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Mr Ric…né en 1935

Mr Ric…né en 1935. 1989 : artisan de 54 ans, athlétique, petit fumeur. Développe un angor s’aggravant rapidement . Ergométrie positive dès le palier 30 W : - 4 mm p<0 à 60W. Coronarographie :

cerise
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Mr Ric…né en 1935

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Presentation Transcript

  1. Mr Ric…né en 1935 • 1989 : artisan de 54 ans, athlétique, petit fumeur. • Développe un angor s’aggravant rapidement . • Ergométrie positive dès le palier 30 W : - 4 mm p<0 à 60W. • Coronarographie : • sténose subtotale du tronc distal prenant l’origine de l’IVA, de la circonflexe et de la première latérale. • Sténose critique droite • 4 pontages : • AMIG…IVA • Saphènes sur la diagonale, la marginale et la droite • Reprend rapidement son travail. • Arrête de fumer. Marche, fait du vélo… • Asymptomatique pendant 15 ans • Prend sa retraite en 2000. Reste très actif physiquement.

  2. 2004 : 69 ans. Contrôle de pontages à 15 ans. Angor classe II confirmé par un test d’effort positif (-2mm à 120W) • Coronarographie : Occlusion légèrement reperméabilisée du tronc et de l’ostium Cx, thrombose chronique de la droite secteur II. Cor Gauche OAG

  3. 2004 : angor stable classe II, 15 ans après réalisation des pontages • Contrôle de pontage montrant que la mammaire n’a jamais fonctionné, victime de flux compétitif venant du pont saphène D1. Pas de pontage veineux sur le réseau bénéficiant d’un pontage artériel Quid du Heart Team???

  4. 2004 : angor classe II • Bon pontage droit. Symptômes dus à l’occlusion du pont Ao…Cx Pont saphène Cx Orienté vers un traitement BASIC renforcé. Rééducation par les sports d’endurance. Améliore son seuil ischémique. Classe fonctionnelle I jusqu’en 2008. Pourquoi ne pas tenter de revasculariser le TC maintenant puisque la MIG est non fonctionnelle

  5. 2008 : angor de novo 20 ans après pontages

  6. 2008 : SCA (angor de novo) angioplastie du pont droit par un stent Biotronik Y a-t-il eu une réflexion sur l’ostium du greffon??? Longue lésion tubulaire IVUS ? FFR?

  7. 2008 : revient 3 mois plus tard pour un nouveau SCA (angor de novo) 2° angioplastie du pont droit par un stent Biotronik • Pourquoi pas de stent actif….? Ostium! Pontage veineux! • As-tu pensé à désobstruer la CD native

  8. BMS (47 lesions) PES (43 lesions) 70 p=0.001 60 51% 51% 50 40 30 20 9% 9% 10 0 In-stent In-segment SOS TrialStenting Of Saphenous vein grafts BinaryRestenosis Brilakis et al. JACC 2009

  9. p=0.001 p=0.001 BMS 1,29 1,4 1,17 PES 1,2 1 0,8 0,6 0,42 0,36 0,4 ±0.57 ±0.54 0,2 0 In-stent In-segment SOS TrialStenting Of Saphenous vein grafts Late Loss Analysis Brilakis et al. JACC 2009

  10. SOS TrialStenting Of Saphenous vein grafts MACE at median 18 months Brilakis et al. JACC 2009

  11. Drug-Eluting vs. Bare-Metal Stents in Saphenous Vein Graft (SVG) Lesions ISAR-CABG: Randomized, superiority trial in 610 pts. DES reduced angiographic restenosis at 7 months (15% vs. 29%; P < 0.0001). Conclusion: In high-risk SVG lesions, DES cut TLR rates almost in half, leading to an overall decrease in late outcomes. Mehilli J, et al. Lancet. 2011. Epub ahead of print.

