CONTROL PRENATAL

CONTROL PRENATAL FEDERACIÓN MÉDICA 2012

CONTROL PRECONCEPCIONAL 1. Educación Asegurar el calculo de edad gestacional Conocer la FUM (n° de faltas x 4 + 2 en primer trimestre, 3 en segundo trimestre y 4 en el tercer trimestre) Evitar embarazos en edades extremas del período fértil(antes de los 15 años y después de los 35 años) Evitar intervalos intergenésicos cortos(no menor a 18 meses IIB)

CONTROL PRECONCEPCIONAL 2. Hábitos y estilos de vida Nutrición(IIB) Consumo de tabaco Consumo de alcohol Consumo de drogas Laborales y ambientales

CUIDADO PRECONCEPCIONAL 3.Asesoramiento para reducir defectos congénitos Prevención de cretinismo endémico Prevención de defectos del cierre del tubo neural(IA)

CONTROL PRECONCEPCIONAL 4. Medicación Advertir sobre el uso de drogas teratogénicas y la automedicación

CUIDADO PRECONCEPCIONAL 5.Control de enfermedades crónicas Hipertensión arterial Diabetes mellitus Anemia Patología uterina Carcinoma de mama

CUIDADO PRECONCEPCIONAL 6 .Prevención de algunas infecciones VIH/SIDA Hepatitis B Rubeola Toxoplasmosis Citomegalovirus Tétanos Sífilis Chagas Infecciones bucodentales

CONTROL PRENATAL “Es una serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto”

Carnet perinatal Se debe llevar un registro especial para los controles prenatales y se debe entregar una ficha con la información para que las pacientes lleven consigo. Recomendación Tipo A

CONTROL PRENATALOBJETIVOS • Brindar contenidos educativos para la salud • Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo • Vigilar el crecimiento y la vitalidad del feto • Detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas • Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo • Preparar a la embarazada física y psíquicamente para el nacimiento

CONTROL PRENATALCONDICIONES • Precoz: primer trimestre • Periódico: la frecuencia de acuerdo al riesgo, siendo 5 en el bajo riesgo • Completo: el cumplimiento y los contenidos aseguran la eficiencia • Amplia cobertura: lo ideal 100% para reducir la morbilidad y mortalidad perinatal

FACTORES DE RIESGO 1-Características individuales o condiciones socio demográficas defavorables. • Edad menor de 15 años o mayor de 35 años. • Ocupación : esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos, estrés. • Desocupación personal y/o familiar • Situación inestable de la pareja. • Baja escolaridad. • Talla baja • Peso menor de 45 Kg. • Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.

FACTORES DE RIESGO 2-Historia reproductiva anterior • Muerte perinatal en gestación anterior. • Recién Nacido con peso al nacer menor de 2500 grs. o igual o mayor de 4000 grs. • Aborto habitual • Cirugía uterina anterior • Hipertensión • Nuliparidad o multiparidad • Intervalo ínter genésico menor de 2 años

FACTORES DE RIESGO 3-Desviaciones obstétricas en el embarazo actual. • Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amniótico. • Ganancia de peso inadecuado. • Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada • Pre-eclampsia • Hemorragias durante la gestación • Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilización. • Óbito fetal

FACTORES DE RIESGO 4-Enfermedades clínicas • Cardiopatías • Neuropatías • Nefropatías • Endocrinopatías • Hemopatías • Hipertensión arterial • Epilepsia • Enfermedades infecciosas • Enfermedades autoinmunes • Ginecopatías

ACTIVIDADESCRONOGRAMA Primer trimestre • Cálculo de amenorrea • Historia médica(clínica y obstétrica) y evaluación de riesgo • Examen clínico completo • Suplementación de ácido fólico/hierro • Examen ginecológico: PAP • Examen odontológico • Medición altura uterina • Exámenes complementarios • Vacunación antitetánica • Consejería

ACTIVIDADESCRONOGRAMA Segundo trimestre • Cálculo de amenorrea • Historia médica(clínica y obstétrica) y evaluación de riesgo • Suplementación de hierro • Examen odontológico • Control riguroso peso, talla y tensión arterial • Medición altura uterina • Control vitalidad fetal • Vacunación antitetánica • Ecografía toco ginecológica • Consejería

ACTIVIDADESCRONOGRAMA Tercer trimestre • Cálculo de amenorrea • Historia médica y evaluación de riesgo • Suplementación de hierro • Examen odontológico • Control riguroso peso, talla y tensión arterial • Medición altura uterina • Control vitalidad fetal • Métodos complementarios • Consejería: anticoncepción, lactancia, etc • Cultivo estreptococo beta hemolítico • Capacidad pelviana y presentación • Pautas de alarma

