TERM - modellen

1. Introduktion TERM - modellen Et efteruddannelsesprogram for ikke-psykiatriske læger The Extended Reattribution & Management Model P. Fink, M. Rosendal, T. Toft

2. Funktionelle lidelser (somatisering) i almen praksisBaggrund • Hyppige • Ofte ikke diagnosticerede • Utilstrækkeligt behandlede • Stort ressourceforbrug • Negativ holdning blandt læger

3. Hvorfor almen praksis? • Utilstrækkeligt specialiserede behandlingstilbud • Tidlig og effektiv forebyggelse af kronificering • Mere acceptabelt for patienten • Familielægesystemet

4. Redskaber

5. TERM Modellen - Forudsætninger og mål • Acceptabel og anvendelig i almen praksis • Formidling af viden • (ætiologi, epidemiologi, diagnostik, behandling, etc.) • Træning af færdigheder • Interviewteknik • Behandlingsteknik • Ændring af holdningen til funktionelle lidelser

6. Yderligere oplysninger tilgængelig på: www.auh.dk/cl_psych/dk/forsk.htm (Eller sundhed.dk)

7. Gruppeøvelse: Som ovenstående. Lægerne roterer så alle vil få optaget mindst en video med en skuespiller. Video supervision som ovenstående. Moduler Plenum: Introduktion til øvelserne, inklusiv en kort videodemonstration. INTRODUKTION 20 min. Gruppeøvelse: Træning af specifikke færdigheder i grupper af 2 læger. Øvelse 1 15 + 15 min. Video supervision 30 min. 2 af lægerne interviewer en skuespiller. Det første interview optages på video Supervision af videoen i 8-mands-grupper Pause Øvelse 2 15 + 15 min. Video supervision 30 min. TEORI 20 min Plenum: Teoretiske foredrag om forskellige aspekter af funktionelle lidelser.

8. Gruppeøvelse: Som ovenstående. Lægerne roterer så alle vil få optaget mindst en video med en skuespiller. Video supervision som ovenstående. Moduler dag 2 Plenum: Introduktion til øvelserne, inklusiv en kort video demonstration INTRODUKTION 20 min. Gruppeøvelse: Træning af specifikke færdigheder i grupper af 2 læger. Øvelse 20 +20 min. 2 af lægerne interviewer en skuespiller. Det første interview optages på video Supervision af videoen i 8-mands-grupper Pause mellem øvelserne Video supervision 45 min. TEORI 20 min Plenum: Teoretiske foredrag om forskellige aspekter af funktionelle lidelser.

9. TERM-modellen • Forståelse • Lægens bord og Anerkendelse • Forhandling af en alternativ forståelsesmodel (symptomer og sygdom sættes ind i ny sammenhæng (”reframing”) • Efterforløb planlægges • Kroniske tilfælde

10. Interviewteknik + • Sokratisk spørgeteknik • Neutral og ægte nysgerrig • Åbne spørgsmål • Opmuntringer • Hold fokus • Hyppige opsummeringer • Empati og emotionel feedback • Svaj af • Understøt selvhjælp (empowerment) ÷ • Lukkede spørgsmål • Råd • Præmature korrektioner • Undgå konfrontationer • Patienten skal ikke blot overbevises

11. TERM-modellen • Forståelse • Lægens bord og Anerkendelse • Forhandling af en alternativ forståelsesmodel (symptomer og sygdom sættes ind i ny sammenhæng (”reframing”) • Efterforløb planlægges • Kroniske tilfælde

12. 1. Forståelse • Symptomanamnese (præcisere, ledsagsymptomer, typisk smertedag) • Signaler om emotionelle problemer • Angst- og depressionssymptomer • Belastninger, stress og ydre faktorer (sociale, arbejdsmæssige og familiære) • Funktionsniveau (fysisk, socialt og rolle) • Sygdomsforståelse • Forventninger til behandling og udredning • Fokuserede kliniske og parakliniske undersøgelser

13. Symptomanamnese - Forståelse 1 • Hvilke symptomer • Specifikke eller uspecifikke • Ledsagesymptomer • En typisk smertedag • Variation over tid

14. Uddyb signaler om emotionelle problemerForståelse 2 • Du siger, at du føler det hele uoverskueligt – prøv at fortælle noget mere om det? • Jeg kan forstå, at det må være svært for dig. Prøv at fortælle noget mere om det? • Det ser ud som om, det går dig på?

15. Angst- og depressionssymptomerForståelse 3 • Hvordan er humøret (i øvrigt)? • Hvordan har du det med dig selv? • Kan du slappe af? • Hvordan sover du? • Føler du dig stresset?

16. Belastninger, stress og ydre faktorer(sociale, arbejdsmæssige og familiære) - Forståelse 4 • Baggrund • Hvad sker der i øvrigt i dit liv for tiden? • Affekt • Hvordan har du det med dét? • Trouble (problemer) • Hvad volder dig størst problemer ved dette? • Håndtering • Hvordan håndterer du dette? • Empati • Det må være svært for dig…

17. Funktionsniveauet(Fysisk, social funktion, rolle) - Forståelse 4 • Hvordan med dit arbejde? • Hvordan har det påvirket din hverdag? • Hvordan har du tacklet det? • Hvordan har du tidligere håndteret det?