  12. Stabilisé 1 an. Revient fin 2010 pour réapparition de l’angor… • Occlusion du tronc, • Pont diagonal stable…

  13. Stabilisé 1 an. Revient fin 2010 pour réapparition de l’angor…

  14. Stabilisé 1 an. Revient fin 2010 pour réapparition de l’angor… 3° angioplastie du pont droit par un stent Biotronik… Une revascularisation du réseau natif est envisagée… Toujours pas de stent actif???

  15. Nov 2011 : revient pour angor classe II. Ergométrie positive à 110W… EE +……mais dans quel territoire?

  16. Nov 2011 : revient pour angor classe II. Ergométrie positive à 110W…

  17. Mais alors, pourquoi souffre-t-il ? S’il souffre comme il en a l’habitude et avec une EE+…IL Y A UNE LESION…!

  18. Nov 2011 : revient pour angor classe II. Ergométrie positive à 110W… Sténose critique de l’ostium diagonal compromettant toute la perfusion du réseau gauche par son pontage saphène… Que proposer à ce patient ?

  19. Revascularisation… IB …oui ….mais chirurgie??? • Patient de 76 ans…2 pontages veineux qui fonctionnent mais qu’il va falloir refaire et MIG détruite.. • 1 seule MID pour tout faire…. C’est beaucoup pour un seul greffon!!

  20. Nov 2011 : revient pour angor classe II. Ergométrie positive à 110W… Décision d’angioplastie de désobstruction du tronc et, en cas d’échec de repontage de l’IVA par la mammaire droite… • Dilatation du TC ..OK mais plus dangereux que qqs années auparavant • Dilatation de l’ostium de D1 via le greffon voir du TC en retro via le greffon??

  21. Décembre 2011 : ATC de désobstruction du tronc • Double abord fémoro-radial…intro 5F radial et 7F fémoral G

  22. passage sans difficultés majeures d’un guide Cordis Wizdom soft

  23. Ryujin Terrumo 1.25 mm Vérification de la position du guide Cordis Wizdom par injection du pontage diagonal. Echec de passage d’un ballon Ryujin Terrumo 1.25 x 15. Le ballon est gonflé engagé dans la lésion pour élargir le départ du néocanalicule de revascularisation du tronc.

  24. Un microcathéter Terrumo ne peut cependant pas franchir librement l’occlusion. Il est coincé dans le cul de sac puis retrait du wizdom et injection par le canal coaxial du micro-cathéter permettant de vérifier l’aval avant passage d’un guide rotawire, sans difficulté.

  25. 2 séquences de fraisage par un rotablator 1.75 mm bien tolérées.

  26. L’avantage du rotablator, lorsqu’il n’a pas disséqué, est d’ouvrir les ostia des branches collatérales, permettant de les cathéteriser sans difficulté. Le guide Cordis Wizdom soft est utilisé pour tenter de trouver le passage antérograde vers l’IVA, avec l’arrière pensée de le faire en rétrograde par le pont en cas d’échec.

  27. Le guide Cordis Wizdom soft est remonté sans difficultés dans le néocanalicule IVA…Cx, guidé par des injections du pontage

  28. Le guide Cordis Wizdom permet d’introduire le microcatheter dans l’IVA apicale. Injection pour vérifier l’aval, puis mise en place du rotawire et fraisage 1.75 mm, puis 2.0 mm

  29. Résultat après fraisage séquentiel du tronc, de l’IVA et de la bissectrice

  30. Passage de 2 guides 014 puis angioplastie successive des 2 axes par un ballon sprinter 2.5 x 30 mm avant insertion d’un stent Taxus long couvrant le tronc et les lésions de l’IVA proximale, notamment située après l’abouchement du pontage.

