezeptoren und hebt die Wirkung von Opiaten auf.

  17. Naloxon-Test • Ermöglicht: Beurteilung des zentralen opiodergen Systems und der Regulation der endogenen CRH-Freisetzung • Verlauf: • Anlegen einer Braunüle • Blutprobenentnahme zur Bestimmung der basalen Hormonwerte • Intravenöse Verabreichung von 125 μg/kgNaloxon über eine Minute hinweg • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme über einen 2 h Zeitraum im 15-minütigem Intervall • Resultat: - Anstieg von ACTH, Cortisol • Nebenwirkung: keine

  18. CRH-Test • Ermöglicht: Einschätzung der hypohysären und der adrenalen Reaktivität. (klärt bspw. Ursachen eines Glukokortikoidüberschusses und einer NNR-Insuffizienz) • Verlauf: • Durchführungszeitraum: später Nachmittag, liegende Position des Probanden • Anlegen einer Braunüle • Blutprobenentnahme zur Bestimmung der basalen Hormonwerte in einem 30-minütigen Intervall • Verabreichung von 1μg/kg oCRH/100μg hCRH • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme zu den Zeitpunkten 5, 15, 30, 60, 90, 120 Min • Resultat: - Anstieg von ACTH und Cortisol • Nebenwirkung: Wärmegefühl, Engegefühl, Tachykardie Kurzatmigkeit, metallische Geschmackssensationen, kurzfristige Kältegefühl, Anstieg von Atem- und Pulsfrequenz, leichter Blutdruckabfall

  19. ACTH1-24 • 24- Aminosäure langes Peptid • künstlich hergestellt • Synonym: Synacthen

  20. ACTH1-24-Test • Ermöglicht: Beurteilung der Reaktivität und maximalen Stimulierbarkeit der NNR (klärt bspw. Ursachen eines Glukokortikoidüberschusses und einer NNR-Insuffizienz) • Verlauf: • Durchführungszeitraum: vormittags, nüchterner Zustand des Pbn, Bettruhe • Anlegen einer Braunüle • Blutprobenentnahme zur Bestimmung der basalen Hormonwerte • Intramuskuläre/ intravenöse Verabreichung von 250 μg ACTH1-24 • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme zu den Zeitpunkten 30, 60, 90, 120, 150 und 180 Min. • Resultat: - Anstieg von ACTH und Cortisol • Nebenwirkung: keine

  21. Dexamethason • künstliches Glukokortikoid -> entzündungshemmend und dämpfend auf das Immunsystem, -> Feedbackwirkung: reduziert die Cortisolfreisetzung

  22. DST / Dexamethason- Suppressionstest • Ermöglicht: Beurteilung der Feedback-Sensitivität der HHNA -> klärt die Entstehung + Ursachen eines Glukokortikoidüberschusses • Verlauf: • Durchführungszeitraum: im Schnelltest über Nacht, Einnahme um 23 Uhr • Orale Verabreichung von 2, 1,0.5 ,0.25 mg Dex. • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme am Folgetag um 8 Uhr und um 16 Uhr. • Resultat: - Abfall von ACTH und Cortisol • Nebenwirkung: keine • Anmerkung: Dexamethason difundiert kaum durch die Bluthirnschranke und wirkt damit kaum auf den Hypothalamus ein, sondern hat eine ausgiebige Wirkung auf die Hypophyse.

  23. Metyrapon • 11-β-Hydroxylase-Hemmer -> Blockade der enzymatischen Umwandlung des Vorläufermoleküls 11-Desoxycortisol in Cortisol in der NNR -> schwach hemmende Wirkung auf die ACTH-Freisetzung -> hemmt die Biosynthese von Aldosteron

  24. Metyrapon- Test • Ermöglicht: Beurteilung der Feedbackwirkung auf die gesamte HHNA -> testet die Kombination der Hormonhöhe mit der resultierende Feedbackhemmung der HHNA • Verlauf: • Durchführungszeitraum: Schnelltest über Nacht • Blutprobenentnahme zur Bestimmung der basalen Hormonwerte • Orale Verabreichung von 3 g Metyrapon um 23h • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme am nächsten Morgen um 7h • Resultat: - Anstieg von ACTH, 11-Desoxycortisol - Abfall von Cortisol auf null • Nebenwirkung: Magen- Darm- Beschwerden, Schwindel, Kopfschmerzen, Benommenheit, Blutdruckabfall und allergische Hautreaktionen

