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LES TROUBLES MUSCULO - SQUELETTIQUES

LES TROUBLES MUSCULO - SQUELETTIQUES. Journée ANMPPT 11 Octobre 2013. Dr M Morel Fatio CMPR Coubert Centre d’Étude et de Traitement de la Douleur. TMS aigus, subaigus et chronique Exemple : retour au travail et durée des symptômes. aiguë. subaiguë. % en arrêt de travail. Subaigus.

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LES TROUBLES MUSCULO - SQUELETTIQUES

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  1. LES TROUBLES MUSCULO - SQUELETTIQUES Journée ANMPPT 11 Octobre 2013 Dr M Morel Fatio CMPR Coubert Centre d’Étude et de Traitement de la Douleur

  2. TMS aigus, subaigus et chronique Exemple : retour au travail et durée des symptômes aiguë subaiguë % en arrêt de travail Subaigus chronique Aigus Pays Bas: Consultants pour soins primaires TMS épaules (Kuijpers et al., 2006) 12 % des patients génèrent 74 % des coûts Descatha 2

  3. Discordance entre les connaissances actuelles et la pratique de terrain …. ..le circuit médico social intervient sous de multiples formes ..et souvent séparément. Médecin traitant Kinésithérapeute Rhumatologue Médecin du travail Médecin conseil Assistante sociale Employeur Médecin Rééducateur ANPE Médecin Cotorep Etc….

  4. Quel est le problème ? Travail ? !! Douleur

  5. TMS Généralités • Affectent principalement le rachis lombaire et les membres supérieurs ( inférieurs -) • Pathologies d'hyper sollicitation • Responsable d’incapacité ++ • Incapacité liée à la « lésion » : muscles, tendons, articulations, nerfs…. • Incapacité liée à la douleur persistante « syndrome douloureux chronique » • en 2009, près de 85 % du total des maladies professionnelles indemnisées.

  6. Points de repères TMS Membres supérieurs

  7. Démarche diagnostique typeTMS membre superieur • Histoire professionnelle • Histoire de la maladie • Circonstance d’apparition, d’aggravation • Analyse des symptômes (douleur, gène fonctionnelle) (NPO drapeaux rouges) • Traitements antérieurs • Examen clinique du membre supérieur • Inspection, Mobilités passives et actives, tests isométriques et signes physiques spécifiques • Examen complémentaire (EVA, imagerie, EMG) • Evaluation du pronostic • Contexte professionnel (contraintes) • Contexte personnel (HAD, addiction ...), déconditionnement • Synthèse clinique • Forme isolée de TMS (SCC, TCR, ...) • Forme diffuse (n tendinopathies, S polycanalaire) • Forme complexe (déconditionnement moteur du MS) D’après Descatha 2013

  8. Points de repères Lombalgie commune chronique • Pathologie à expression rhumatologique • Son expression : plainte douloureuse et incapacité • La clinique et l’imagerie n’apportent pas de support somatique spécifique • C’est un diagnostic d’élimination • Son pronostic est fonctionnel • La prévention de la chronicité se fait dés la 1ere consultation médicale c

  9. Il y a certainement de nombreux progrès à réaliser dans l'évaluation de la déficience…."Task Force of Low back Pain in Workplace " 1995 IASP • Concernant la lombalgie commune, une explication médicale est insuffisante pour rendre compte des variations de l’invalidité, et dans beaucoup de cas elle parait peu contributive. • Il y a certainement de nombreux progrès à réaliser dans l'évaluation de la déficience…. • Le problème majeur dans l'invalidité liée à la lombalgie non spécifique parait être la médicalisation de la souffrance.

  10. Durand, M.-J., Loisel, P., Hong, Q.N., Charpentier 2002 Changement de paradigme • La véritable maladie n’est plus le mal de dos mais sa conséquence possible: • une intolérance à l’activité • une incapacité prolongée • une incapacité au travail L ’activité est-elle néfaste quand on a mal au dos? Helping clinicians in work disability prevention : the Work Disability Diagnosis Interview. Journal of Occupational Rehabilitation, 12(3), 191-204.