Diagnóstico de embarazo • El signo más frecuente es la amenorrea. Las nauseas, vómitos, la turgencia mamaria, la poliuria y la mayor tendencia al sueño son síntomas de presunción de embarazo y los signos de certeza son los latidos cardiacos fetales. Con Doppler se detectan a partir de la semana 10 y con el estetoscopio de Pinard entre las 16 y 20 semanas

Diagnóstico de embarazo • Los test diagnósticos de embarazo se basan en la medición de Gonadotrofina Coriónica Humana (HCG): • 1. HCG cuantitativa en sangre: es el método más sensible y más costoso. Detecta niveles de HCG de hasta 5 mUI ml. Es positivo luego de 3 días de la concepción. • 2. Test de Anticuerpos Monoclonales en Orina: Detecta niveles de subunidad beta de 25 mUI ml. Es positiva antes del atraso menstrual y aunque su sensibilidad y especificidad son muy altas, debido a condiciones inherentes a la realización en el hogar del método, tiene una sensibilidad del 90% en el primer día de atraso, aumentando al 97% una semana después del supuesto día de menstruación. Existen varias marcas en el comercio

Cálculo fecha probable de parto • Existen varias formas de calcularla. La más frecuente es el método de Pinard, cuyo cálculo se realiza sumando al último día de la menstruación 10 días y restando 3 meses. El uso de los discos del • Centro Latinoamericano de Atención Perinatológica (CLAP) también es frecuente. En algunos estudios se han reportado hasta un 40% de errores en la precisión del recuerdo de la fecha última menstruación por parte de las mujeres, es debido a esto que se debe realizar una Ecografía precozmente en el control del embarazo para calcular la fecha probable de parto. Una correcta identificación de la edad gestacional se asoció a una menor tasa de inducciones en partos postérmino. • Idealmente se debe realizar una ecografía entre la semana 10-13 de gestación para el cálculo de edad gestacional. Recomendación Tipo A

Examen físico 1. Peso y talla: Debe constar el peso previo a la concepción y el peso de cada visita. Existen curvas que correlacionan el incremento de peso acorde a la edad gestacional. • El aumento de peso debería oscilar entre 9 y 12 kilos al finalizar el embarazo, aunque aumentos superiores no se correlacionaron con mayor morbimortalidad perinatal. Las pacientes con bajo peso previo a la concepción (menor a 45kg) presentaron un leve aumento del riesgo de dar a luz a hijos con bajo peso para edad gestacional (BPEG) sin ser este un riesgo significativo. • Se debe consignar el peso en la primer visita y en las visitas subsiguientes.Recomendación Tipo B

Examen físico 2. Tensión Arterial (TA): Se debe tomar la TA en cada consulta. • Esta debe realizarse al final de la consulta, con la paciente ya relajada, en posición sentada con apoyo dorsal e idealmente con apoyo braquial a nivel del corazón. Esta maniobra se realiza para la detección precoz de hipertensión arterial inducida por el embarazo que en algunas ocasiones puede llevar al desencadenamiento de Pre-eclampsia. El diagnóstico y tratamiento de este problema de salud aporta claros y contundentes beneficios. • Se debe medir la TA en cada una de las visitas durante el control prenatal. Recomendación Tipo B

Examen físico 3. Altura Uterina (AU): Se debe registrar la AU en cada consulta a partir de la semana 12, dado que previo a esto el útero es intra pélvico. Idealmente debe ser tomada por el mismo operador, consignándola en un grafico de acuerdo a la EG. • Para su medición se utiliza una cinta métrica flexible pero no extensible. • Si la FUM es confiable, la medición de la AU tiene un 90% de especificidad y casi un 85% de sensibilidad pare el diagnostico de RCIU cuando es tomada por el mismo observador en consultas sucesivas. A su vez aporta información diagnóstica en la evaluación de la discordancia entre la EG y la AU en el embarazo gemelar, polihidramnios y macrosomía fetal. • Se debe medir la altura uterina a partir de la semana 12 en cada una de las visitas del control prenatal. Recomendación Tipo A

Examen físico 4. Latidos Cardiacos Fetales: Se deben buscar a partir de la semana 10-12 de gestación con aparato ultrasónico Doppler y a partir de la semana 18-20 con el estetoscopio de Pinard. La auscultación de los latidos fetales solo nos aporta información instantánea sobre la vitalidad fetal no teniendo correlación con eventos futuros Se deben buscar los latidos cardíacos fetales en cada consulta a partir de la 12va semana de gestación. Recomendación Tipo D.