  25. HHSA • Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse • Einschätzung der Funktion durch: • basale TSH-, T3- und T4- Messungen • TRH-Stimulationstest Abbildung 1:Schematische Darstellung der Regulation der Hormonsekretion der Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse. TRH=Thyreotropin-releasinghormone, TSH=Thyreotropin, T4= Thyroxin, T3= Trijodthyronin, rT3=reverse T3

  26. TRH: Hypothalamus-Releasing-Hormon (Protein) -> Induziert die Ausschüttung von TSH TSH: Hypophysenvorderlappenhormon -> Induziert die Ausschüttung von T3 und T4 T3+T4: Schilddrüsenhormone (Aminhormon) -> Steigerung des zellulären Energiestoffwechsels, der Insulin- und GH-Freisetzung TRH, TSH, T3 und T4

  27. TRH-Stimulationstest • Ermöglicht: Funktionseinschätzung des HHSA, Beurteilung der hypophysären Reaktivität für TRH und der Reaktivität der Schilddrüse für endogenes TSH • Verlauf: • Durchführungszeitraum: vormittags, im nüchternen Zustand des Pbn, Bettruhe • Anlegen einer Braunüle • Blutprobenentnahme zur Bestimmung der basalen Hormonwerte • Orale/ intravenöse/ intramuskuläre/ subkutane Verabreichung von 200-400 μg TRH • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme nach 30 und 60 Min. • Resultat: - Anstieg von TSH, T3, T4, PRL • Nebenwirkung: Wärmegefühl, Parästhesien, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit, Blutdruckanstieg, Tachykardie, vereinzelt Krampf- und Asthmaanfälle

  28. HHGA • Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse • Erklärung der Funktion: • Naloxon-Test • GnRH-Stimulationstest

  29. GnRH, LH, FSH, Geschlechtshormone GnRH: • Hypothalamus- Releasinghormon (Protein) -> Induziert die Bildung und Ausschüttung von LH + FSH LH: • Hypophysenhormon (Protein) -> Induziert die Bildung und Ausschüttung von Androgenen und Östrogenen FSH: • Hypophysenhormon (Protein) -> Induziert die Keimzellenreifung Geschlechtshormone: • Steroidhormone der Gonaden • Testosteron, Östrogen, Progesteron

  30. GnRH-Stimulationstest • Ermöglicht: Einschätzung einer hypophysären-gonadalen Funktion, Beurteilung der Reaktivität der gonadotropen Hypophysenzellen für GnRH. • Verlauf: • Anlegen einer Braunüle • Blutprobenentnahme zur Bestimmung der basalen Hormonwerte • Intravenöse Verabreichung von 50-100 μg GnRH • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme in einem 15-minütigem Intervall • Resultat: - Anstieg von LH und FSH - Anstieg von Sexualsteroide in den Gonaden • Nebenwirkung: Kopfschmerzen, Benommenheit, Übelkeit, Bauchschmerzen, Wärmegefühl

  31. HHSS • Hypothalamisch- Hypophysäres-Somatotropes- System • Einschätzung der Funktion durch: • ITT • Clonidin-Test • GHRH-Stimulationstest • Glucose- Suppressionstest

  32. GH: 191- Aminosäure langes Peptid Hypophysenvorderlappenhormon -> Funktion: primäres Knochenwachstum und Zelldifferenzierung GHRH: 44- Aminosäure langes Peptid Hypothalamus- Releasinghormon -> induziert die Bildung und Ausschüttung von GH GHRH, GH

  33. Clonidin • Arzneistoff aus der chemischen Gruppe der Imidazoline -> Senkung des Blutdruckes, der Herzfrequenz, -> Dämpfung von Entzugserscheinungen, -> Schmerzlinderung

  34. Clonidin- Test • Ermöglicht: Beurteilung der adrenergen Kontrolle und der hypothalamischen Regulation des HHSS • Verlauf: • Durchführungszeitraum: vormittags, nüchterner Zustand des Pbn, Bettruhe • Anlegen einer Braunüle • Blutprobenentnahme zur Bestimmung der basalen Hormonwerte • Intravenöse Verabreichung von 0.15 mg/m² Clonidin, • orale Verabreichung von 100-200 μg Clonidin • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme über 2h in 10-30-minütigem Intervall • Resultat: - GHRH-Freisetzung+ Hemmung des GHIH - Anstieg von GH • Nebenwirkung: Benommenheit, markant Blutdruckabfälle

