Doenças do Cólon

1. Doenças do Cólon Prof Dr Mauro Monteiro Correia

2. CÓLON - OBJETIVOS • RCU • Tumores do Apêndice • Doença Diverticular • Megacólon • Volvo • Tumores Benignos • Síndromes Polipóides • Câncer do Cólon • Exercícios

3. Anatomia do Cólon Scandalakis et al, 2000

4. Anatomia do Cólon Scandalakis et al, 2000

5. Anatomia do Cólon Scandalakis et al, 2000

6. Anatomia do Cólon Scandalakis et al, 2000

7. Anatomia do Reto Scandalakis et al, 2000

8. Anatomia do Reto Scandalakis et al, 2000

9. Anatomia do Reto Scandalakis et al, 2000

10. Anatomia do Reto Scandalakis et al, 2000

11. Anatomia do Reto Scandalakis et al, 2000

12. Anatomia do Reto Scandalakis et al, 2000

13. Retocolite Ulcerativa Mauro Monteiro

14. Colite Ulcerativa • Idade de início Bimodal: - 1o. Pico: 15-30 anos. - 2o. Pico: 6ª. e 8ª. Décadas. • Sexo - feminino. • Mais comum em paises ocidentais. • 15 - 40% história familiar de RCU ou Doença de Chron.

15. Etiologia • Desconhecida. Hipótese atual • Agentes externos. • Resposta do hospedeiro. • Influências imunológicas genéticas.

16. Colite Ulcerativa • Doença inflamatória difusa. • Confinada inicialmente à mucosa. Abscesso de cripta frequente. • Margens das úlceras são elevadas. • Envolve o reto na maioria dos casos. • Áreas enfermas contíguas.

17. Quadro Clínico Início agudo e fulminante ou insidioso. Sangramento retal. Diarréia mucopurulenta. Tenesmo. Urgência retal. Incontinência anal. Febre. Dor abdominal tipo cólica. Desidratação.

18. Exame Físico • Freqüentemente ânus fissurado e espástico. • Mucosa retal aspera ao toque. • Sangramento, muco ou pus no dedo de luva. • Sigmoidoscopia – essencial para o diagnóstico Mucosa retal • Granulosa / Opaca / Hiperemiada / Friável Doença uniforme no segmento afetado.

19. Achados Laboratoriais • Anemia. • Leucocitose. • VHS elevado. • Hipoalbuminemia. • Depleção de água, eletrólitos e vitaminas. • Níveis plasmáticos de antitrombina III diminuídos - tromboembolismo. • CEA pode estar elevado.

20. Exames de Imagem • Irregularidade da mucosa. • Aspecto serreado fino. • Úlceras irregulares anfractuosas. • Encurtamento colônico. • Estenose (suspeitar de câncer).

21. Forma crônica - rigidez das paredes e estenose anular Estenose anular

22. Realizar quando achados sigmoidoscópicos e radiológicos inconclusivos. Valioso na doença crônica - biópsias para afastar câncer. Não deve ser realizada em presença de dilatação colônica. Achados Colonoscópicos

23. Manifestações Extra-colônicas • Lesões de pele e mucosa. • Uveíte. • Lesões ósseas e articulares. • Lesões hepatobiliares (colangite esclerosante) • Anemia. • Pericardite. • Desnutrição e retardo no crescimento.

24. Complicação Anorretal • Fissura anal (12%). • Abscesso e fístula (5%). • Perfuração do cólon (3-5%). • Megacólon tóxico (3-10%) dilatação > 6cm; linha aérea intra-mural = risco de perfuração. Mortalidade de 50% na perfuração. • Hemorragia maciça - incomum. • Estenose - 10% mais comum em doença crônica. • Carcinoma (pancolite = colonoscopia periódica)

25. Complicação Anorretal Carcinoma : • RCU – 2-4% vão desenvolver câncer • RCU – risco 10-20 vezes maior • Risco proporcional à gravidade (pancolite) e ao tempo • Pancolite : • 15 anos – incidência 12% • 20 anos – incidência 23% • 24 anos – incidência 42%

26. Tratamento Episódio leve • Repouso. • Controle dieta. • Sulfassalazina 2-8g/dia VO (ação antibiótica) • Corticóide tópico - 100g de hidrocortisona + 60 ml de solução salina. • Ciclosporina (imunomodulador- 4mg/kg/dia EV).

27. Tratamento Episódio grave • Hidrocortisona 300mg/dia + antibióticos • Dieta zero + SNG + hidratação e NPT precoce. • Tratamento cirúrgico - Emergência - perfuração colônica comprovada ou suspeitada. - Doença crônica intratável • Proctocolectomia total com ileostomia permanente. • Mucosectomia retal com anastomose ileoanal em bolsa

28. Apêndice

29. Tumores do Apêndice • Extremamente raros • Em geral o diagnóstico é intra-operatório com suspeita de apendicite aguda em pacientes mais velhos • Carcinóide é o mais comum • Adenocarcinoma do apêndice somente 0,5% das neoplasias intestinais • Metade dos adenocarcinomas são da variedade mucinosa e cerca de ¼ produzem pseudomixoma peritonei

30. Tumores do Apêndice • A sobrevida em 5 anos para o adenocarcinoma do apêndice é de 55% • O tipo mucinoso tem melhor prognóstico que o tipo colônico • Sobrevida com hemicolectomia direita é 58% versus 20% com apendicectomia somente • Indicações para a hemicolectomia : tumor invasor; na base; mucossecretor; invasão linfática, serosa ou do mesoapêndice; pleomorfismo celular com alto índice mitótico • Podem estar associados a outros tumores GI em 35%

