1. 产科猝死 首都医科大学北京妇产医院范 玲

2. 猝死的定义 • 猝死是突然发生的的非暴力性意外死亡，指平素健康或虽然患病但病情基本稳定或好转，突然发生意料不到的循环、呼吸停止，意识丧失，在很短时间内死亡。 • 诊断的主要条件是意外、突然、非人为因素造成的自然发病导致的死亡。“突然”是时间概念，发病到死亡时间很短，猝不及治，争议是几分钟，1H、6H、24H，大多数认为6小时之这内较为恰当。

3. 产科猝死 • 产科猝死约占诊断死亡的5%。 • 孕期猝死主要以原有疾病的突然恶化为主，多见心脏病合并妊娠，或妊娠并发症的病情突变，如子痫死于窒息、脑血管意外、HELLP综合征、DIC等。 • 分娩期则以突然意外的情况为多见，如羊水栓塞、产后出血。 • 产褥期则为原有疾病在产褥期加重，如肺栓塞、电介质紊乱、产褥感染等。

4. 复苏的三阶段 • 第一阶段为初期复苏，在第一现场，第一时间复苏。 • 第二阶段为后期复苏，用人工方法使心肺功能恢复，复苏循环、呼吸。 • 第三阶段为复苏后治疗；维持心肺脑功能，防治并发症。 • 第一阶段应在4分钟内实施，第二阶段应在8分钟内进行，复苏成功率高。

5. 心肺脑复苏的程序 A：Airway 保持气道畅通 B：Breathing 人工呼吸 C：Circulation 循环复苏 D： Drugs 药物 E：ECG 心电图 F：Fibrillation 除颤 G：Gauge 监测 H：Human mentation 脑复苏 I：Intersive Care 重症监护 以上称心肺复苏九则

6. 孕期生理改变对复苏的影响 ●心血管系统 ●影响 • 心输出量40% 增加对循环血量的需求 • 心率15-20次/分 增加对循环血量的需求 • 凝血因子 易患凝血 • 仰卧血压回心血量 心输出量下降30% • 动脉血压10-15mmHg 胎盘灌注组织灌注 • 胶体渗透压低 体液易进入组织间隙 • 胶体渗透压/肺毛细 出现肺水肿 血管楔压

7. 孕期生理改变对复苏的影响 ●呼吸系统 ●影响 • 呼吸频率 缓冲能力 • 氧耗量20% 加快氧分压加重缺氧 • 潮气量 减少缓冲能力 • 二氧化碳分压 代偿性呼吸性碱中毒 • 喉部角度改变 气管插管困难 • 功能性残气量25% 减少缓冲能力 • 血浆碳酸根 呼吸性碱中毒 • 乳房增大胸廓顺应性 增加胸外按压的压力 • 胃肠蠕动减弱胃动力 吸入窒息 • 胃食管括约肌张力 • 膈肌上升4-7cm

8. 孕产妇复苏时措施的特殊性 ●生理病理 ●措施 • 子宫压迫下腔静脉 左25-30度侧卧， 主动脉 或手法将子宫左推 • 乳房增加膈肌上抬 增加胸外按压力度 • 胃内容物反流 助手压迫喉部环状软骨, 准备吸引器 • 咽部水肿膈肌上升 早期气管插管 4分钟行围死亡期剖宫产

9. 四分钟规则 • 母体无呼吸可伴动脉血PH及氧分压快速下降 • 母体无呼吸心跳时，胎儿仅有≤2分钟的氧储备 • 4分钟未能恢复循环，会发生严重的情况

10. 围死亡期剖宫产要求条件 • 家属需知情同意 • 技术人员与设备齐全 • 母体无自主循环达四分钟 • 胎儿有存活力，单胎孕周≥23～24周 • 术后有设备及人员照料母体及新生儿 • 取出胎儿后覆盖子宫，继续CPR、病情稳定后缝合各层切口 • 国内尚无此措施

11. 猝死的预防 • 在处理高危妊娠时应个体化分析有无病情恶化，甚至危及生命的因素，应及时处理，加强监测。 • 避免医源性危象出现如心脏病或妊高征患者输液量、速度、液体种类不当造成急性心衰、肺水肿。又如不恰当过渡使用药物催引产，造成羊水栓塞危险。再如休克复苏不当，致不可逆休克而死亡等等。

12. 猝死的预防 • 在有患者所在处均应有急救设备、药物，以便随时应用，包括清理呼吸道器械、 复苏气囊通气导管，各种急救药物等。 • 心肺脑复苏作为每位医务人员（医生、护士、护理员）必需具备的技能，要培训，不仅理论还要操作，经过考核，而且每年复训一次，常备不懈，以救万一现场。

13. 猝死的预防 • 医院应成立急救小组 • 组内分工明确：指挥、监测、行动。 按顺序评估→决策→行动。 • 复苏时切不可慌乱无主，杂乱无章。人员、组织、器械、药物、知识、技能均要处于功能位。

14. 现场心肺复苏术Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)

15. 现场心肺复苏术 • 现场心肺复苏指的是通过采用人工方法帮助病人恢复心跳和呼吸，最后使病人恢复自主呼吸功能的一种急救技术 • 现场心肺复苏术不仅在麻醉时使用，也常见于溺水、电击、中毒、工矿事故、地震、航海意外和战地救护等急救工作