  35. GHRH-Test • Ermöglicht: Einschätzung der Reaktivität der somatotropen Hypophysenzelle • Verlauf: • Anlegen einer Braunüle • Blutprobenentnahme zur Bestimmung der basalen Hormonwerte • Intravenöse Verabreichung von 1-5 μg/kg GHRH • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme nach 15, 30, 60 und 90 Minuten • Resultat: - Anstieg von GH • Nebenwirkung: vereinzelt Wärmegefühle, gestörte Geschmacks- und Geruchsempfindungen, Kopfschmerzen, Blässe

  36. Glucose • ein Einfachzucker (Monosaccharid) und gehört damit zu den Kohlenhydraten. -> Ausgangsstoff zur Produktion von Vitamin C -> füllt den Glykogen- Speicher des Körpers wieder auf

  37. Glucose-Suppressionstest • Ermöglicht: Einschätzung der Feedback-Sensitivität des HHSS • Verlauf: • Durchführungszeitraum: vormittags, nüchterner Zustand des Pbn, Bettruhe • Blutprobenentnahme zur Bestimmung der basalen Hormonwerte • Orale Verabreichung von 100 g gelöster Glukose • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme nach 30, 60, 90 Minuten • Resultat: - Freisetzung der GHIH - Erhöhung des Blutzuckerspiegels - Abfall von GH • Nebenwirkung: keine

  38. HHPS • Hypothalamisch-Hypophysäres-Prolaktinerges System • Einschätzung der Funktion durch: • ITT • TRH-Stimulationstest • Metoclopramid-Test

  39. Prolaktin • Synonyme: LTH, Laktotropin • Hypophysenvorderlappenhormon -> Funktion: Wachstum der Brustdrüse im Verlauf der Schwangerschaft und für die Milchsekretion (Laktation) während der Stillzeit

  40. Metoclopramid • ein Arzneistoff aus der Gruppe der Antiemetika. • Dopamin-Rezeptorantagonisten -> Besserung von Bewegungsstörungen im oberen Magen-Darm-Trakt, -> Linderung von Übelkeit und Erbrechen -> Förderung der Aufnahmefähigkeit des Körpers für andere Wirkstoffe

  41. Metoclopramid- Test • Ermöglicht: Beurteilung des zentralen dopaminergen Sytsems und der endogenen PRL-Reserve • Verlauf: • Braunüle setzten • Zwei Blutprobenentnahme zur Bestimmung der basalen Hormonwerte • Intravenöse Verabreichung von 10mg Metoclopramid • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme nach 30 Minuten • Resultat: - PRL- Anstieg • Nebenwirkung: Durchfall, Müdigkeit, Benommenheit, extrapyramidale und kardiovaskuläre Störungen

  42. Kombinationstests • CRH-/ AVP- Stimulationstest • Dexamethason/CRH-Test, Dexamethason/AVP-Test, Dexamethason/ITT-Test • Metyrapon-/CRH-Test

  43. CRH-/ AVP- Stimulationstest • Ermöglicht: Beurteilung der Reaktivität der kortikotropen Hypophysenzellen auf den kombinierten Releasingfaktor • Verlauf: • Durchführungszeitraum: später Nachmittag • Anlegen einer Braunüle • Blutprobenentnahme zur Bestimmung der basalen Hormonwerte • Intravenöse Verabreichung von 100 μg CRH und 0.3 IE AVP oder • Intramuskuläre Verabreichung von 100 μg CRH und 3-5 IE AVP • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme nach 15, 30, 45, 60, 90, 120 Min. • Resultat: - Anstieg von ACTH, Cortisol • Nebenwirkung: Wärmegefühl, Engegefühl, Tachykardie Kurzatmigkeit, metallische Geschmackssensationen, kurzfristige Kältegefühl, Anstieg von Atem- und Pulsfrequenz, leichter Blutdruckabfall