31. Tumores do Apêndice • Tumores adenocarcinóides do apêndice apresentando-se como tumor(es) de Krukenberg têm sido relatados • A apendicectomia é obrigatória quando, mediante um tumor de Krukenberg não se localiza o tumor primário • A radioterapia pode paliar doença locoregional extensa

32. Carcinóide do Apêndice • É a malignidade mais comum do apêndice. • Origem nas células argentafins (crista neural). • Média de idade 42 anos – mulheres. • Uma das malignidades GI + comuns nas crianças • 19% dos carcinóides localizam-se no apêndice. • A maioria assintomática e < 1cm. • <1cm = apendicectomia. • 1-2 cm = colectomia se na base ou invasor • >2cm = hemicolectomia

33. Carcinóide do Apêndice • 35% já estão disseminados ao diagnóstico. • Sobrevida de 94% em 5 anos para a doença localizada • 85% em 5 anos para doença regional • 35% em 5 anos para doença metastática • 15% têm tumores sincrônicos não carcinóides.

34. Intussuscepção do Apêndice • Entidade rara • Diagnóstico difícil • Sintomatologia inespecífica • Costuma ocorrer cerca de 2 semana após a apendicetomia com bolsa (Parker Kehr) • Dor + vômito + sangramento baixo + massa • Diagnóstico com clister opaco ou CT • Pode ser causado pela presença de tumor • Tratamento conforme a causa

35. Doença Diverticular

36. Definições • Protusões saculares de mucosa através da parede dos cólons • Falsos ou adquiridos ( compostos por mucosa + serosa). • Diverticulose : inúmeros divertículos • Diverticulite : inflamação ou infecção no divertículo.

37. Classificação • Congênitos ou verdadeiros (13%) • Adquiridos ou pseudodivertículos (87%)

38. Epidemiologia 1 – Incidência: 5% a 10% das pessoas acima de 45 anos 2/3 >80 anos têm divertículos 2 – Dieta e Distribuição Geográficas: Dietas ricas em gorduras e pobre em fibras e mais incidentes em paises ocidentais.

39. Etiologia e Fisiopatogenia: Dietas pobres em fibras exigem maior pressão intraluminar ao nível das haustrações, causando os divertículos no cólon esquerdo (forma hipertônica do jovem). No velho a causa é a hipotonia. Os divertículos verdadeiros são pouco freqüentes e, provavelmente, são congênitos e mais comuns no cólon direito. Os divertículos são localizados habitualmente entre as tênias mesentéricas e anti mesentéricas. Hipóteses incluem: infiltração gordurosa, degeneração da parede do cólon com a idade, hipertrofia muscular e fraqueza da parede colônica.

40. Quadro Clínico Doença diverticular não complicada • Dor discreta em hipogástrio e fossa ilíaca esquerda • Distensão abdominal • Flatulência • Alteração discreta dos hábitos intestinais Doença diverticular com processo infeccioso • Dor abdominal em fossa ilíaca esquerda • Alteração do hábito intestinal • Febre • Suboclusão intestinal • Náuseas e vômitos • Disúria e pneumatúria (fístula vesical é a mais comum)

41. Diagnóstico • Exame físico • Exame proctológico • Toque retal • Retossigmoidoscopia • Clister opaco • Rx simples de abdome • Arteriografia seletiva • Colonoscopia • TC de abdome • Ultrasom de abdome

42. Doença Diverticular do Cólon

43. Obs: Clister opaco e colonoscopia são contra-indicados na crise devido ao risco de perfuração.

44. Colonoscopia: Importante para afastar lesões concomitantes como carcinoma e pólipos e visualização do óstios diverticulares. Doença Diverticular Complicada Rotina de Abdome Agudo USG de abdome: Ajuda na detecção de abcessos Tomografia Computadorizada: è o melhor método

45. Diagnóstico Diferencial • CA de cólon • Apendicite aguda • Doença inflamatória do cólon • Endometriose • Cólica uretral esquerda

46. Complicações • Hemorragia • Infecção (abscessos) • Perfuração • Fístulas • Obstrução intestinal

47. Tratamento Doença não complicada • Dieta rica em resíduo • Tratamento da obstipação intestinal Doença diverticular sintomática • Dieta + Tratamento da obstipação intestinal • Antiespasmódicos Diverticulite Aguda • Repouso no leito • Dieta sem resíduos • Antibióticos

48. Indicações Cirúrgicas Relativas: • Jovens • Falha no tratamento clínico • Hemorragia ou infecção reincidente Absolutas: • Perfurações livres ou bloqueadas • Obstrução aguda (alça fechada) ou crônica • Fístulas • Infecções urinárias frequentes • Associação com câncer

49. Cirurgias mais indicadas Ressecção com anastomose primária • Doença diverticular não complicada • Perfurações localizadas • Fístulas internas ou externas • Obstrução crônica • Hemorragias agudas Ressecção e anastomose primária com colostomia de proteção • Abdome agudo perfurado com peritonite localizada • Hemorragias graves com divertículos em todo o cólon, onde o paciente foi submetido a colectomia total Colostomia sem ressecção e drenagem • Processo inflamatório extenso grave • Grandes abscessos • Perfurações em que o estado geral do paciente seja ruim • Obstrução intestinal aguda Cirurgia de Hartmann Ressecção com colostomia e fístula cutânea

50. Volvo • As partes móveis do cólon são o ceco, o transverso e o sigmóide • Todos têm o potencial de rodar ao redor do meso produzindo um volvo • Mais frequente no sigmóide e no ceco • O infarto colônico se deve à obstrução vascular e à alça fechada • O principal fator predisponente é a estase com distensão crônica, comum em idosos acamados