SOGGETTIVITA’, DIRITTI DEI CITTADINI UTENTI E QUALITA’ DEI SERVIZI DI SALUTE MENTALE MARIO SERRANO

1. SOGGETTIVITA’, DIRITTI DEI CITTADINI UTENTI E QUALITA’ DEI SERVIZI DI SALUTE MENTALEMARIO SERRANO LIVORNO 16 DICEMBRE 2005

2. ALCUNE PRECISAZIONI PER UN INQUADRAMENTO GENERALE

3. MOVIMENTI PER LA QUALITA’ DELLE CURE PROFESSIONALISMO MANAGERISMO CONSUMERISMO

4. QUALI TERMINI USARE PER IDENTIFICARE I SOGGETTI DI CUI SI PARLA • PAZIENTE (MALATO): QUESTO TERMINE HA ASSUNTO DA NOI UN VALORE SEMANTICO ORAMAI NEGATIVO PERCHE’ TENDE A TOTALIZZARE LA SOGGETTIVITA’ A PARTIRE DALLA DIAGNOSI ED CONNOTARE UN RAPPORTO OGGETTIVATO E PASSIVIZZANTE. IL SOGGETTO NON VIENE CONSIDERATO IN GRADO DI CONTRIBUIRE ALLA RELAZIONE DI CURA IN QUANTO MANCANTE DELLE NOZIONI TECNICHE. ALLO STESSO TEMPO IL TERMINE TENDE A RIFERIRSI ALLA SOLA RELAZIONE DUALE E NON PONE IN EVIDENZA IL SUO RAPPORTO CON LA SOCIETA’ PIU’ VASTA CHE LO POSSA CONSIDERARE DEPOSITARIO DI DIRITTI • UTENTE: CON QUESTO TERMINE (PIU’ NEUTRALE E TOTALITARIO) IL SOGGETTO E’ RICONOSCIUTO PORTATORE DI DIRITTI. PER QUESTO HA AVUTO IN ITALIA UNA GRANDE FORTUNA PROPRIO IN CONTRAPPOSIZIONE AL “PAZIENTE” ED AL “MALATO”. ALLA LUNGA APPARE LIMITATIVO IN QUANTO TENDE A VALORIZZARE SOLO QUELLA PARTE DEL SOGGETTO CHE STA UTILIZZANDO IL SERVIZIO • CLIENTE: QUESTO TERMINE E’ STATO IMPORTATO CON L’ESORDIO DEL MANAGERISMO (TQM E MERCATI DELLA SALUTE NON UNIVERSALISTICI). IN SALUTE MENTALE SI RIVELA PARTICOLARMENTE RIDUTTIVO E UNILATERALE; SELETTIVO E NON UNIVERSALISTICO; DISTORTO E A RISCHIO DI MANIPOLAZIONE (DEL TUTTO INAPPROPRIATO POI IN TUTTI I CASI IN CUI SIANO “PRESENTI” COME AZIONE, RISCHIO O MINACCIA, TRATTAMENTI OBBLIGATORI E COATTI) • STAKEHOLDER: QUESTO TERMINE VIENE DALLE RIFORME NEOLIBERISTE DEGLI ANNI ‘80: UTILE PER INQUADRARE IL PASSAGGIO DALLA LOGICA DEL GOVERNO A QUELLA DELLA GOVERNANCE COMPRENDE TUTTI I SOGGETTI CHE HANNO A CHE FARE COL PROBLEMA: POLICY MAKERS, PROFESSIONISTI, I BENEFICIARI E LE STESSE VITTIME • CITTADINO: E’ UN TERMINE UNIVERSALISTICO CHE NON FA RIFERIMENTO ALLA RELAZIONE COL CAMPO SPECIFICO DELLA SLUTE-SANITA’, FA INVECE RIFERIMENTO AD UN OTTICA COMPLESSIVA, METTE IN CAMPO UNA SOGGETTIVITA’ COMPLESSA, INTENZIONALE, CHE RICHIEDE PERSONALIZZAZIONE E RISPETTO. TUTTAVIA RISCHIA DI ESSERE TROPPO GENERICO E STACCATO DAL TEMA DELLA SOFFERENZA E DAL CONCRETO RIFERIMENTO DI PRODUZIONE DI ATTI SANITARI.