16. 现场心肺复苏术 • 抢救对象：猝死者（Sudden Death） 阻止“提早”出现的突然死亡 救治“不该”凋谢的健康生命 各种疾病的终末期除外 • 实施者：第一目击者（First Responder） 猝死者身边的医生或护士 经过急救知识培训的市民

17. 时间就是生命 心搏骤停的严重后果以秒计算 ● 10秒—意识丧失，突然倒地。 ● 30秒—全身抽搐。 ● 60秒—自主呼吸逐渐停止。 ● 3分钟—开始出现脑水肿。 ● 6 分钟—开始出现脑细胞死亡。 ● 8分钟—“脑死亡”“植物状态”。 ●强调“黄金8分钟”

18. 时间就是生命 • 复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关： • 心搏骤停后CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟 ＞90% 4分钟 60% 6分钟 40% 8分钟 20% 10分钟 0%

19. “生存链”是提高CPR成功率的唯一途径 • 尽早呼救并到达患者身旁。 • 尽早进行徒手CPR。 • 尽早进行电击除颤。 • 尽早进行高级生命支持。

20. 现场CPR方法(A1) 心搏呼吸骤停的快速判断，要求在20秒种内完成： ● 突然倒地和/或意识丧失。 ● 自主呼吸停止。 ● 颈动脉搏动消失。

21. 意识判断要领(A1) • 拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？” 如认识对方，可直呼其名。 • 如呼唤无反应，则确定为意识丧失。

22. 高 声 呼 救 • 如确定意识丧失，应立即高声呼救：“来人呐！救命啊！” • 让人拨打120急救电话。 • 第一目击者必须在病人身旁，开始徒手心肺复苏的救助。

24. 抢救的体位要求 • 呼救的同时，应迅速将病人摆放成仰卧位 • 翻身时整体移动，保护颈部 • 身体平直，无扭曲 • 摆放的地点：地面或硬板床

25. 徒手开放气道(Airway,A2) 1、压头抬颌，解除舌根后坠对气道的压迫。 2、首先清理口腔，将其头偏向一侧，用手指探入口腔，清除分泌物及异物。

26. 徒手开放气道(Airway,A2) 3、然后压头抬颌，使头部后仰，后仰程度为下颌、耳廓的连线与地面垂直。 4、动作轻柔，防止颈部过度伸展，防止压迫气道。

29. B Breathing(人工呼吸) 判断呼吸要领： ● 压头抬颌后，随即低下头判断呼吸。 ● 眼看胸廓起伏、耳垂离患者口鼻2-3cm感受呼吸。 ● 10秒钟内完成。 ● 始终保持气道开放位置。

30. B Breathing(人工呼吸) • 若呼吸心跳存在，仅为昏迷，则摆为侧卧位，腿部屈曲。 • 头部后仰，保持呼吸道通畅。 • 避免胸部受压，密切观察呼吸、心跳。

31. B Breathing(人工呼吸) • 若自主呼吸消失：立即正压人工呼吸（简易呼吸器）。 • 始终保持气道开放。 • 吹气时不能漏气。 • 连吹2次，每次吹气量400～600ml，以患者胸部抬起为宜。 • 不是“吹蜡烛”,每次吹气持续1秒。

32. 口对口呼吸

33. 口对鼻呼吸

34. C Circulation(人工循环) • 判断心跳：触摸颈动脉搏动 • 颈动脉在喉结旁开2-3cm • 单侧触摸、力度适中、时间10秒

35. C Circulation(人工循环) • 部位：胸骨中线中下1/3交界处（两乳头连线的中点是放置掌根的位置）。 • 最好采用跪姿，双膝平病人肩部。 • 双臂绷直，肘关节不得弯曲。 • 双臂形成一直线，与患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下压。 • 下压和放松时间为1:1。 • 手掌根部始终紧贴胸部，放松不离位。

37. C Circulation(人工循环) • 频率：100次/分（9秒内完成15次） • 深度：胸骨下陷4-5cm • B与C反复交替进行，胸部按压与人工呼吸的比例为30：2（每按压30次，停止按压，手不离开胸壁，人工给气2次） • 人工按压尽可能不间断 • 错误1：肘部弯曲。错误2：手掌交叉

39. CPR成功的指标 • 昏迷变浅，出现各种反射。 • 身体出现无意识的挣扎动作。 • 自主呼吸逐渐恢复， • 触摸到规律的颈动脉搏动。 • 面色转为红润。 • 双侧瞳孔缩小、对光反应恢复。

40. 小 结 • CPR简易三步骤： • 叫 • 吹 • 压

41. 1. 叫

42. 2. 吹

43. 3.压

44. 实践模拟 1、检查：检查瞳孔、呼吸和脉搏； 2、意识判断：拍打或者掐人中； 3、呼救：拨打120或者高声呼救； 4、身体调适：平放、压头抬颌、清理口腔； 5、人工呼吸：口对口或者口对鼻人工呼吸； 6、人工循环：双手按压病人胸腔，帮助其恢 复心跳； 7、5和6交替进行（比例为2：30），直至病 人恢复。