18. Øvelse 6 (speciallæger) • Management af patienter med kroniskfunktionel lidelse • Statuskonsultationen

19. Statuskonsultationen • Managementprincipper

20. Statuskonsultationen Før konsultationen Under konsultationen Fortæl om årsagen til statuskonsultationen Gennemgå journalen, Opsummer Patientens forventning til lægevidenskaben Traditionel medicinsk behandling kommer til kort Management Accepter patienten som kronisk syg Sanér medicin Vær stoisk overfor fremskridt og bivirkninger Vær direkte og ærlig Reducer forventninger Videre forløb Vær proaktiv: Aftal faste tider eller Afslut eller henvis patienten Øvelse 6 Management og statuskonsultationen - speciallæger

21. Før statuskonsultationen • Afsæt fornøden tid til gennemgang af patientens sag • Gennemgå patientens anamnese v.hj.a. journal og epikriser • Opsummer symptombilleder i hovedgrupper • Opsummer udredninger og behandlinger i hovedgrupper, herunder positive og negative fund • Se efter mønstre i sygdomsgrad over tid • Se efter tegn på psykisk lidelse

22. Under statuskonsultationen • Fortæl om årsag til samtalen • ”Du har været igennem mange undersøgelser og behandlinger, som ikke rigtig har hjulpet dig. Nu har jeg kigget alle dine papirer igennem, skal vi prøve at se på det sammen?” • Gennemgå journalen, opsummer hidtidige forløb • Uddyb patientens forventninger til behandlersystemet • ”For mange sygdomme gælder, at vi ikke kan helbrede dem. Men man kan ofte GØRE NOGET FOR AT MINDSKE symptomerne. Kunne vi se på om det er en mulighed for dig?” • Traditionel medicinsk behandling kommer til kort • ”Vi kan af forløbet se, at konventionel medicinsk behandling ikke hjælper dig. KUNNE VI I FÆLLESSKAB FORSØGE AT FINDE EN ALTERNATIV TILGANG, så du kunne få det bedre?” • FASTE AFTALER fremover (tid, varighed, intervaller) (hvis du er primære læge)

23. Management af kronisk funktionelle tilstande Somatisk • Behandel ikke patienten for noget de ikke fejler • Patienten har krav på en ordentlig udregning, men på lægelig indikation • Stop unødvendige undersøgelser • Saner medicin, undgå p.n. • Stil diagnosen og anerkend symptomerne • Vær direkte og ærlig, men respekter patienten • Vær stoisk, forvent ingen hurtige ændringer eller helbredelse. • Accepter patienten som kronisk syg. • Forstå nye fysiske symptomer som emotionel kommunikation, i stedet for tegn på ny sygdom • Psykoaktiv medicin: Start forsigtigt, øg langsomt, vær stoisk over for bivirkninger og effekt. • Vær proaktiv - aftal faste tider og tidsrum (se næste slide) • Undlad sygemeldinger, hvis muligt • Undgå for mange kokke om maden • Informér kolleger • Skab en alliance med pårørende Psykologisk Psykofarmakologisk Administrativt

24. Videre forløbManagement af kroniske tilfælde • Vær proaktiv: Aftal FASTE TIDER for fremtidige konsultationer og forløb • ”Jeg kan se, at du har det meget svært. Vil du være med til, at vi i fællesskab forsøger at ændre på det? Det er ikke noget, der sker fra den ene dag til den anden, så jeg vil foreslå, at du kommer her f.eks. hver 2. uge i de kommende …uger/måneder. Hvad synes du om det? For at vi kan få noget godt ud af konsultationerne, er det vigtigt for mig, at vi laver nogle helt faste aftaler om …. Vil du være med til det?” • Vær proaktiv: Afslut eller henvis patienten hvis ikke primær behandlings- ansvarlig. • Jeg kan se og høre du har mange gener, men vi har ikke fundet nogen (reumatologisk eller specifik) sygdom, som kan forklare dine gener og kan ikke pege på nogen anden medicinsk eller kirurgisk behandling. Der er således ikke mere jeg kan gøre (ud over de råd vi allerede har talt om). • ”Prøv at tale med din egen læge om det, når han har fået mit udskrivningskort” • ”Vi har en specialafdeling som behandler den type sygdomme, skulle jeg prøve at henvise dig?” • ”Jeg har en god kollega, der interesserer sig for patienter med din problemstilling, skulle jeg ….?”

25. A vicious circle perpetuating chronic fatigue and disability VirusLife stress Symptoms(fatigue, myalgia,depression) Physiology(loss of fitness, muscular tension) Cognition(”I’m ill”, I can’t be active””symptoms mean harm”) Behaviour(avoidance) S. Wessely and M. Sharpe 1995

26. Opfølgende samtaler - generelt • Start altid med at sætte en dagsorden • Nutidige, specifikke og konkrete problemer - Ikke barndom eller fortid • Samtalen er en dialog • Der afsættes en fast tidsramme (10- 30 min) • Hjælp patienten til selv at løse problemet igennem forhandling • Aftal afslutning af samtaleserie i god tid

27. Opfølgende samtaler – videre vurdering • Provokerende og lindrende faktorer • Patientens egne erfaringer • Erfaringer opnået gennem undersøgelser hjemme (ugeskema, mm.) • Coping: Hvorledes kan patienten fungere trods symptomerne? • Patientens egne erfaringer • Erfaringer gennem træning og undersøgelser

28. Problemløsende teknik • Dagsorden • Identifikation af et enkelt aktuelt problem • Klarlægning af realistisk mål • Nedbryd mål til delmål, der hver især kan håndteres • Formuler forskellige løsningsmuligheder for hvert delmål • Overvej pro et contra for hver løsningsmulighed • Enes om foretrukne løsningsmodel (rækkefølge, tid) • Overvej mulige hindringer, find udveje • Opsummer programmet for problemløsning