生命關懷 _ 6 安寧照護與臨終死亡

1. 生命關懷_6安寧照護與臨終死亡 授課教師 : 李淑君 2014.03.26 shu-chun.lee@outlook.com

2. 安寧照護與臨終死亡 • 如果有一天你得了不治之症，你希望家屬隱瞞不告訴你嗎？那你又會希望你的朋友知道嗎？ • 在人生的最後階段，你希望以安寧方式去面對，還是用科技盡可能的挽救自己的生命？ • 如果你生命只剩下三個月，你最想要做甚麼事和想要感謝誰？

3. 安寧照護的理念 • 尊重生命尊嚴，尊重瀕死病人的權利。出生及死亡皆自然法則，絕不「加工」。 • 減輕痛苦，症狀控制很重要(為達到末期好的生活品質及尊嚴和平的死亡所必須)。使病患平安走完人生最後一程。 • 提供住院或居家療護。是活到最後，非等死，等到最後。何時回家居家照護，端視不同家庭有不同需求。 • 工作人員以醫療團隊運作的方式照顧病患及家屬，照顧計劃由團隊共同決定。每位團隊人員必須是專家，也是通才，必須不斷學習。 • 以整個家庭為照顧單位。重視病患與家屬之感情與感受，使生死兩相安。 • 以照顧為主的理念，滿足臨癌患身、心、靈之需求。 • 一週七天，一天二十四小時的照顧。

4. 安寧照護在臺灣的源起 • 1982開始台灣最早的末期病人照顧。 • 趙可式博士以康泰醫療教育基金會為基礎，以居家照護為模式，開始台灣最早的末期病人照顧。 • 馬偕醫院於1987年成立安寧照顧小組， 1990年安寧病房成立。同年成立安寧照顧基金會。 • 馬偕醫院以安寧照顧小組負責籌畫安寧照顧相關事宜。馬偕醫院安寧病房為台灣第一家癌末期病患療護病房，為正式安寧照顧之始。 • 1993年開始以居家護理的方式做安寧療護。 • 康泰醫療教育基金會正式成立癌末照顧中心，以居家護理的方式作安寧療護。

5. 安寧療護的型態 • 安寧病房--以醫院為主，在醫院體系之下。 • 安寧院--以醫院為基礎的獨立式長期性照顧。 • 安寧護理之家--以護理為主。 • 安寧居家護理--以護理訪視為主。 • 安寧日間照護--白天提供照顧。 • 安寧小組－會診及緩解治療，提供病患家屬的諮詢服務。 • 台灣目前只有安寧病房、安寧居家護理、安寧小組。 • 安寧病房 :北部地區19家；中部地區9家；南部地區13家；東部地區6家—共47家。 • 安寧居家療護 :北部地區7家；中部地區4家；南部地區9家；東部地區4家—共24家。

6. 安寧療護的實施特色 • 多專業團隊: 團隊成員可以彼此刺激，進而增加安寧知識的廣度，以達到最高品質的照護 • 醫生---負責在門診評估病人符合資格者再轉介到安寧病房；擬定治療計畫並執行； 聯絡其他科別的醫師以進行會診；症狀控制和衛教等等。 • 護理人員---是最辛苦的，因為他們幾乎工作時間都和病人在一起，最了解病人情況的，而病人剛進入安寧病房時，是由護理人員進行評估，並同時擬定出院計畫。 • 社工人員---做的事情非常的雜，包括：社會心理評估、情緒支持、資源媒合、出院計畫、心願完成、法律諮詢、住院活動安排、後事諮詢處理、協助溝通、協調團隊等等。 • 牧靈人員---靈性需求評估及滿足、宗教儀式服務、遺族輔導。 • 志工---情緒支持、實際協助（如為病患翻身、餵飯）、行政庶務。 • 物理治療師、職能治療師、營養師及其他專科醫師。 • 心理師---目前在馬偕並無此種專業人員，但心理師其實非常的重要，他不僅可為病人作心理衡鑑，病人的處遇計畫也需要他的意見，另外其他團隊成員也會需要心理師。

7. 病患中心模式（Patient-centered model） • 因為此種模式並非著重市場經濟考量，目標也不在使團體壯大持久，而是使病人可參與決策過程，使團隊成員一起工作，為病患努力，每個人因自己的才能不同，擔負不同的責任，並不需要領導者。

8. 全家服務 • 安寧療護不僅照顧病人本身，病人的家屬更是一大重心，病患住院時，團隊人員要同時對病患及家屬提供心理社會支持，病患去世後，同隊成員仍不可鬆懈，要更積極和家屬聯絡並協助： • 處理後事：面臨病患死亡的哀慟，往往讓家屬無力處理繁瑣的後事，因此團隊成員的介入是必要的。 • 遺族輔導：協助遺族接受即將或已失落的事實，方式可以有卡片、電話或親訪慰問、悼念會、團體、遺族通訊刊物等等。