  11. Comment la douleur chronique et l’incapacité se développent ? • Vlaeyen JWS Pain 2000 • Sieben JM Europ J Pain 2002 Fear Avoidance Model : Evidence-Based Support

  12. Douleur définition IASP « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion»

  13. Prévalence – incidence dans la cohorte Gazel (Plouvier et al.Occup Environ Med. 2008 • Un français sur 2 déclare une lombalgie les 12 derniers mois • 13% des salariés déclarent une lombalgie quotidienne • Près de 8% de lombalgie invalidante

  14. Accidents du travail: quelques chiffres •  Les données relatives aux 18 millions de salariés du régime général de la Sécurité sociale sur 26 millions d’actifs montrent que: • les lombalgies sont à l’origine d’environ un quart des accidents de travail avec arrêt. • La durée moyenne de ces arrêts de travail est en croissance constante ces dernières années et a atteint 55 jours en moyenne en 2005. Chaque année: près de 100 000 lombalgies sont déclarées comme accidents du travail avec arrêt 2 500 sont reconnues comme maladies professionnelles. 

  15. L’Incapacité douloureuse chronique ?Dysfonctionnement du système d’alarme 1-Douleur aiguë/ Douleur chronique 2-Le Modèle Biopsychosocial da la Douleur 3- « Douleur / Incapacité »

  16. Douleur aiguë/ Douleur chronique

  17. LE MODELE BIOPSYCHOSOCIAL Mécannismes neuro phsyco physiologique de la douleur Traits de personnalité ( Hypoch.,Hys, Somat., Catastrophisme... ) Anxiété / Dépression I N C A P A C I T E Cognitions Comportement Émotions Douleur Perception SIGNAL NOCICEPTIF LOMBAIRE Mécanismes sociaux liés à l’incapacité

  18. Disuse Depression Disability Recovery Avoidance Confrontation Fear of reinjury Catastrophizing No Fear DOULEUR ET INCAPACITE Fear Avoidance Model Acute Onset Pain experience 100% 75% 25%

  19. Évaluations Echelle Tampa de Kinésiophobieversion française • 17 items, cotés selon une échelle de lickert allant de « pas du tout d'accord « « (score 1) à « tout à fait d'accord » (score 4) • score total est compris entre 17 et 68 . « Confrontateurs » Eviteurs » 17 2568 • A partir d’un score 25 le patient est considéré comme ayant des signes de kinésiophobie. ETK : deux groupes les « éviteurs » les « confrontateurs » Kinésiophobie

  20. Évaluation des obstacles au retour aux activités Waddel et al (2003) obstacles ayant impact majeur : Évaluation • Cliniques: • intensité de la douleur , ( Échelle visuelle analogique) • Perception d’incapacité ( Questionnaire Québec/Roland Morris/ Q .d’incapacité Oswestry • Symptômes d’irradiation de la douleur sous le genou ( Histoire clinique) • Antécédents de lombalgie de longue durée • Psychosociaux : • Détresse psychologique • Dépression, • Peur et croyances , ( Échelle de kinesiophobie de Tampa) • Catastrophisme • Somatisation. • Reliés au travail : • Satisfaction au travail , • Projection du patient face au retour au travail, incitatifs financiers , (Questionnaire peurs et croyance ;FABQ) Echelle des pensées catastrophiques • Absence de tout type de travail : Statut au travail

  21. Prévention des TMS: sur quels facteurs agir ? Ce qui est modifiable • Facteurs biomécaniques • Professionnels • Extra-professionnels • Facteurs psychosociaux • Facteurs organisationnels • Facteurs de chronicité des TMS Ce qui est peu (pas) modifiable • Facteurs constitutionnels • Genre • Age • poids, anthropométrie, terrain • Etat de santé • Histoire professionnelle • Ancienneté de l’exposition • « Traces de la vie » • Exposition extra-professionnelle • Charge de vie (femmes) Descatha 22

  22. Comment évaluer ? Douleur Exigences w ? Capacités ?

  23. Évaluations Les éléments du bilan (HAS) 1. La douleur Échelle Visuel Analogique/ Échelle Numerique/QDSA 2. Les capacités fonctionnelles Il est recommandé d'utiliser des tests généraux. - Échelle d'incapacité fonctionnelle pour l'évolution des lombalgies (EIFEL), rapide et d'usage courant, répond à cette exigence. - Le questionnaire Dallas : axes suivants les activités quotidiennes, les activités professionnelles, les loisirs, l'anxiété dépression, la sociabilité.

