CLÍNICA MÉDICA NA BANDEIRA CIENTÍFICA

1. CLÍNICA MÉDICA NA BANDEIRA CIENTÍFICA José Antonio Atta Clínica Geral - FMUSP

2. Clínica Médica • queixas (e problemas) mais prevalentes: • hipertensão arterial • precordialgia • diabetes mellitus • Dispepsia • Cefaléia • Tontura

3. Clínica Médica • Em termos populacionais, duas grandes preocupações: • As doenças que matam e causam seqüelas • As doenças que causam desconforto

4. Principais causas de mortalidade

7. IX (ap circ) São Paulo II (neo) XX (ext) X (resp) XVIII (sint, sinais e achados anormais) XI (digest) IV (dças end) I (inf e paras) XVI (perinatal) Comparação taxas de mortalidade

8. Clínica Médica • Portanto, mortalidade cardiovascular é sempre uma grande preocupação, quer seja na Suécia ou na África subsaariana, o mesmo se aplicando para as diversas regiões do Brasil

9. Clínica Médica • Fatores de risco para mortalidade cardiovascular: • Hipertensão • Diabetes • Tabagismo • História familiar • Sexo e idade • Dislipidemia

10. Clínica Médica • Fatores de risco para mortalidade cardiovascular: • Obesidade • Cintura • Sedentarismo • Proteína C-reativa • Homocisteína • Ácido úrico

11. Clínica Médica - Hipertensão Arterial • pressão arterial maior que 140x90mmHg • pelo menos duas medidas em ocasiões separadas ou uso de medicação anti-hipertensiva • uso de técnica adequada • NÃO HÁ QUADRO CLÍNICO!!!

12. Clínica Médica - Hipertensão Arterial • 95% dos casos são primários (5% secundários) • é fator de risco importante para doença cardiovascular • causa lesões em órgãos-alvo (retinopatia, vasculopatia, cardiopatia, nefropatia)

13. Clínica Médica - Hipertensão Arterial • História médica: • duração e níveis da pressão • história de sintomas de DCV, ICC, IR, doença vascular periférica, diabetes, dislipidemia, disfunção sexual, gota, outras doenças • história familiar • sintomas sugestivos de causas secundárias • situação do peso, hábitos, atividade física

14. Clínica Médica - Hipertensão Arterial • História médica: • história dietária (sal, gordura, álcool, cafeina) • uso de medicações, inclusive medicações sem prescrição ou produtos “naturais”, chás • uso de drogas ilícitas • relato de tratamentos prévios (efeitos colaterais e efetividade) • história psico-social

15. Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Exame clínico: • medida nos dois braços (usar a maior) • altura, peso e circunferência abdominal • fundoscopia • pescoço: tireóide, jugulares, carótida • coração: ritmo, íctus, sopros, sons adicionais • pulmões: estertores, roncos e sibilos • abdomen: sopros, massas, aorta • exame neurológico

16. Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Laboratório (avaliar LOA, fatores de risco e causas secundárias) • exame sumário de urina, hemograma, potássio, creatinina, glicose de jejum, colesterol total e HDL, eletrocardiograma • Opcionais: • ecocardiograma, depuração da creatinina, microalbuminúria, proteína urinária de 24 h, cálcio, ácido úrico, triglicérides, LDL, hormônios tireoidianos, doppler de carótidas, proteína C-reativa

17. Clínica Médica - Hipertensão Arterial V Diretrizes Brasileiras de HAS 2006

18. PA • Fator de risco • Estágio 1 • Estágio 2 • Limítrofe • Estágio 3 • Normal • Risco médio • Sem risco adicional • Risco baixo • Risco alto • Sem FR • Risco médio • Risco baixo • Risco muito alto • 1 a 2 FR • 3+ FR ou lesão de órgão-alvo ou DM • Risco médio • Risco alto • Risco muito alto • Risco • alto • Risco muito alto • DCV Clínica Médica - Hipertensão Arterial

19. Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Tratamento medicamentoso é recomendado a partir de risco adicional médio, associado a medidas comportamentais. • Em risco adicional baixo recomenda-se introdução de medidas não-farmacológicas e observação;

20. Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Não farmacológico - comprovadamente eficazes • 1- dieta hipossódica • 2- perda de peso • 3- exercício físico • 4- reduzir consumo de álcool

21. Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Não farmacológico - possivelmente eficazes ou não diretamente relacionados ao controle da pressão • 1- Suplementar cálcio e potássio na dieta • 2- Dieta hipogordurosa • 3- Redução do estresse • 4- Parar de fumar

22. Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Farmacológico • 1- diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona) • 2- betabloqueadores (propranolol, atenolol) • 3- inibidores da enzima conversora (captopril, enalapril) • 4- bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina nas formas de longa duração, amlodipina) • 5- antagonistas do receptor de angiotensina II (losartan, ibesartan)

23. Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Farmacológico - outras drogas • 1- alfabloqueadores centrais (clonidina e metildopa) • 2- vasodilatadores periféricos (prazosin, hidralazina, minoxidil) • 3- diuréticos de alça e poupadores de potássio

24. Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Plano terapêutico: • Iniciar medidas higieno-dietéticas • Quando indicado, drogas • Uma das cinco classes (preferência tiazídico) • Hipertensão grau II e III - iniciar com combinação de drogas em baixas doses • Avaliar em 4 semanas

25. Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Após 4 semanas, se teve controle, manter • Se não, avaliar: • sucesso parcial: aumentar a dose ou associar • sem sucesso ou efeitos colaterais importantes: trocar de droga ou associação • Após mais 4 semanas, ainda não controlado: • associar mais drogas dentre as cinco classes • se necessário, associar outras classes

26. Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Diagnóstico de diabetes • Glicemia de Jejum > 126 mg/dL ou • Glicemia casual > 200 mg/dL (com sintomas) ou • Teste sobrecarga glicose - 2h > 200 mg/dL

27. Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Diagnóstico de glicemia de jejum alterada • Glicemia de Jejum entre 100 -126 mg/dL e • Teste sobrecarga glicose -2h < 140 mg/dL • Diagnóstico de tolerância à glicose diminuída • Glicemia de Jejum < 126 mg/dL e • Teste sobrecarga glicose - 2h entre 140-200 mg/dL

28. Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Diagnóstico de Diabetes Mellitus deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM (poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso).

29. Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Recomendações para o tratamento

30. Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Controle glicêmico deve atingir valores normais. Aceita-se valores de glicose em jejum até 130 mg/dL e de duas horas pós-prandial até 180 mg/dL e níveis de glico-hemoglobina até um ponto percentual acima do limite superior. Acima desses valores, é sempre necessário realizar intervenção para melhorar o controle metabólico.

31. Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Princípios do plano alimentar • Visar o controle metabólico (glicose e lípídes plasmáticos) e pressórico e a prevenção de complicações. • Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se a mesma alimentação saudável e equilibrada que todo indivíduo deveria seguir. Dietas restritivas são de difícil aderência. • Ser individualizado (de acordo com a idade, sexo, estado fisiológico, estado metabólico, atividade física, doenças intercorrentes, hábitos socioculturais, situação econômica, disponibilidade de alimentos).

32. Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Princípios do plano alimentar (cont) • Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo desejável. Para obesos, a dieta deverá ser hipocalórica, com uma redução de 500 a 1000 kcal diárias, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 a 1,0 kg por semana. • Carboidratos complexos devem fornecer 60% do total de calorias. Gorduras 30% e gorduras saturadas no máximo 10%.

33. Clínica Médica - Diabetes Mellitus

34. Clínica Médica – Sindrome metabólica • Obesidade abdominal • Triglicérides elevados • HDL colesterol reduzido • Pressão arterial elevada • Glicemia de jejum elevada • Aumenta o risco de doença cardiovascular aterosclerótica 1,5 a 3 vezes e aumenta o risco de diabetes tipo 2 de 3 a 5 vezes • Intervenção precoce aumenta sobrevida • Mudanças de estilo de vida fortemente preconizados

35. Clínica Médica • Das doenças que causam incômodo, as principais são: • Cefaléia • Dispepsia • Tontura

36. Clínica Médica -Dor torácica • Uma das queixas mais prevalentes em serviços de emergência • Várias causas possíveis: • cardíacas - insuficiência coronariana, pericardite, estenose aórtica, prolapso de mitral • vasculares - dissecção da aorta, embolia pulmonar • pleuropulmonares - pleurite, pneumonia, neoplasia de pulmão, infarto pulmonar, pneumotórax