5. QUALE IDEA DI SALUTE“LA SALUTE NON E’ PRECISAMENTE UN SENTIRSI MA UN ESSERCI, UN ESSERE NEL MONDO, UN ESSERE INSIEME AGLI ALTRI UOMINI, ED ESSERE OCCUPATI ATTIVAMENTE E GIOIOSAMENTE DAI COMPITI PARTICOLARI DELLA VITA…”(H.G. GADAMER: DOVE SI NASCONDE LA SALUTE, PAG 122)

6. LA SALUTE MENTALE E’ UN BENE COLLETTIVO • ESISTE CERTO UNA SALUTE INDIVIDUALE • LA SALUTE MENTALE PERO’ E’ CONNESSA CON PROPRIETA’ RELAZIONALI • COME L’ARIA NON PUO’ ESSERE CONSUMATA INDIVIDUALMENTE • RICHIEDE PERCIO’ PARTICOLARE CURA ECOLOGICA • LE ISTITUZIONI SONO PARTICOLARMENTE IMPEGNATE NELL’AZIONE DI CONTINUO RICICLO DEGLI ELEMENTI FONDAMENTALI • I SERVIZI PUBBLICI DEVONO ESSERE IMPEGNATI NELLA TUTELA DI QUESTO BENE COMUNE

7. SALUTE COME DIRITTO E COME BENE COLLETTIVO Art. 32. • LA REPUBBLICA TUTELA LA SALUTE COME FONDAMENTALE DIRITTO DELL'INDIVIDUO E INTERESSE DELLA COLLETTIVITÀ, E GARANTISCE CURE GRATUITE AGLI INDIGENTI. • NESSUNO PUÒ ESSERE OBBLIGATO A UN DETERMINATO TRATTAMENTO SANITARIO SE NON PER DISPOSIZIONE DI LEGGE. LA LEGGE NON PUÒ IN NESSUN CASO VIOLARE I LIMITI IMPOSTI DAL RISPETTO DELLA PERSONA UMANA.

8. I BENI COMUNI E IL CAPITALE SOCIALE • LE ISTITUZIONI COME BENI COMUNI DI SECONDO ORDINE: PER LA CURA DEI BENI COMUNI • I PROCESSI DI GLOBALIZZAZIONE E PRIVATIZZAZIONE COME NUOVE ENCLOSURE • SOCIETA’ DEL RISCHIO, DELL’INCERTEZZA, DELLA FRAMMENTAZIONE DELLA DISAFFILIAZIONE, DELLA FLESSIBILITA’ E DELLA SOLITUDINE • TENTAZIONE DI FARE A MENO DELLE MEDIAZIONI UNA SOCIETA’ A NERVI SCOPERTI: PIU’ COMUNITA’ MENO SOCIETA’ FINO ALLA TATCHERIANA “LA SOCIETA’ NON ESISTE” • PIU’ RESPONSABILITA’ INDIVIDUALE E MENO RESPONSABILITA’ COLLETTIVA: PERSONALIZZAZIONE E PRIVATIZZAZIONE DEL POTERE E BIASIMO PER LA VITTIMA • SENZA LA CURA DEI BENI COMUNI NON E’ POSSIBILE UNA CULTURA DELL’INCLUSIONE NE’ PER GLI UTENTI DELLA SALUTE MENTALE NE’ PER LE ALTRE DIVERSITA’

9. SALUTE E GLOBALITA’ DEI BISOGNI “…IL SETTORE SANITARIO DOVRA’ AGIRE IN MISURA SEMPRE MAGGIORE NELLA PROSPETTIVA DELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE, AL DI LA’ DELLA MERA OFFERTA DEI SERVIZI CLINICI E CURATIVI… L’ATTEGGIAMENTO E L’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI DOVRANNO CAMBIARE, RESTITUENDO LA PRIORITA’ AI BISOGNO GLOBALI DELLA PERSONA INTESA NELLA SUA TOTALITA’…” (ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’: CARTA DI OTTAWA 1986)