  24. Évaluations (HAS suite ) 3. L'état psychologique +++ Un accord professionnel fort : Dimensions impliquées dans l’incapacité : Anxiété /Dépression/Stress post traumatisme/évaluation troubles cognitifs , catastrophisme ….convictions erronées de gravité sentiment de fragilité….. 4. L'état physique - L'examen statique et dynamique traditionnel du rachis n'apporte aucun argument prouvé dans l'évaluation du lombalgique chronique .-Idem pour l’examen - musculaire dans ses trois composantes la force, l'endurance, l'extensibilité des muscles du tronc et des muscles des membres inférieurs. Mais l’évaluation permet un état des lieux des conséquences de la sedentarité accentué par la persistance de la douleur 5. La situation socioprofessionnelle Enquête précise : Contexte personnel, familial, relationnel et professionnel ; Descriptif précis des activités professionnelles et lien douleur, stress , etc Conditions financières actuelles… Métiers exercés, protection sociale (indemnités, IPP éventuelles, dossier COTOREP), arrêts de travail et conséquences financières.

  25. Les prédicteurs d ’incapacité au travail Évaluations Facteurs liés à la personne : • antécédents d’absence du travail (toutes études) • temps d’absence du travail (Spitzer & nb autres) • étiquette de gravité (Abenhaim) • peurs et croyances (Waddel) • perception que le travail est « dur » (Kerr) • irradiation sous le genou (Nb études) • amplification des symptômes (signes de Waddel)neurobiologie de la douleur persistante, et non fraude

  26. Les prédicteurs d ’incapacité au travail Évaluation Facteurs liés à l’entreprise • exigences du travail (Wells, Krause, …) • organisation du travail (Berthelette & Baril) • relations de travail et satisfaction (Bigos) • facteurs organisationnels des entreprises (Workready, Baril)

  27. /: Rôle de l’imagerie ? Évaluation Force négative de l’Image Impacte cognitif du Compte rendu +++: Rachis d’une personne âgée.. Spondylolysthesis Discopathie Hernie discale Becs de perroquet Arthrose Degenérecence discale….. Force positive de l’image pour impliquer « comprendre pour entretenir ». Appropriation imagée à partir des clichés : Les disques « +ou- gonflés » évolution commune Les courbures plus ou moins marquées Les nerfs visibles sans conflit La flexibilité du « flexible de douche » de la colonne …mais aussi des hanches…et de tous les secteurs de mobilité Valorisation des colonnes aux disques bien hydratés!!= potentiel présent….

  28. Évaluations clinique Évaluations • Éléments objectifs d’évaluation • Anomalies radiologiques • Fracture/scoliose/spondylo/discopathies/ostéophytes • Anomalies IRM/Scan: Sténose lombaire/conflit disco radiculaire… • Éléments subjectifs d’évaluation • Évaluation d’intensité de la douleur rapportée par le patient. • Restriction d’activités rapportée par le patient. • Éléments semi objectifs d’évaluation (observables et mesurables) • Données posturales : perte de lordose, dos plat, enroulement dorsal… • Analyse de la Marche, mobilités articulaires ( flexibilité, SSPP,Hanchess..) • Contractures musculaires • Hypersensibilité des tissu mous (douleur myofasciales) QS Travel..Maigne…

  29. Évaluation Fear Avoidance Belief QuestionnaireWaddell et al. Pain 1993;53:157-168 • FABQ W Évitement des activités au travail élevé 0 34 42 Score 0-42 Élevé : 34- 42 7 item item selon une échelle de lickert • FABQ Phys Évitement des activités physiques 14 24 0 élevé Scores: 0-24 4 item selon l’échelle de Likert Élevé >14/24

  30. Évolution des approches thérapeutiques

  31. Thérapeutique Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation programs Depuis 1990 ( P.Loisel) Modèle Sherbrooke Modèle Biopsychosocial + RTF+ TCC + Milieu du travail Programmes Multidisciplinaires douleur chronique IASP Depuis 1980 Modèle Biopsychosocial VS Modèle lésionnel Depuis 1980 Tom Mayer et JW Vlayen -La Révolution : Mouvement RTF - Identification facteurs d’incapacité cognitif et comportementaux Nackemson1970 1980 Ecole du dos 1970 Gate control (Melzack) Vision DOULEUR = perception modulée par les émotions, les cognitions et les comportements , 1960 1980 Modèle Lesionnel Vision rhumatologique Douleur = lésion Traitement du symptôme +repos