  31. Insertion d’un stent TAXUS 3.0 x 38 mm ouvert à 25 B couvrant tronc et IVA proximale.

  32. Kissing utilisant le ballon de délivrance du stent et le ballon sprinter 2.5 mm qui avait servi à la prédilatation. 20 B 1 mn. Pourquoi un TAXUS ?... Pas le meilleur ! Mais…

  33. SPIRIT II : 4 Year Clinical Results p=0.056 16.4 p=0.073 p=0.151 p=0.076 12.7 - 53% p=0.191 10.4 - 54% - 51% 7.5 7.7 p=0.053 - 52% 5.9 5.6 5.1 4.5 - 74% 3.6 - 89% 1.5 0.5

  34. Major Adverse Cardiac Events Through 5 Years 5-year HR 30% 0.64 [0.46, 0.89] XIENCE V (n=669) p=0.007 TAXUS Express (n=332) 25% 20.2% 1-year HR 20% 0.58 [0.37, 0.92] Δ6.5% p=0.02 MACE (%) 15% 9.9% 13.7% 10% Δ4.0% 5% 5.9% 0% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Months MACE = cardiac death, MI, or ischemic-driven TLR

  35. Components of Safety and Efficacy Through 5 Years p=0.16 XIENCE V (n=669) 19.0 TAXUS Express (n=333) p=0.10 p=0.19 Rate (%) p=0.15 p=0.23 p=0.20 Cardiac death All MI TLR TVR remote TVR TV-MI Seulement 0,1 à 0,3 % des lésions traitées étaient des TC TLR, TVR, TVR remote are ischemia-driven Categorical data, 1825 ± 28 days

  36. CABG TAXUS SYNTAX : Left Main Subsets MACCE to 4 Years P=0.14 P=0.55 P=0.54 P=0.12 P=0.14 Patients (%) (n=705) (n=91) (n=138) (n=218) (n=258) Pas de honte à mettre un TAXUS… dans le TC ITT population . Cumulative KM Event Rate; log-rank P value

  37. Rapport surface/artère : 18 à 20 %

  38. Suites simples. Pas de mouvement enzymatique. Pas de complication locale A 1 mois, ne s’est pas senti aussi bien depuis une dizaine d’années…

  39. Que nous rappelle Mr Ric…? • Le bilan d’un patient ponté nécessite une coronarographie irréprochable, dégageant chaque segment de toute superposition, s’affranchissant des effets d’optique, déroulant chaque boucle, chaque bifurcation, vérifiant les axes occlus pour déterminer s’ils sont propices à une désobstruction… • ALARA, mais pas BACLA ! As Low As Reasonably Achievable

  40. Que nous rappelle Mr Ric…? • Les pontages stabilisent durablement les patients, même si le chirurgien rate sa cible principale…mais, les ponts veineux se détériorant, la complémentarité chirurgie-angioplastie devient souvent nécessaire…

  41. Que nous rappelle Mr Ric…? • L’évolution d’un pont saphène dégénéré est imprévisible, et d’autant qu’il est sévèrement atteint. • Par conséquent, il faut toujours privilégier le traitement du réseau natif, dès lors qu’il apparaît raisonnablement possible, au traitement du pont saphène dégénéré, sauf si la lésion du réseau natif apparaît excessivement complexe ou à trop haut risque de resténose en regard d’une lésion focale simple d’un pontage peu dégénéré… • Avant d’envisager une reprise de pont, à haut risque et techniquement toujours délicate, il convient de discuter en Heart Team une reprise du réseau natif par angioplastie complexe, nécessitant une coronarographie de très haute qualité…

  42. Que nous rappelle Mr Ric…? • La prévention des complications passe par le travail préliminaire • Une bonne stratégie ne s’improvise pas…tout doit être prévu • La voie d’abord ne doit pas être dogmatique, mais réfléchie… • Tout le matériel potentiellement utile doit être disponible en salle… • Le rotablator reste un outil indispensable pour angioplastie complexe • Il convient de savoir jusqu’à quelle taille peut être ouvert chaque stent • Le design du stent importe pour limiter le risque d’invagination • Il faut toujours envisager un plan B concerté avec son équipe avant de se lancer dans une angioplastie de ce type…

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