10. I TRE ASPETTI ANTROPOLOGICIDELLA MALATTIA E DELLA SALUTE • OGGETTIVO (ILLNESS): (IL MODELLO DI RIFERIMENTO EGEMONE) DELLA MALATTIA ORGANICA • SOGGETTIVO (DISEASE): L’ESPERIENZA DI ATTRIBUZIONE DI SENSO E DI SIGNIFICATO • RELAZIONALE (SICKNESS): LA MALATTIA COME EVENTO E SITUAZIONE IN CUI PREVALGONO CERTE PROPOSTE E CERTE ASPETTATIVE SOCIALI DI RUOLO

11. “… BISOGNA DOMANDARSI IN PRIMO LUOGO COME UN AMMALATO VIVE NEL SUO CORPO, O MEGLIO COME EGLI VITALMENTE SPERIMENTI E “SENTA” IL PROPRIO CORPO … BISOGNA SEMPRE TENER PRESENTE CHE NON SOLTANTO L’UOMO “POSSIEDE” UN CORPO, MCHE NON BASTA SAPERE COME E’ FATTO QUESTO CORPO, MA CHE EGLI E’ SSEMPRE, IN QUALCHE MANIERA, UN CORPO.”L . BINSWANGER

12. SOGGETTIVITA’ ED OGGETTIVAZIONE • LE PRATICHE DI DEISTITUZIONALIZZAZIONE ITALIANA SONO STATE INFLUENZATE PIU’DALLA CRITICA ALLA OGGETTIVAZIONE CHE ALLA PRODUZIONE DI SOGGETTIVITA’: • CRITICA ALLE PRETESE DI NEUTRALITA’ DELLA SCIENZA CHE ESTROMETTONO QUALSIASI RIFERIMENTO AL SOGGETTO • CRITICA AL PARADIGMA BIOMEDICO CLASSICO DI DERIVAZIONE CARTESIANO (DUALISMO MENTE-CORPO) CHE RIDUZIONISTA NEO-POSITIVISTI • CRITICA ALLO SVILUPPO PARCELLIZATO DELLE CONOSCENZE • CRITICA FOUCOULTIANA ALLE PRATICHE DISCORSIVE DEI POTERI • CRITICA ALLA PRATICA DEPERSONALIZZANTE DELLE ISTITUZIONI TOTALI • CRITICA ALLA BUROCRATIZZAZIONE DEI SISTEMI DI WELFARE • NEL TIMORE DI IDEOLOGIZZARE E TECNICIZZARE LE PRATICHE DEI SERVIZI SOLO ALCUNI FILONI PSICOANALITICI HANNO COLTIVATO LA RIFLESSIONE SULLO SPECIFICO DEL FARSI DEL SOGGETTO

13. CRITICA DELLE PRETESE DI NEUTRALITA’ DELLA MEDICINA E DELLA PSICHIATRIA 1) - ASSUNTI VALUTATIVI SU NORMALE E PATOLOGICO: • RICERCA DEI VALORI NELLA NATURA (OMOSESSUALITA’) • COME ATIPICITA’ DI SPECIE (L’ATAVISMO, LA DEGENERAZIONE) • MALATTIE E GIUDIZI DI VALORI (DISVALORE E ICIDH-2 OMS) • 2) - LE DESCRIZIONI RIFLETTONO SEMPRE DELLE ASPETTATIVE • IN TERMINI EZIOLOGICI • IN TERMINI ANATOMICI • IN TERMINI CLINICI • 3) - MODELLI DI SPIEGAZIONE CAUSALE • MODELLI RIDUZIONISTICI • MODELLI ORIENTATI DAI FINI • 4) - IL LINGUAGGI DELLE MALATTIE CREANO ASPETTATIVE • IL RUOLO SOCIALI DEL MALATO • LE COMPONENTI DI BIASIMO

14. MEDICALIZZAZIONE ED OGGETTIVAZIONE • METAFORA DEL MECCANICO: OGGETTIVAZIONE DEL PROPRIETARIO/PAZIENTE DA PARTE DEL TECNICO/PSICHIATRA • IL TECNICO DEVE “RIPARARE” UN “OGGETTO” DI CUI QUALCUNO E’ PROPRIETARIO • IL PROPRIETARIO/PAZIENTE DEVE ESSERE ULTERIORMENTE RIDOTTO AD OGGETTO IN QUANTO “DETERMINATO” DALLA MALATTIA • “… CONSIDERARE CIO’ CHE DICE IL PAZIENTE COME SEGNO … SIGNIFICA NEGARE CHE EGLI SIA – INSIEME- UN POLO, COSI’ COME UN OGGETTO DEL RAPPORTO DI SERVIZIO …” (Goffman, Asylum 1962, pag 382)