Examen físico 5. Movimientos Fetales: En los primeros embarazos las mujeres los perciben alrededor de la semana 20 y en multíparas a partir de la semana 16. 6. Presentación Fetal: Puede ser cefálica, transversa o podálica. Puede variar a lo largo del embarazo, pudiéndose modificar hasta la semana 36 de gestación. Las nulíparas con presentación podálica o situación fetal transversa, tienen indicación de cesárea.

Examen físico 7. Examen mamario: se debe realizar consejería desde las primeras consultas. Evidenciar estado de mamas, piel y pezones para luego intervenir, aunque la presencia de pezones invertidos no tiene una fuerte asociación con dificultades en la lactancia posterior. 8. Edad Gestacional: Consignar en cada encuentro.

Exámenes complementarios Rastreo de anemia Con hemoglobina o hematocrito Recomendación tipo B Requerimiento aumentado. Existe un balance positivo en 1° etapa por cese de menstruación, luego expansión de masa de GR a las 20 a 25 semanas y por último mayor captación de hierro por parte del feto. La necesidad de 50 a 60 mgr por día se logra con aporte farmacológico.

Exámenes complementarios Rastreo de diabetes Dos grupos: • Alto riesgo: 1 o mas de los siguientes factores: IMC > a 30, edad = o > a 35 años, macrosomía en partos anteriores, antecedentes personales de diabetes, alteraciones del metabolismo de la glucosa t antecedentes familiares en 1°grado. • Moderado o bajo: sin ninguno de los factores mencionados

Rastreo de diabetes gestacional • En alto riesgo En la primera visita solicitar PTOG/test de O’Sullivan. Tomar la misma conducta entre las semanas 22 y 28 así como entre las semanas 32 y 36. • En bajo riesgo: Una única determinación entre las 24 y 28 semanas.

Exámenes complementarios Rastreo de ITU Entre la semana 12 a 16 solicitar urocultivo ( recomendación tipo A) El tratamiento de la bacteriuria asintomática reduce el riesgo de infecciones sintomáticas relacionadas con RN de bajo peso al nacer y preterminos

SEROLOGÍA • VDRL • HIV • HEPATITIS B • CHAGAS • TOXOPLASMOSIS

Exámenes complementarios • Rastreo de vaginosis V. Bacteriana (VB) en embarazadas con antecedentes de parto pretérmino (Recomendación tipo I) La evidencia es insuficiente como para hacer una recomendación a favor o en contra en mujeres con antecedentes de parto pretérmino, Los estudios que mostraron beneficios fueron en mujeres de alto riesgo [35-57%] de parto pretérmino. El tiempo óptimo de rastreo y tipo de tratamiento no es claro. En los tres ensayos que hubo beneficio se realizó en el 2do trimestre y el tratamiento con metronidazol sólo o más eritromicina.

Exámenes complementarios VB en embarazadas asintomáticas y sin antecedentes de parto pretérmino (Recomendación tipo D) Se recomienda no rastrear a mujeres sin síntomas de VB ni a aquellas sin antecedentes de parto pretérmino.

Rastreo estreptococo B agalactie Factores asociados a la colonización * Inicio de relaciones sexuales a edad temprana. * Transmisión desde la flora colorrectal a la vaginal. * Utilización de DIU. * Ser menor a 20 años de edad Factores NO asociados a la colonización * Número de compañeros sexuales. * Uso de ACO orales. * Presencia de síntomas ginecológicos (flujo, ardor, prurito)

Rastreo estreptococo beta hemolítico • Recolección de la Muestra • Se deben obtener cultivos vaginales y anorrectales e inoculación de las muestras en medios de cultivo selectivo. • La colonización concomitante por especies de cándida parece aumentar la tasa de colonización por SGB en mujeres embarazadas. • Recolección de la muestra: Entre las 35-37 semanas de gestación (mejora la sensibilidad y la especificidad de la toma). • Hisopado: Utilizando dos hisopos, uno para introito vaginal y vagina inferior y el segundo en esfínter anal y recto. • Envío de la muestra: Se colocan en un mismo tubo, ya que el sitio de recolección no es importante.

Rastreo estreptococo beta hemolítico Indicación de Profilaxis Intraparto * Antecedentes de recién nacido anterior con enfermedad por SGB (No de colonización vaginal) (nivel de evidencia II - B). * Paciente con urocultivo + para SGB en este embarazo, aunque haya realizado tratamiento previamente (nivel de evidencia II B). * Cultivo positivo para EGB en este embarazo (nivel de evidencia II –A).

