1 / 39

Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi  

Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi  . Prof. Dr. Hulusi GÜREL Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi. KPA-TANIM. ALT KARIN-PELVİSTE YERLEŞİK ADETLE İLGİSİZ; ENFEKSİYON, TÜMÖR VB YOK SÜREKLİ VEYA ARALIKLI, EN AZ 6 AY SÜREN

calida
Télécharger la présentation

Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi  

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi, ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi   Prof. Dr. Hulusi GÜREL Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi

  2. KPA-TANIM • ALT KARIN-PELVİSTE YERLEŞİK ADETLE İLGİSİZ; ENFEKSİYON, TÜMÖR VB YOK SÜREKLİ VEYA ARALIKLI, EN AZ 6 AY SÜREN • JİNEKOLOJİ PLK. %10-15 • LAPAROSKOPİ YAPILANLARDA %25-35

  3. Pelvik taban • Pelvisin geniş ve yassı kemik yapısı sakroiliak eklem stabilitesi için güçlü kas, ligament ve fasya yapısı gerektiriyor • Pelvisin kas ve fasyalarıuterus, vajina ve rektumu da destekler • Pelvik tabanın en önemli kası levator ani, vajina ve anüs ile de ilişkilidir: pelvisindiaframı

  4. Pelvisin sinir yapısı • Efferent yollar: Pelvik taban kasları ve organları besleyen motor nöronlar T12-S5’den çıkar, spinalkorddanventral kök olarak çıkarak spinal sinirleri yapar. • Otonom (parasempatik) dallar pelvikpleksusu yapar; ventral kökten (sakralpleksus) gelen S2-S4 somatik dallar ise pudental siniri yapar. Piriformis ve koksigeus kasları arasından iskialspinanın yanından geçer, iskiorektalfossadan geçerek dallarını verir.

  5. Levator ani’nin ana siniri sakralpleksus. • Pudental sinir ve sakralpleksuspelvik taban ağrısının ana sinirleridir. • Otonom yollar: Sempatik: T11,T12,L1,L2’den gelir; İdrar ve gaita kontinansını sağlar. Parasempatik: Vagus, S1-S3’den gelir; gevşeme ile ürinasyon ve defekasyonu sağlar. • Afferent yollar: Üretra, distal vajina ve anogenitalafferentlerpudental sinir ve sakralpleksus içinde ilerler. S1-S4 dorsalgangliada mesaneden gelen parasempatiklerle birleşir.

  6. Patofizyoloji • BAŞLANGIÇ: Travma Enflamasyonmediatörleri: NGF(vervegrowth f), PG, bradikinin, serotonin vb • Bunlar ağrı eşiğini düşürür ve ağrı algısını artırır, kasta kasılma ile sonlanır: Periferiksensitizasyon. • İNDÜKSİYON: Genetik, çevresel faktörler? • SÜRDÜRME: Uzun süren uyarı ve ağrı nedenleri: Santral sensitizasyonaneden olur.

  7. Patofizyoloji-Temel Kavramlar • PERİFERİK SENSİTİZASYON • SANTRAL SENSİTİZASYON • BİRLEŞME (CONVERGENCE): Visserovisseral, Visserosomatik, Somatovisseral • Visseral Ağrı: Gerçek, Yansıyan • Pelvik Taban Hipertonisitesi

  8. SOMATİK KÖKENLİ KPA • VİSSERAL “ “ • SOMATİK+VİSSERAL “ “

  9. CONVERGENCE: SİNİR LİFLERİNİN FARKLI ORGANLARA DAĞILMASI • BİR ORGANDAKİ PATOLOJİ DİĞER ORGANI VEYA DOKUYU ETKİLEYEBİLİR • RAT KOLON İNFLAMASYONU MODELİNDE MESANEDE PLAZMA EKSTRAVAZASYONU (Winnard KP ve ark, 2005) • Ratlarda kuyruk kasına pseudorabiesvirusu enjekte edilerek hemorajik sistit m.g.(Doggweiler R ve ark, 1998) • KPA ve İBS aynı hastalık olarak görülmeli (Matheis A ve ark, 2007)

  10. Başlatıcı travma doğum veya cerrahi gibi travmalar olb • Doğum sayısı arttıkça KPA artar (Gürel SA, Gürel H, 1997) • Patofizyoloji tam aydınlatılmamış olsa da izole bir ağrı değil bir ağrı kompleksi olarak kabul edilmektedir • KPA, disparanü ve belağrısı bir ağrı kompleksi oluşturur (Gürel H, Atar Gürel SA,1999)

  11. KPA-NEDENLERİ • KAS-İSKELET • MİDE-BARSAK • ÜROLOJİK • JİNEKOLOJİK • NÖROLOJİK • SEKSÜEL • PSİKOLOJİK

  12. ÜROLOJİK NEDENLERİ • AĞRILI MESANE SENDROMU: İNTERSTİSYEL SİSTİT • AĞRILI ÜRETRA SENDROMU: ÜRETRAL SENDROM

  13. JİNEKOLOJİK NEDENLERİ • AĞRILI VULVA: VULVODİNİ • AĞRILI VAJİNA: VESTİBÜLİT • PELVİK ORGAN PROLAPSI: SİSTOSEL, REKTOSEL, ENTEROSEL, UTERİN PROLAPS • ENDOMETRİOZİS İLE İLİŞKİLİ AĞRI • PELVİK TABAN İLE İLİŞKİLİ AĞRI