15. E’ LA CENTRALITA’ DELLA CONDIZIONE DI MALATO “CRONICO” CHE HA COSTRETTO A MODIFICARE LA TEORIA DEL SICK-ROLE FACENDO IRROMPERE IL PROBLEMA DELLA IDENTITA’, DELLA SOGGETTIVITA’ E DEL SENSO

16. COSA VUOL DIRE DIRITTI DI CITTADINANZA NEL CASO DEI DIRITTI SOCIALI “ESIGIBILI”

17. IDEA DI PROMOZIONE Art. 3. • TUTTI I CITTADINI HANNO PARI DIGNITÀ SOCIALE E SONO EGUALI DAVANTI ALLA LEGGE, SENZA DISTINZIONE DI SESSO, DI RAZZA, DI LINGUA, DI RELIGIONE, DI OPINIONI POLITICHE, DI CONDIZIONI PERSONALI E SOCIALI. • È COMPITO DELLA REPUBBLICA RIMUOVERE GLI OSTACOLI DI ORDINE ECONOMICO E SOCIALE, CHE, LIMITANDO DI FATTO LA LIBERTÀ E L'EGUAGLIANZA DEI CITTADINI, IMPEDISCONO IL PIENO SVILUPPO DELLA PERSONA UMANA E L'EFFETTIVA PARTECIPAZIONE DI TUTTI I LAVORATORI ALL'ORGANIZZAZIONE POLITICA, ECONOMICA E SOCIALE DEL PAESE.

18. I DIRITTI DEGLI UTENTI (COMITATO DI BIOETICA) • AD UN TRATTAMENTO APPROPRIATO, PRIVO DI COERCIZIONI E RISPETTOSO DELLA DIGNITA’ UMANA • ALL’ELIMINAZIONE DI OGNI TIPO DI DISCRIMINAZIONE • A CONDIZIONI OTTIMALI DI DEGENZA E DI COMUNICAZIONE CON L’ESTERNO NEI LUOGHI DI RICOVERO • A NON SUBIRE ALCUNA FORMA DI ABUSO FISICO E/O PSICHICO • ALLA RISERVATEZZA • ALLA PROTEZIONE DELLA PROPRIETA’ PRIVATA • ALLA TUTELA DALLE CONSEGUENZE DELL’AUTODISTRUTTIVITA’ • A DIFENDERE LA GENITORIALITA’, DA ATTUARSI NEL PIENO RISPETTO DEL PREMINENTE INTERESSE DEL MINORE

19. NELLA BIOETICA AMERICANA I PRINCIPI SONO ABBASTANZA DIFFERENTI: PER ESEMPIO IL TEXANO ENGELHARDT (PUR ESSENDO CATTOLICO) RICONOSCE AGLI ADULTI SANI DI MENTE IL DIRITTO AD ESSERE LASCIATO SOLO: CHE SIGNIFICA PER QUELLI CHE NON SONO SANI?

20. LA CITTADINANZA NELL’UNIONE EUROPEA • LA CARTA SOCIALE EUROPEA • DIRITTO ALL’ABITARE • DIRITTO ALLA PROTEZIONE DELLA SALUTE (NON SOLO ALLE PRESTAZIONI) • DIRITTO ALL’EDUCAZIONE • DIRITTO AL LAVORO • DIRITTO ALLA PROTEZIONE SOCIALE • DIRITTO ALLA LIBERA CIRCOLAZIONE DELLE PERSONE • DIRITTO A NON ESSERE DISCRIMINATI • LA CARTA DEI DIRITTI FONDAMENTALI DELL’UNIONE EUROPEA • DIGNITA’ • LIBERTA’ • EGUAGLIANZA • SOLIDARIETA’ • CITTADINANZA • GIUSTIZIA