9. 安寧緩和醫療條例 • 民國八十九年六月七日公佈施行的「安寧緩和醫療條例」 • 第四條：末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。 • 前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署： • 一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。 • 二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。 • 三、立意願書之日期、意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。

10. 安寧緩和醫療條例 • 第五條：二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。 • 第六條：意願人得隨時自行或由其代理人，以書面撤回其意願之意思表示。

11. 安寧緩和醫療條例 • 第七條：不施行心肺復甦術，應符合下列規定： • 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。 • 二、應有意願人簽署之意願書。 • 但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。 • 前項第一款所定之醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。 • 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，尤其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。 • 前項最近親屬之範圍如下：1、配偶，2、成人直系血親卑親屬，3、父母，4、兄弟姊妹，5、祖父母，6、曾祖父母或三等旁系血親，7、一等直系姻親。 • 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定期順序。後順序者以出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於安寧緩和醫療實施前以書面為之。

12. 安寧緩和醫療條例 • 第八條：醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或其家屬，但病人有明確意思表示預知病情時，應予告知。

13. 安寧療護的倫理議題 • 臨床倫理的基本原則 • 行善原則—醫療人員應秉持行善原則，以延長生命，治療疾病，減輕痛苦等方式幫助病患。 • 不傷害原則—醫護人員應避免讓病患的身體與心靈受到傷害。 • 自主原則—病患的自主權應受到醫護人員的尊重。 • 誠信原則—醫護人員對病患有誠信的義務。 • 保密原則—醫護人員對病患之病情有保密的責任。 • 公義原則—醫護人員在面對有限的醫療資源時，應以公平正義的原則來對待病患及相關的第三者。

14. 倫理議題面臨挑戰 減輕痛苦 • 當醫療人員面對家屬要求對病人隱瞞病情與病患想要得知自身病情及預後狀況的兩難時，醫師如何兼顧誠信原則與病患的接受程度、心理調適狀況及之後的影響等。 • 醫療專業人員應以「自主原則」作為首要原則 ─ 有決定能力的成人病患應有權決定自身的醫療，而不受他人 (包括家屬、朋友或醫師) 的強制。 • 縱然病患的醫療決定不符合家屬或醫護人員的期望，但只要是病人自身的意願，原則上就應該受到合理的尊重。 • 病患應有權拒絕醫護人員建議的治療或診斷方式。而先決條件就是病患確為「有決定能力的成人」。 延長生命

15. 倫理議題面臨挑戰 • 有決定能力的成人 • 病患應能夠了解訊息─ 疾病的本質、拒絕治療的後果 • 病患應有推理的能力 • 病患應有溝通的能力 • 一般而言，昏迷、急性精神病、智障，及失智症的患者大致上可歸類為無決定能力。在臨床上，若醫師遇到較複雜的個案，而對病患之決定能力存疑時，亦可考慮會診精神科醫師協助判定病患之決定能力。

16. 維生治療的不予與撤回 • 西方的倫理學者一般都同意有決定能力的成人應有拒絕維生治療的權利，正如他們有權利拒絕一般性的治療，且放棄維生治療並不是自殺。 • 需要使用維生治療的病患基本上已瀕臨死亡。拒絕維生治療其實只是單純的選擇「讓疾病順其自然發展」 • 放棄維生治療之病患並不像自殺者尋求死亡；他們只是在不得已的情況下，避免死亡過程的耽延及痛苦之持續 • 放棄維生治療基本上是自決的表現，與自殺的自我毀滅並不盡相同。 放棄維生治療 ？ 自殺

17. 維生治療的不予與撤回 • 安樂死為醫護人員為解除病患痛苦的延續，而依病患要求，刻意的給予病患藥物，以結束病患生命的作法。 • 不予及撤除維生治療乃為不以人工的方式，拖延病患死亡的時間，延長病患的痛苦，故二者在本質上有極大的差異，不可混為一談。 不予及撤除維生治療 ？ 安樂死

18. 不予急救醫囑(DNR, Do-Not-Resuscitate) • 何時為應考慮不予急救醫囑的時機： • 治療無效時 • 但治療無效的定義為何？ • 醫師是否有權對治療預後極差的病患竟自決定DNR？ • 應儘可能的與病患及家屬充分溝通以達成醫病間的共識！ • 生命品質太差時 • 醫師不能逕自判定病患的生命品質，因此還是應由病患或其家屬決定。 • 有決定能力的病患拒絕CPR時

19. 不予急救醫囑 • 不予急救醫囑可避免讓瀕死病人遭受再一次的巨大痛苦，但在施行上依然面對相當的困難： • 缺乏DNR指導原則的訂定 • 一般病患及社會大眾認為，若不予CPR代表沒有給予應有的治療與照顧 • 醫師常應家屬要求對病患隱瞞病情，以致無法進一步與病患討論DNR。