Rastreo estreptococo beta hemolítico En caso de no contar con el resultado del Cultivo de SGB, debe realizarse profilaxis a cualquier mujer con los siguientes factores de riesgo: * Trabajo de Parto de un Embarazo de menos de 37 semanas (II – A). * RPM de más de 18 hs. de evolución en el comienzo del trabajo de parto (II -A). * Fiebre durante el trabajo de parto (II – A).

Rastreo estreptococo beta hemolítico No tienen indicación de Profilaxis Intraparto * Cesárea programada (si no se encuentra en trabajo de parto ni tiene rotura de membranas). Esto es independiente del resultado del cultivo previo (II – C). * Cultivo vaginal y rectal negativo para SGB. * Cultivos positivos para SGB de embarazos anteriores.

Rastreo estreptococo beta hemolítico ANTIBIÓTICOTERAPIA RECOMENDADA EN LA PROFILAXIS INTRAPARTO • Penicilina G Dosis de carga: 5 millones de unidades EV. Dosis de mantenimiento: 2,5 millones de unidades EV cada 6 hs. y hasta el clampeo del cordón. • Ampicilina (alternativa) Dosis de carga: 2 grs. EV. Dosis de mantenimiento: 1 gr. EV cada 4 hs. y hasta el clampeo del cordón. PACIENTES CON RIESGO DE ANAFILAXIA • Clindamicina: 900 mg. EV cada 8 hs. hasta el parto • Eritromicina: 500 mg. EV cada 6 hs. hasta el parto • Vancomicina: 1 gr. EV cada 12 hs. hasta el parto • La profilaxis antibiótica intraparto NO previene totalmente las posibilidades de infección del recién nacido pero sí, disminuye la aparición de la enfermedad.( 1/200 sin trat y 1/4000 con trat)

Rastreo estreptococo beta hemolítico • Ley Nacional 26369/08 • Ley Provincia de Buenos Aires 13382/06 • Ley Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires 2026

Exámenes complementarios • Ecografía: La ecografía tiene utilidad para el diagnóstico de edad gestacional en el primer trimestre y posteriormente para evaluar anomalías estructurales alrededor de la semana 20. • Papanicolaou (PAP): Se debe realizar según las normas establecidas para esta práctica. Se debe recordar que en muchas ocasiones el CP es uno de los pocos contactos con el médico y no realizarlo seria una oportunidad perdida. Por comodidad de la paciente y para facilitar la toma de la muestra se debería realizar antes de las 28 semanas.

Quimioprofilaxis • Suplementación con ácido fólico para prevención de defectos del tubo neural (DTN) La prevalencia de DTN es de 1-8/1000. Las condiciones asociadas a esta malformación son: - Anencefalia - Espina Bífida - Meningocele y mielomeningocele • Morbilidad Asociada: paraplejía,incontinencia de esfínteres, impedimentos físicos y mentales.Recomendación Tipo A

Inmunizaciones • Vacuna antitetánica • En mujeres gestantes sin esquema completo: Se debe realizar la prevención del tétanos a través de un plan de dos dosis, que se iniciará a las 24 semanas y se repetirá con un intervalo no menor a 4 semanas. La aplicación de una tercera dosis 6 a 12 meses después de la segunda, confiere inmunidad durante 10 años debiéndose reforzar con una nueva dosis cada 10 años. • En mujeres gestantes con esquema de antitetánica completo: A las mujeres que hayan sido vacunadas dentro de los últimos 10 años, se les puede indicar solo un refuerzo en la semana 28. • Aquellas mujeres que no presenten el esquema de vacunación antitetánica completo deben recibir dos dosis de vacuna durante el embarazo. Recomendación Tipo A

Inmunizaciones • Gripe: Las mujeres embarazadas con alguna patología de base que requiera vacunación deben ser vacunadas cuando comienza la temporada de gripe independientemente de su edad gestacional. • Aquellas mujeres que no tengan indicación especial deben ser vacunadas en la semana 14 de gestación. • Las mujeres embarazadas deben recibir vacunación antigripal. • Recomendación Tipo A

Inmunizaciones • Otras vacunas • La vacuna triple viral (sarampión, parotiditis y rubéola) esta contraindicada en el embarazo, pero últimos trabajos han demostrado que en mujeres vacunadas, sin anticoncepción que gestaron no se presentaron síndromes en relación a estos virus. • Las indicaciones para la profilaxis de vacunación contra Hepatitis B no se encuentran alteradas por el embarazo

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