21. PIANO SANITARIO TOSCANO 2005-2007 • 8. ricondurre a maggiore appropriatezza il ricorso alla funzione di ricovero nel servizio psichiatrico di diagnosi e cura (S.P.D.C.), in termini di riduzione del numero delle persone ricoverate, delle reiterazioni e delle durate dei ricoveri stessi: • evitando ogni forma di contenzione fisica e limitando allo stretto necessario il ricorso a quella farmacologia, che dovrà comunque essere attentamente monitorizzata; • avvalendosi dell’utilizzo di idonee soluzioni residenziali alternative e possibili sperimentazioni di servizi territoriali aperti 24 ore su 24, con disponibilità di spazi dedicati alla gestione della crisi; • mettendo in atto l’elaborazione partecipata del progetto terapeutico-riabilitativo, nel rispetto della persona e delle sue potenzialità;

22. I DIRITTI DEGLI UTENTI (REGOLAMENTO DSM TRIESTE) • DI LIBERA ESPRESSIONE • AL RISPETTO DELLE PROPRIE CONVINZIONI MORALI, RELIGIOSE E POLITICHE • AL RISPETTO DELLE PROPRIE SCELTE SESSUALI • A COMUNICARE CON CHIUNQUE IN QUALSIASI MOMENTO • DI VEDER RICONOSCIUTE E RAFFORZATE LE PROPRIE ABILITA’ • DI ESSERE INFORMATI SU QUALSIASI TRATTAMENTO • A NON SUBIRE AZIONI (IN PARTICOLARE QUALSIASI MEZZO DI CONTENZIONE FISICA) CHE LEDANO L’INTEGRITA’ FISICA E LA DIGNITA’ PERSONALE • DI SCELTA DELL’EQUIPE CURANTE • DI ASSOCIARSI • DI DECIDERE CHE OGNI ATTO DI CURA DEL CORPO SIA FATTO DA OPERATORI OPPURE OPERATRICI DELLO STESSO SESSO

23. I DIRITTI DEGLI UTENTI (CARTA CGIL-FP) • AD E SSERE INFORMATO • AL CONSENSO PERSONALE • ALLA CARTA DEI SERVIZI • AL TRATTAMENTO MIGLIORE • A NON ESSERE CONTENUTO • A NON ESSERE ISTITUZIONALIZZATO • ALLA CITTADINANZA • ALLA PARTECIPAZIONE

24. MOVIMENTI PER LA QUALITA’ DELLE CURE PROFESSIONALISMO MANAGERISMO CONSUMERISMO

25. LE DIMENSIONI DELLA QUALITA’ NEI SERVIZI EFFICACIA TEORICA (FARE SOLO CIO’ CHE E’ UTILE) EFFICACIA NELLA PRATICA (NEL MODO MIGLIORE) COMPETENZA TECNICA (DA CHI EROGA LE CURE) ACCETTABILITA’ (PER CHI LE RICEVE) EFFICIENZA (AL MINOR COSTO) ADEGUATEZZA E ACCESSIBILITA’ (A CHI NE HA BISOGNO) APPROPRIATEZZA (E SOLTANTO A LORO)

26. LA QUALITA’ NELL’ASSISTENZA SANITARIA?(MODIFICATO DA: JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANITATION: GUIDE TO QUALITY ASSURANCE) • ACCESSIBILITA’ - EQUITA’ • CONTINUITA’ • EFFICACIA • EFFICIENZA • APPROPRIATEZZA CLINICA • APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA • SICUREZZA • ACCETTABILITA’ • TEMPESTIVITA’ • GIUSTIZIA

27. PER L’UTENTE: TEMPESTIVITA’ PUNTUALITA’ CORTESIA SEMPLICITA’ DI PERCORSO PERSONALIZZAZIONE ESAUSTIVITA’ RISERVATEZZA INFORMAZIONE CONSULENZA CONFORTEVOLEZZA COMPLETEZZA PER IL PROFESSIONISTA: APPROPRIATEZZA ACCURATEZZA PRECISIONE TECNICA SICUREZZA ATTREZZATURE INNOVAZIONE APPREZZAMENTO DEL CLIENTE PROGRAMMAZIONE I FATTORI (CRITERI) DI QUALITA’:FARE RIFERIMENTO AI PUNTI DI VISTA PER IL MANAGEMENT: • COERENZA CON LE PRIORITA’ • COSTI UNITARI • PRECISIONE NELL’ESECUZIONE (NON RIPETIZIONE) • TRASPARENZA • CONTINUITA’ ASSISTENZIALE • APPROPRIATEZZA