  32. Schéma Waddel Thérapeutique Modèle Biopsychosocial : Programme Mutidisciplnaire IASP

  33. Programme Multidimensionnel de la Douleur Coubert PMDC Lésion Douleur Chronique -Raideurs articulaires Rachis Membres Anxiété Dépression Réduction Des performances Physiques Réduction des performances mentales Réduction d’activité - C - Peur de la douleur - Catastrophisme - Perte de force musculaire Contractures musculaires - Perte de condition physique Hypervigilence Anticipation anxieuse Réduction des performances fonctionnelles Perception de fragilité physique e -Réduction des capacités : De marche De position assise De porter des charges… Perte de capacité fonctionnelles Perte de la Fluidité gestuelle Mouvements réalisés sous contrôle Modification du comportement ergonomique

  34. ThérapeutiqueNiveau de preuve scientifique Thérapeutique • Faible • Acupuncture efficace • Manipulation • Massages • Absent • Support lombaire • TENS • Dénervation • Agents physiques • Tractions

  35. Thérapeutique Éléments communs efficaces sur retour au travail et santé (Loisel2004) • Rassurance • Interventions en milieu de travail • Réadaptation au travail • Retour au travail régulier • Précoce (stade subaigu) • Partenariat

  36. Lombalgie et incapacité, Thérapeutique :Les éléments structurants : Thérapeutique Équipe interdisciplinaire • Médecin du travail • Médecin MPR • Kinésitherapeute • Psychologue • Ergothérapeute Ergonome • Employeur • Assureur • Travailleur • Syndicat • Équipe interdisciplinaire • Médecine traitant Collaboration inter-organisationelle (évidence forte)

  37. Thérapeutique Programmes intégrant un retour précoce dans le milieu professionnel à des programmes multidisciplinaires • P.Loisel au Canada«  Programme Previcap » 10 ans (efficacité) • Meriaux en Belgique programme implanté dans l’usine sidérurgie (efficacité) • Sapey en France « Protocole de retour à l’emploi de salariés sous indemnités journalières » .( en cours)

  38. Le modèle Biopsychosocial : un ensemble de dimensions Douleur /Incapacité /Le travailleur/patient dans le système… most comprehensive ecological/casemanagement model of RTW (Schultz et al., 2007) (Loisel et al., 2005)

  39. Thérapeutique Interventions efficaces sur le retour au travail • Pour les lombalgies subaiguës et chroniques, les interventions efficaces semblent être: • Thérapie cognitivo-comportementale • Messages rassurants • Reprise des activités physiques • Et surtout une prise en charge combinée faisant intervenir plusieurs disciplines ou impliquant différents acteurs (écoles du dos, interventions multidisciplinaires, work hardening, work conditioning…) • Stade subaigu = moment opportun pour proposer une prise en charge

  40. Thérapeutique Interventions cognitivo – comportementales • Le principe • supprimer les facteurs de renforcement des comportements douloureux • renforcer les comportements "bien portants" par une réactivation physique progressive • identifier puis modifier la compréhension et la représentation qu’ont les patients concernant la douleur et l’incapacité • relaxation • nécessité d’équipes structurées interdisciplinaires.

  41. ThérapeutiqueInformation sur les fausses croyances Thérapeutique • Fournir l’information essentielle cohérente , accessible et valide sur sa condition . Corriger les perceptions erronées • Parmi les messages clés du Back Book : • Rassurer sur le bon pronostic du mal de dos • Rassurer sur la rareté des atteintes graves à la colonne en l’absence de signes ( drapeaux rouges) • Éviter d’étiqueter le patient en insistant exagérément sur une atteinte spécifique de la colonne et sur son impact.

  42. Thérapeutique Le modèle des « functional restoration programs » • Quantification exhaustive, répétée, des paramètres de performance physique. • Reconditionnement physique intensif et « work simulation » guidés par les mesures de performance. • Education et approche cognitivo-comportementale orientées vers la réduction de l’incapacité fonctionnelle (plutôt que de la douleur). • Equipe nombreuse, appareillage, et coûts élevés.

  43. Retour Thérapeutique au Travail (RTT) Progression de retour au travail * * Э Э Э Jours Milieu clinique Milieu du travail Semaine * Ergonome au poste de travail Э Ergothérapeute au poste de travail Douleur Douleur

  44. Merci de votre attention

  45. Analyse coût avantage: suivi de 6 ans Remplacement de revenu les 5 années suivantes Coût moyen par travailleur 40 000 $ 33 003$ 30 000 $ Coûts de soins de santé les 5 années suivantes 16 902$ 16 252$ 20 000 $ 14 494$ Remplacement de revenu la 1ere année 10 000 $ Coûts de soins de santé la 1ere année 0 $ Clinique Standard Sherbrooke Occupationnel $ CAN 1998

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