  14. PELVİK TABAN İLE İLGİLİ KPA • I.YÜZEYEL 1.Vulvodini 2 Üretra sorunları 3.Enfeksiyon 4.Duygu bozukluğu: Anksiyete, Depresyon, İstismar öyküsü

  15. II. DERİN PELVİK TABAN AĞRISI 1.Artmış kas dinlenme durumu 2.Azalmış “ “: gnl tek taraflı a.Kas-iskelet kökenli: pudentalnöropati, lumbosakralpleksopati, polinöropati, travma veya cerrahiye bağlı kas-kemik hasarı b. Doğuma bağlı doku-sinir hasarı; postoperatif mesane, uterus, kolon hasarı; radyasyon hasarı

  16. PELVİK TABAN HİPERTONİSİ (PTH) • Bu olgularda çocukluk çağında tekrarlayan İYE, vezikoüreteralreflü, kabızlık, yetersiz barsak boşalması sıktır. • İdyopatik idrar retansiyonu • Vajinismus • Kabızlık: Anatomik (rektosel) veya fonksiyonel (dissinerjikdefekasyon) olb

  17. PTH ile ilişkili sendromlar • AĞRILI MESANE SENDROMU(AMS):İnterstisyel Sistit Olguların %50-87’sinde PTH var(Peters K ve ark,2007) Vulvodini, İrritabl Barsak Sendromu(İBS), Fibromiyalji, Endometriozis, Kronik Yorgunluk Sendromu ile ilişkilidir. Mesane gerginliğine bağlı bacak veya kasık ağrısı ve sık idrar yakınması olur; yakınmalar gündüz şiddetlidir. KPA oranı %93; Disparöni %70; Vulvodini %60; Kabızlık %52; İBS %49 (Peters K ve ark, 2008)

  18. PTH ile ilişkili sendromlar • VULVODİNİ: Özlintroitusta yanma, irritasyon • Yakınmalar seks ile alevlenir • Yakınmalar sürekli de olb • AMS/İS olgularında %12-68 vulvodini vardır (Kennedy CM ve ark,2007) • Vulvodini olgularında PTH %80-90 (Reissing ED ve ark,2007) Başta AMS/İS olmak üzere fibromiyalji, İBS gibi diğer ağrı sendromları ile sıklıkla birliktedir

  19. PTH ile ilişkili sendromlar • KOLOREKTAL AĞRI SENDROMU: 2 ana tipi var: • ProctalgiaFugax: Anal-rektal alanda 5 dakikadan az süren ani, şiddetli, aralıklı ağrı • Levator Ani Sendromu: Nispeten sabit, daha künt anüs ve rektum ağrısı • Pelvik tabanda gevşeme yetersizliği nedenli defekasyonda engel vardır; anüs içinde defekasyon sonrası ağrı m.g.

  20. PTH ile ilişkili sendromlar • MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU: KPA’nın önemli bir nedenidir • Birincil • İkincil:AMS/İS, vulvodini veya İBS’ye bağlı olb • Sekonder ise tedavide primer neden de tedavi edilmeli

  21. PELVİK ORGAN PROLAPSI • Mesane, barsak ve cinsellikle ilgili sorunlar olb • Pelviste ağırlık, baskı, ağrı hissi kontrol grubuna göre daha yüksek (Reddy J ve ark, 2011) • POP ile KPA ağrı arasında korelasyon bulamayan çalışmalar da vardır (Heit M ve ark, 2002) • Parsiyeldenervasyon gösterilmiştir • POP’un cerrahi tedavisinde özlmeş kullanılan- larda motor veya duyusal sinir hasarı olabilir %44 olguda KPA (Ellerkmann ve ark,2001)

  22. TANI • AYRINTILI ÖYKÜ: ÖNEMLİ • FİZİK MUAYENE: “ • PELVİK MUAYENE: “ • USG: KATKISI SINIRLI • MR: “ “ • EMG, ÜRODİNAMİ,

  23. ÖYKÜ • Ağrının yeri, yayılması, şiddeti, sürekliliği • PTH: Gündüz saatinde, egzersiz, seks, işeme, dışkılama, oturma, yürüme ile artan ağrı • Seksten sonra 12-48 saat ağrı • Etkili faktörler araştırılır: Uyku bozukluğu Beslenme bozukluğu Katastrofik düşünce Taciz öyküsü Anksiyete İş stresi Krstress Hipotiroidi Vitamin eks (D ve C) İdrar tutma (iş nedenli olb) Pozisyon-postural faktör

  24. PELVİK MUAYENE • Gözlem: Labiumlar, skar, kist, şişlik, lezyon Valsalva manevrası ile: prolaps, inkontinans Anal refleksin varlığı • Q-tip ile vulvodini araştırması • Palpasyon ile ağrı noktaları, gevşeme, kasılma (kas performansına bakılır) Yüzeyel kaslar, obturatorinternus, sakrospinözligament, arkustendineus, koksigs muayene edl • Rektal tuşe ile sfinktertonusu muayenesi

  25. TEDAVİ • Yaşam tarzı değişikliği: Uyku, stress, iş stresi Psikolojik değerlendirme • Cerrahi:POP’un cerrahi tedavisi:yaş, hastanın isteği, yöntem tercihi Meşli yöntemler de novo ağrı nedeni olb LUNA: Etkinliği?