28. LE DIMENSIONI E LE PROSPETTIVE DELLA QUALITA’ NEI SERVIZI (BONALDI, FOCARILE, TORREGIANI; 1994)

29. QUALI BISOGNI? • BISOGNI IMPLICITI: • NON VENGONO ESPRESSAMENTE RICHIESTI PERCHE’ RITENUTI DOVUTI • IL LORO RISPETTO NON PRODUCE SODDISFAZIONE • LA MANCANZA DI RISPETTO PRODUCE MOLTA INSODDISFAZIONE • BISOGNI ESPLICITI: • SI RILEVANO CON INDAGINI DI MERCATO, CONTATTO E OSSERVAZIONE DIRETTI, CON VALUTAZIONE DELL’UTENTE • LA SODDISFAZIONE DELL’UTENTE E’ DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AL LIVELLO DELLEPRESTAZIONI • E’ POSSIBILE DETERMINARE DELLE SOGLIE DI PASSAGGIO TRA INSODDISFAZIONE, INDIFFERENZA, SODDISFAZIONE • BISOGNI LATENTI: • NON VENGONO DICHIARATI PERCHE’ NON SENTITI COME TALI FINO A QUANDO NON SE NE SCOPRONO I BENEFICI • LA MANCATA SODDISFAZIONE LASCIA INDIFFERENTI GLI UTENTI • LA LORO ANCHE PARZIALE SODDISFAZIONE DETERMINA EFFETTI NOTEVOLI

30. LE PECULIARITA’ DELLA QUALITA’ NEI SERVIZI SANITARI • ASIMMETRIA INFORMATIVA: L’UTENTE NON SEMPRE PUO’ ESSERE IN GRADO DI VALUTARE LE PRESTAZIONI IN MODO COMPETENTE E COMPLETO • IMPORTANZA DEGLI ESITI: LA VALUTAZIONE NON PUO’ FOCALIZZARSI SOLO SUL PROCESSO E SULLA SODDISFAZIONE MA ANCHE SULL’EFFICACIA • LA DEFINIZIONE DI STANDARD E CRITERI: LA TOTAL QUALITY LI CONSIDERA DI SCARSO RILIEVO O ADDIRITTURA CONTROPRODUCENTE

31. RAPPORTO TRA PARTECIPAZIONE E RUOLO DELL’UTENTE (G. NEGRO; 1992,1996)

32. PARTECIPAZIONE?

33. LIVELLI ED AMBIVALENZA DELLA PARTECIPAZIONE • IN SENSO FORTE: CONTRIBUIRE A DETERMINARE LE DECISIONI (DALLA COGESTIONE ALL’AUTOGESTINE) • IN SENSO DEBOLE: PRENDERE SEMPLICEMENTE PARTE COME ATTORE O SPETTATORE • QUATTRO MODELLI: • ESPANSIVO: DEMOCRATIZZAZIONE DELLO STATO VERSO I BISOGNI • TECNOCRATICO: DECENTRAMENTO E RAZIONALIZZAZIONE • PROGRESSIVO: MIX TRA DEMOCRAZIA DELEGATA E DI BASE • CONFLITTUALE: DECENTRARE PER AVVICINARE IL CONFLITTO AI SOGGETTI LOCALI • PARTECIPARE A SISTEMI DI SOLIDARIETA’ O DI INTERESSE?

34. QUATTRO DIMENSIONI DELLA PARTECIPAZIONE • INDIVIDUALE: RELAZIONE CON IL SINGOLO SERVIZIO • CONSENSO INFORMATO • COMPLIANCE • RELAZIONALE/RETICOLARE: MONDI VITALI, RETI SOCIALI • FAMIGLIA • AMICI • VICINATO • POLITICO: ASCOLTO, CONSULTAZIONE, COINVOLGIMENTO, PARTECIPAZIONE ALLE DECISIONI • ISTITUZIONI DELLA DEMOCRAZIA ISTITUZIONALE • PROCESSI DECISIONALI E ORGANIZZATIVI • GLOBALE: AGIRE LOCALMENTE MA PENSARE GLOBALMENTE • GENERE UMANO • SALUTE DEL PIANETA • SUD-NORD • GUERRE