37. Clínica Médica -Dor torácica • Neuromusculoesqueléticas - osteoartropatias da coluna, neurite (hérpes zóster), costocondrite • digestivas - alterações de motilidade esofágica, refluxo gastroesofágico, úlcera péptica, colecistopatia, pancreatite • psíquicas

38. Clínica Médica -Dor torácica • Investigação: • anamnese: características da dor, fatores e doenças associados, fatores de risco para DCV • exame clínico: sinais vitais, exame cardíaco, pulmonar, abdominal, vasos periféricos, exame osteoarticular • exames complementares: ECG, radiografia, enzimas cardíacas e outros exames cardíacos, EDA, US abdominal

39. Clínica Médica - Dispepsia • Dor ou desconforto relacionados ao trato gastrointestinal superior com sintomas por mais que 25% dos dias nas últimas 4 semanas. Pacientes podem ter dor (ou desconforto) epigástrico, náuseas. • pacientes com queimação retroesternal ou regurgitação como sintoma dominante tem alta probabilidade de serem portadores de Doença de Refluxo Gastro - Esofágico.

40. Clínica Médica - Dispepsia • Diagnósticos principais: • DRGE • CCC • Pancreatite • dispepsia funcional (tipo refluxo, tipo discinesia e tipo ulcerosa) • úlcera péptica • Bulboduodenite • Adenocarcinoma

41. Clínica Médica - Dispepsia • Tratamento empírico com bloqueadores do receptor H2 é recomendado para muitos pacientes com dispepsia • Endoscopia digestiva alta é recomendada inicialmente em pacientes portadores de dispepsia e com sinais de alarme ou idade acima de 50 anos

42. Clínica Médica - Dispepsia • Sinais de alarme: • anemia • disfagia • hematêmese ou melena • vômitos persistentes • perda de peso (maior que 5%), involuntária.

43. Clínica Médica - Dispepsia • Bloqueadores H2 • cimetidina (800 a 1200 mg/dia, divididos em 2 ou 3 tomadas) • ranitidina (300 mg/dia, em 2 tomadas) • famotidina (40 mg/dia, em 2 tomadas) • nizatidina (300 mg/dia, em 2 tomadas)

44. Clínica Médica - Dispepsia • Se a endoscopia mostrar úlcera, fazer teste diagnóstico para H. pylori (teste da urease, sorologia, teste respiratório) • Caso positivo, erradicar com: • inibidor de bomba de prótons, claritromicina (1g/dia em 2 tomadas) e amoxacilina (2g/dia em 2 tomadas) por 7 dias ou • inibidor de bomba de prótons, tetraciclina (1g/dia em 4 tomadas), metronidazol (1g/dia em 2 tomadas) e bismuto (2 comp 4x por dia) por 7 dias

45. Clínica Médica - Dispepsia • Bloqueadores de bomba de prótons: • omeprazol 20 mg 1x/dia • lansoprazol 15-30 mg 1x/dia • pantoprazol 40 mg 1x/dia

46. Clínica Médica - Dispepsia • Outras drogas: • pró-cinéticos: metoclopramida, cisaprida, bromoprida, domperidona • antiácidos: hidróxido de Al, Mg, carbonato de cálcio

47. Clínica Médica - Dispepsia • úlcera péptica foi diagnosticada previamente? Em pacientes que tiveram diagnóstico prévio de úlcera péptica, sorologia para H.pylori é indicada. • se sintomas persistem por mais que 4 semanas com uso de bloqueador do receptor H2, ou se ocorrer recidiva nos primeiros 12 meses, endoscopia está indicada.

48. Clínica Médica - Dispepsia • pacientes em uso de anti-inflamatórios não-hormonais (AINH) devem, se possível, interromper utilização. Tratamento por 12 semanas (com IBP) é recomendado se interrupção dos AINH não for possível. • pacientes com idade acima de 50 anos têm incidência aumentada de câncer gástrico. Endoscopia digestiva pode ser indicada antes da utilização de tratamento com bloqueador do receptor H2.

49. Clínica Médica - Dispepsia • maioria dos pacientes com dispepsia não têm achados endoscópicos que expliquem os sintomas. Dispepsia não-ulcerosa ou dispepsia funcional são termos utilizados para descrever esta situação.