  26. TEDAVİ • DAVRANIŞ TEDAVİSİ: • Eğitim: Pelvik kasların dinlenmede gevşek olması ve kendini sıkmaması gerektiği öğretilmeli • Sıcak uygulaması • Tetikleyicilerden kaçınma: idrarını tutma, uzun süre oturma • Sıvı alımı ve dışkı kontrolü

  27. TEDAVİ • FİZİK TEDAVİ: Biofeedback: Eğitimli fizyoterapistlerce yapılır. Vajinal veya perinealproblarla hastaya pelvik taban kaslarını nasıl kasıp gevşeteceği öğretilir. Temelde ’Ters’ Kegel egzersizi yaptırılır; aşırı kasmadan kaçınılır. Haftada 1 kez 20-30 dkyapılır; Hasta evde her gün yapar. Miyofasyal tedavi, Masaj: İlk kez Thiele tarafından koksidini için 1930’larda tanımlanmış. Vajenesıcak veya soğuk (buz) uygulaması gevşemeyi kolaylaştırır Ultrasound/diatermi tedavisi: Masaja ek; derin kaslarda gevşemede yararlı

  28. TEDAVİ • İLAÇ TEDAVİSİ NSAİ: Etkinliği? Lokal: estrojen kremi, lidokainli krem Vitamin desteği: B kompleks ve C vit. Amitriptyline: trisiklikantidepresan:Laroxyl. uykudan 1 saat önce 25-75 mg. Sempatik tonusu azaltır Kas gevşeticiler: Tiazadine (Sirdalud) Baclofen:Lioresal 10 mg tb, merkezi kas gevşetici; fitil 3x30 mg vajinal veya rektal Antiepileptik: Pregablin(Gabapentin): Lyrica, Neurontin. 600 mg/gün. Myofasyal ağrıda ve yanma gibi bazı nöropatik semptomlarda etkili. Sallanma ve sakarlık başta birçok yan etkisi olb. Vulvodinide 3 olgudan 2’sinde etkili (Harris G ve ark, 2007)

  29. TEDAVİ • AĞRI NOKTALARINA ENJEKSİYON Önceki tedavilere yanıt alınamazsa tetik noktalarına 3-5 seans enjeksiyon Aynı zamanda tanıda işe yarar: enjeksiyonla tam düzelme (kısa bile sürse) ağrıda miyofasyalkomponentin ağırlıklı olduğunu gösterir. Trans abdominal veya vajinal yapılır ağrının yerine göre

  30. Tetik noktalarına enjeksiyon • Kuru veya ıslak(lidokain, markain, ketaminvb anestezik) enjeksiyon olb • Steroid eklenebilir:Fasyalinsersiyon, cerrahi, meş varlığı vb • Komplikasyonları sık değil:Hematom, enfeksiyon ve ilaç reaksiyonu KPA’daLevator Ani tetik noktaları enjeksiyonu ile en az %72 olgu ağrıda en az %50 düzelme bildirdi (Langford CF ve ark, 2007)

  31. Botoks A: Ağrı noktalarına enjeksiyon sonrası iyileşme kısa sürüyorsa Botoks eklenebilir. 150-400 ü Botoks A ile vajinismusta 1 yıllık izlemde %75 kalıcı düzelme (Ghazizadeh S, 2004) Aşırı aktif mesane ve AMS/İS’deintravezikal-submukozal enjeksiyon yapılabilir. Anal fissür, perianal ağrı, idrar retansiyonu, işeme bozukluğu, engellenmiş defekasyon, vajinismus, KPA, vulvodini gibi durumlarda yararlıdır. Lokal etkisi yanında santral etkisi var

  32. Nöromodulasyon Sakral sinir stimulasyonu:S2-S4 seviyesi Posteriortibial sinir stimulasyonu: S3 seviyesi • Akupunktur

  33. ÖZET • Convergence nedenli farklı doku ve organlarda ağrı duyulabilir • İBS veya AMS/İS olsa da miyofasyalkomponent aranmalı ve tedavi edilmeli • Nedene yönelik tedavi • Stres, anksiyete, beslenme boz ve hipotiroidi gibi eşlik eden etkenlere yaklaşım • Multidisipliner tedavi: Kadın doğum, üroloji, gastroenteroloji, gastroenteroloji, genel cerrahi, fizik tedavi, psikiatri, anestezi vb • Çoklu tedavi: Davranış tedavisi, enjeksiyon, ilaçlar (duruma göre kas gevşetici, gabapentinveya trisiklikantidepresan) birlikte kullanılır

More Related