35. PARTECIPAZIONE DEI SOGGETTI DELLA RETE ALLE VARIE FASI DEL PROGETTO • PROGETTAZIONE • IMPLEMENTAZIONE • VERIFICA • CORREZIONE

36. EVOLUZIONE DEI MODELLI DI PARTECIPAZIONE IN SANITA’ • DEMOCRATICA DI TIPO COGESTIONALE (LEGGE 833/78) • SOGGETTI: CITTADINI, OPERATORI, FORMAZIONI SOCIALI TERRITORIALI, UTENTI • SCARTO TRA DICHIARAZIONI DI PRINCIPIO E REALIZZAZIONI PRATICHE • CONSULTIVA COOPTATIVA (DL 502/92) • MINISTERO: PERSONALIZZAZIONE, UMANIZZAZIONE, COMFORT, DIRITTO ALL’INFORMAZIONE • REGIONE: CONSULTAZIONE REGIONALE DEI SINDACATI ED ORGANISMI • AZIENDA: • COLLABORAZIONE CON GLI ORGANISMI DEGLI UTENTI PER LA RACCOLTA E L’ANALISI DEI SEGNALI DI DISSERVIZIO • RIMUOVERE I DISSERVIZI SU RICHIESTA DEGLI ASSISTITI • AMMETTERE OSSERVAZIONI, OPPOSIZIONI, DENUNCE O RECLAMI • FAVORIRE LA PRESENZA E L’ATTIVITA’ INTERNA DI ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO E TUTELA • CONCORDARE CON LE ASSOCIAZIONI PROGRAMMI COMUNE • CONSULTIVO COOPTATIVO O NEGOZIALE (LEGGE DELEGA 419/98) • PARTECIPAZIONE DI CITTADINI E UTENTI • CARTA DEI SERVIZI • GARANTIRE IL CITTADINO SU: EFFICACIA, EFFICIENZA ED EQUITA’ • LINEE GUIDA PER VERIFICARE APPROPRIATEZZA • POTENZIARE IL RUOLO DEI COMUNI • DEFINIRE NUOVI ISTITUTI PER RAFFORZARE LA PARTECIPAZIONE DELLE FORMAZIONI SOCIALI

37. MOVIMENTI PER LA QUALITA’ DELLE CURE PROFESSIONALISMO MANAGERISMO CONSUMERISMO

38. LA PRESA IN CARICO

39. PRESA IN CARICO EVOLUTIVA DEL CSM: • PRECOCE • APPROPRIATA • GLOBALE • SITUAZIONALE • FLESSIBILE • NEGOZIALE • DIFFUSA • PARTECIPATA • MIRATA ALLA CITTADINANZA ATTIVA

40. EVOLUTIVA • LA PRESA IN CARICO NON RISPONDE AI BISOGNI DEGLI ALTRI • I BISOGNI DELLE PERSONE VENGONO ASSUNTI COME DINAMICI • IN EVOLUZIONE PER IL CICLO DI VITA • IN EVOLUZIONE ANCHE PERCHE’ POST-MATERIALISTI • LA SODDISFAZIONE DEI BISOGNI NON E’ RIDUZIONE DI TENSIONE • PIUTTOSTO PERCORSO DI MATURAZIONE E SVILUPPO INDIVIDUALE • L’EVOLUZIONE AVVIENE SEMPRE CON UN GRUPPO CHE FUNZIONI COME BASE SICURA

41. APPROPRIATA • LA VALUTAZIONE CONTINUA E’ IMPORTANTE E DEVE TENER CONTO DEI BISOGNI E NON SOLO DELLE DOMANDE DEL SOGGETTO ( RISCHI DI ABBANDONO MA ANCHE DI ABUSO DIPENDENZA) • SONO POSSIBILI EFFETTI NOCIVI NEI CASI DI PRESA IN CARICO “ECCESSIVA” O INAPPROPRIATA (NON EVOLUTIVA)

