1. Forløbsprogrammer – et værktøj i kronikerbehandlingen • - resultater og erfaringer fra Region Hovedstaden • Chefkonsulent ph.d. Anne Hvenegaard

2. Forløbsprogrammerne – hvad er målet - og forudsætningerne? • 1. Målet er at skabe et bedre og mere sammenhængende tilbud til borgere med kroniske sygdomme gennem en systematisk, sammenhængende og gradueret tilrettelæggelse af sundhedsfaglige indsatser baseret på et evidensbaseret vidensgrundlag! Hvem gør hvad hvornår? • Midlet er at implementere forløbsprogrammerne – at sørge for at hver enkelt part leverer de ydelser/tilbud, som er beskrevet i forløbsprogrammerne • – men disse er i virkeligheden laveste fællesnævner! • En centralforudsætning er, at der skabes en fælles forståelse af, at det er en fælles opgave – og skabe en motivation for fælles løsninger. • Det handler om kultur og om samarbejde – om at vide hvad de andre • gør og have tillid til, at de gør det rigtige!

3. Har forløbsprogrammerne en effekt?- organisatorisk?- økonomisk?- sundhedsmæssigt? • Vi får strukturer/ • arbejdsgange og • redskaber mv. • på plads • Forløbsprogrammer • udvikles • (og redskaber udvikles) • Sundhedsmæssig • effekt • Og mere effektiv ressourceudnyttelse • Og en bedre patientoplevet kvalitet • (Og mere lighed i sundhed)

4. Hvad har evalueringen vist?Forløbsprogrammerne omsat i praksis • Hvad siger fagpersonalet i de tre sektorer? • - på en skala fra 1-10 • 10 • Som konkrete arbejdsgange og tilbud Som vision om sammenhængende • behandling • (6-8) • (3-6) • 1 • Kilde: Interviewundersøgelse 84 medarbejdere og ledere, KORA

5. Resultater og erfaringer • Vurdering af forløbsprogrammerne som redskab • Positivt med forløbsprogrammerne som fælles referenceramme • Det har været med til at styrke professionaliseringen i kommunerne, hvor indsatsen er løftet • De fleste mener, at forløbsprogrammerne er brugbare for deres indsats • Betydningen for patienterne • 2/3 af fagpersonerne mener, at forløbsprogrammerne har betydet bedre forløb for patienterne • 2/3 af fagpersonerne vurderer, at forløbsprogrammerne minimum i nogen grad har bidraget til • øget sammenhæng i patientforløb • Tilsyneladende mest inddragelse/involvering af patienter i kommuner og almen praksis – og et flertal • vurderer her, at der er sket i stigning siden forløbsprogrammernes indførelse • Tværsektorielt samarbejde • ”Der er skabt bedre netværk – det er kendskabet til hinanden, der er det primære udbytte” • Forløbsprogrammerne har skabt øget dialog og tillid mellem sektorer • Kendskabet til de kommunale tilbud er blevet større blandt ansatte på hospital og almen praksis • Henvisning til tilbud (rehabilitering) steget – men store variationer (Kilde: Evaluerings- og analysemodel) • Personlige relationer er nøglen til et bedre tværsektorielt samarbejde og til sammenhængende forløb • Kilder: Spørgeskemaundersøgelse og interviewundersøgelse, KORA

6. Resultater - udfordringer • Anvendeligheden af forløbsprogrammer • Stratificeringen – mange er ikke fortrolige med dem. Et flertal vurderer, at kriterierne kun i ringe grad er anvendelige ved henvisning til tilbud (i Region H stratificeres fx ikke mht. egenomsorgsevne) • Sårbare/multisyge – når vi dem/hvordan når vi dem? • Kvaliteten af tilbuddene • Varierer mellem både kommuner og hospitaler • Tværsektorielt samarbejde – et kommunikationsproblem • Man taler sjældent sammen på tværs af sektorer • Hospitalsansatte vurderer, at de får for lidt eller ingen informationer fra almen praksis og kommuner • Kommuner og almen praksis vurderer, at de får ingen eller for lidt information fra hinanden • Borgere og patienter, som slet ikke får/ønsker et tilbud (eller ikke fastholdes i et tilbud) • Omsætte behov til efterspørgsel / vi behandler kun dem der kommer til døren! • Kilder: Interview og spørgeskemaundersøgelse, KORA

7. Dilemma • Tankegangen bag forløbsprogrammer: Standardisering af indsatser => kvalitet • Differentiering nødvendig for at nå patienterne • - særligt den socialt udsatte, den multisyge og….. • Verden er mere nuanceret end grove grupperinger (fx socialt stærke vs socialt svage eller yngre vs ældre)

8. Hvad siger patienterne? • Ud over, at de generelt er tilfredse med deres behandlingsforløb og at sundhedsvæsenet • har hjulpet dem til at håndtere deres sygdom bedre i hverdagen • Tilbud – ønsker fra patienterne • Brug for et mere vedvarende tilbud (især fysisk træning) • Støtte til pårørende • Mulighed for telefonisk kontakt uden for åbningstid til sundhedsfaglig person med KOL-viden • Transport med mindre ventetid • Bedre information om de tilbud der er til rådighed i forskellige regier • Samarbejde og koordinering af forløb • Nogle tvivler på baggrund af deres oplevelser på, at der overhovedet er et samarbejde (prøver gentages • i hver sektor, man skal gentagende gange fortælle sin sygehistorie) • ”Fungerer når jeg selv er mellemled” ”Man skal selv være proaktiv” • De ved ikke, hvem eller om der er en sundhedsfaglig person, der har det overordnede overblik (patienten selv, • de pårørende, prak.læge, sygeplejersken i ambulatoriet, faste hjemmehjælper gennem 7 år…. etc.) • Hvad har betydning for sammenhængen? • En del forbinder sammenhæng og tryghed med at se den samme læge eller sygeplejerske i amb. • At der også undersøges for andre sygdomme • At lægerne ved, hvad der er af tilbud • At gymnastikholdet på hospitalet nu er den samme gruppe hun laver gymnastik med på Diakonissestiftelsen • etc.

9. Tre væsentlige budskaber • Indførelsen og anvendelsen af forløbsprogrammer er en udviklingsindsats: Der løbende forfines og tilpasses • virkeligheden (efterhånden som vi får mere viden og flere erfaringer – fx om multisygdom, socialt udsatte etc). • Vi skal følge vores ‘populationer’ og undersøge, om det har de forventede effekter over lang tid • Selve forløbsprogrammerne er kun et element i det tværsektorielle samarbejde om borgere med kroniske • sygdomme. • Kræver at andre indsatser som patientuddannelse, kompetenceudvikling af personale, elektronisk • kommunikation etc. også fungerer og understøtter intentionen bag forløbsprogrammerne