  44. Dexamethason/CRH-Test/AVP-Test/ ITT-Test • Ermöglicht: Aufschluss, ob die zusätzliche Verabreichung von Releasingfaktoren die Aufhebung einer Suppression bewirken kann. • Verlauf: • Durchführungszeitraum: Einnahme um 23 Uhr • Orale Verabreichung von 1.5 mg Dexamethason • Am nächsten Tag um 15h der CRH-Test • Bestimmung der Hormonantwort durch Blutabnahme von 14-18 Uhr in einem 15-minütigen Intervall. • Resultat: -keine Aufhebung der Dexamethason- induzierten Cortisolsuppression durch CRH - bei AVP oder ITT: eine Aufhebung der Cortisolsuppression • Nebenwirkung: nicht genannt

  45. Metyrapon-/CRH-Test • Ermöglicht: Beurteilung der Mechanismen, welche an der dysregulierten ACTH-Reaktion im CRH-Stimulationstest beteiligt sind. • Verlauf: • Durchführungszeitraum: am Abend 30 mg/kg, 3 g Metyrapon • Am Folgetag der CRH-Test durchgeführt • Resultat: • eine ACTH- und 11-Desoxycortisolreaktion induziert • Ausschaltung peripherer Feedbackwirkung -> Cortisolabfall auf null • Nebenwirkungen: nicht genannt

  46. Methode • Interpretierbarkeit der Ergebnisse durch: • sachgemäße Durchführung des Tests • Kontrolle möglicher Konfundierungsvariablen • Berücksichtigung der Testqualitäten hinsichtlich der klassischen Testgütekriterien

  47. Adäquates klinisches Setting Pdn mehrere Stunden vor Testbeginn einbestellen Pdn sollten möglichst unter ruhigen Bedingungen im Sitzen/ Liegen die serielle Blutabnahme bekommen Braunüle 30-60Minuten vor Testbeginn Verabreichung und Lagerung Nutzung eines Assays Durchführungshinweise

  48. Konfundierungsvariablen • Homogenität der Untersuchungspopulation • Standardisierung der äußeren Bedingungen • SV: • Alter, Geschlecht, Ethnizität -> Gleichverteilung in EG/KG • Gewicht -> gewichtsrelativierte Dosen • Schlafdauer, Nahrungseinnahme, emotionaler Stress, Rauchen, Alkohol, Drogeneinnahme, Leistungssport -> Konstanthaltung im klinischen Setting • medizinische Grundkrankheiten, metabolische Störungen, Medikamenteneinnahme, Drogen- und Alkoholmissbrauch -> aus der Untersuchung ausgeschlossen • Individuelle Unterschiede -> Placebokontrollgruppe • Frauen -> Kontrolle der Zyklusphasen, Messung der Östradiol- und Progesteronkonzentration, Einnahme oraler Kontrazeptiva

  49. „Das Problem Frau“ • Starker Einfluss der Geschlechtshormone aufgrund des Menstruationszyklus • Follikelphase • stärkere Cortisolsuppression durch die Dexamethasongabe bei depressiven Frauen (Tandon et al., 1991) • unveränderte/ erhöhte TSH-Reaktionen im TRH-Test (Leibenluft, Fiero & Rubinow, 1994) • Höhere GH-Konzentration in der Follikelphase (Besset, 1980) • Lutealphase • gleichbleibende/erhöhte basale Hormonkonzentration bezüglich der HHSA (Leibenluft, Fiero & Rubinow, 1994) • Höhere PRL-Reaktion im TRH-Stimulationstest (Boyd & Sanchez-Franco, 1976)

  50. Testgütekriterien • Objektivität: • Biologische Messung unterliegen keiner subjektiven Verfälschungstendenzen • Re-Test-Reliabilität: • ITT: Cortisolantwort -> stabile Werte (Variation 10%) GH-Antwort-> m=41% Varianz, w= 104% • ACTH1-24-Test: Cortisolantwort-> stabile Werte (Variation 12%) • CRH-Test: Cortisolantwort -> stabile Werte (r =.63) ACTH-Antwort -> unzufriedenstellende Reliabilität • TRH-Test: TSH-Antwort Variation 1.1-68%-> instabile Werte • Clonidin-, GHRH-Test: niedrige Reliabilitätswerte auf GH-Antwort • Validität: • Vergleich mit Placebokontrollgruppe • Vergleich mit anderen Provokationstest • Evaluation der Sensitivtät und Spezifität eines Test für eine jeweilige Störung

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