42. PRECOCE • L’INDIVIDUAZIONE PRECOCE DI BISOGNI DI PRESA IN CARICO INTENSIVA MIGLIORA L’ESITO ED IL DECORSO • UN APPROCCIO PREVENTIVO RIDUCE IL RISCHIO DI CRONIFICAZIONE E DI RESISTENZE FUTURE • DIMINUISCE IL RISCHIO DI SVILUPPARE ALTRI PROBLEMI (ABUSO DI SOSTANZE, INCOMPETENZE SOCIALI, LAVORATIVE, RELAZIONALI)

43. GLOBALE • DEVE PRENDERE IN CONSIDERAZIONE TUTTA LA PERSONA E NON SOLO I SINTOMI • DEVE TENER CONTO DELLA FASE DEL CICLO DI VITA E DEI COMPITI AD ESSA CONNESSI

44. SITUAZIONALE • DEVE ESSERE STRUTTURATA PRENDENDO IN CONSIDERAZIONE IL RETROTERRA CULTURALE DEL SOGGETTO • DEVE COINVOLGERE L’INSIEME CONCRETO DELLE PERSONE DELLA RETE DI APPARTENENZA • DEVE FARE I CONTI CON LE DINAMICHE DELLA COMUNITA’ LOCALE

45. FLESSIBILE • DEVE PARTIRE DAI BISOGNI “NEL TEMPO” E NON DALLA “OFFERTA PREFORMATA”DI SAPERI E ORGANIZZAZIONE • DEVE PERSONALIZZARE AL MASSIMO LE MODALITA’ E LE INTENSITA’

46. NEGOZIALE • IL PROGETTO NON DEVE ESSERE CALATO DALL’ALTO IN BASE AD UN SAPERE INDISCUTIBILE CHE ESPROPRI I SOGGETTI DELLE LORO SCELTE • NON DEVE PERO’ NEMMENO ADERIRE ALLE DOMANDE DEI SOGGETTI COSI’ COME APPAIONO “IN PRIMA BATTUTA” (LOGICA DEL MERCATO) • NON DEVE NEMMENO ESSERE L’ESITO DI SCELTE SPEZZETTATE SULLE “OFFERTE” DEL SERVIZIO (LOGICA DELLE ATTIVITA’ E DEL SUPER MERCATO)

47. DIFFUSA • TUTTE LE ARTICOLAZIONI DEL DSM DEVONO INTERAGIRE • NON E’ UTILE DELEGARE I PROCESSI RIABILITATIVI A SINGOLE STRUTTURE (CENTRI DIURNI O RESIDENZE)

48. PARTECIPATA • APPARE UTILE COINVOLGERE SOGGETTI COMUNITARI EXTRA ISTITUZIONALI IN ASPETTI DEL PROGETTO NON APPENA CIO’ APPAIA REALISTICAMENTE POSSIBILE PER LE AUMENTATE CAPACITA’ E LE NUOVE SOLIDITA’ RAGGIUNTE DAL SOGGETTO • GLI ASPETTI DI PRIVACY DEVONO ESSERE VALUTATI MA NON POSSONO ESSERE ASSUNTI SEMPRE COME PRIORITARI

49. MIRATA AL RAGGIUNGIMENTO DELLA CITTADINANZA ATTIVA • LO SCOPO ULTIMO DEL SERVIZIO NEL PRENDERE IN CARICO NON E’LA SOLA GUARIGIONE CLINICA • LO SCOPO ULTIMO DEVE ESSERE IL RAGGIUNGIMENTO DELLA MASSIMA CITTADINANZA ATTIVA POSSIBILE

50. PROFESSIONALISMO E DOMINANZA MEDICA • DOMINANZA GERARCHICA • DOMINANZA FUNZIONALE • DOMINANZA SCIENTIFICA • DOMINANZA ISTITUZIONALE • FASE 1900-1918: CREAZIONE DEL MERCATO DEI SERVIZI SANITARI • FASE 1920-1960: CRESCITA DEL MERCATO E DEL WELFARE CONPROLIFERAZIONE DELLE NUOVE PROFESSIONALITA’ SANITARIE • FASE 1970-OGGI: CRISI DEL PROFESSIONALISMO CON TENDENZIALE INDEBOLIMENTO E DECLINO DELLA DOMINANZA MEDICA