Download
ntrad yal t k h pertans yona yakla im n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM PowerPoint Presentation
Download Presentation
İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM

İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM

407 Vues Download Presentation
Télécharger la présentation

İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı TND Ankara Şubesi Eğitim Toplantısı 5 Mart 2011, Ankara

  2. Hedef • Hemodiyaliz sırasında ortaya çıkan kan basıncı yükselmesinin olası sebep ve sonuçlarını bilmek, • Önlem ve tedavisini öğrenmek.

  3. Sunum planı • Kronik böbrek hastalığı, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık ilişkileri • İntradiyalitik hipertansiyonun (İDHT) tanımlanması epidemiyolojisi mekanizmaları önlem ve tedavisi

  4. KBH-Kardiyovasküler Hastalık • Diyaliz başlarken hastaların yalnızca %16’sında EKG normal • SDBY’de Koroner arter hastalığı %40 • Sol ventrikül hipertrofisi %75

  5. SDBY-Kardiyovasküler Hastalık • HD hastalarında sol ventrikül hipertrofisi sık (%75-90) • Hipertansiyon sol ventrikül hipertrofisinin bağımsız belirleyicisi (HD giriş-çıkış ölçümleri ve 24 saatlik AKBİ ile saptanan KB düzeyleri) Ertürk Ş, et al. NephrolDialTransplant 11:2050-2054, 1996 Kutlay S, et al. Am J KidneyDis 47:485-92, 2006

  6. Geleneksel Hipertansiyon Diabetes mellitus Dislipidemi Sigara Yaş Cinsiyet Yeni Anemi Hiperfosfatemi ve SHPT Hiperhomosisteinemi C-reaktif protein Proinflamatuvar sitokinler Sempatik aşırı aktivite Endotelyal disfonksiyon (NO/ADMA) KBH’de kardiyovasküler risk

  7. KBH’de KVH riskine yol açan etmenler KVH morbidite/mortalite artışı Miyokard disfonksiyonu Kalsifikasyon SVH Fosfat Anemi PTH GFR<60 ml/dk Sodyum retansiyonu İnflamasyon ROS aktivasyonu Hipertansiyon Ateroskleroz KVH morbidite/mortalite artışı

  8. İntradiyalitik Hipertansiyon

  9. Tanımlamalar-1 • Hemodiyaliz (HD) çıkış sistolik kan basıncının, giriş değerinden ≥10 mmHg yüksek olması • HD seansı sırasında veya hemen sonrasında ortalama arteriyel basınçta ≥15 mmHg yükselme • HD’nin 2. veya 3. saatinde anlamlı ultrafiltrasyon sonrası hipertansiyon gelişmesi • HD seansının yarısından uzun süre boyunca HD giriş değerini geçen kan basıncı düzeylerinin varlığı • Ultrafiltrasyona dirençli kan basıncı artışı

  10. Tanımlamalar-2 • Ardışık dört HD seansı sırasında, kan basıncı düzeylerinin giriş değerlerinin üzerinde olması • HD girişinde kan basıncı normal ya da yüksekken, ardışık 12 HD seansının 2/3’ünden fazlasında ortalama arteriyel basınçta ≥15 mmHg yükselme • HD seansı sırası veya hemen sonrasında kan basıncının yükselmesi ve HD çıkış düzeylerinin ≥130/80 mmHg olması

  11. Tanım İntradiyalitik hipertansiyon, HD seansı sırası veya hemen sonrasında ısrarlı kan basıncı yüksekliği olarak, HD çıkış düzeylerinin ≥130/80 mmHg olmasıdır. Inrig JK. Am J Kidney Dis 55:580, 2010.

  12. Sıklık • İntradiyalitik hipertansiyonun sıklığı %10 kadardır (%5-15). • HD seansı sırasında kan basıncı yükselmesi olan hastaların %90’dan fazlasında HD çıkışında hipertansiyon vardır.

  13. Önem İntradiyalitik SKB 10 mmHg 2 yıllık mortalite veya hastaneye yatış %6 Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 54:881, 2009.

  14. Önem Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 54:881, 2009.

  15. Önem HD giriş SKB < 120 mmHg olan hastalarda Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 54:881, 2009.

  16. Klinik özellikler • Yaşlı • Beslenmesi bozuk • Hipoalbüminemik • Kreatinin düzeyleri düşük • Düşük kuru ağırlık ve beden kitle indeksli • Fazla sayıda antihipertansif alan hastalar Inrig JK, et al. Kidney Int 71:454, 2007.

  17. Hemodinamik özellikler (KB=COxTPR) • İntradiyalitik hipertansiyonlu (İDHT) hastalarda hem kalp çıktısı, hem de çevresel damar direnci artışı rol oynar. • HD sonrası atım volümü ve kalp çıktısında daha az oranda azalma Boon D, et al. Nephron Clin Pract 96:c82, 2004. • HD sonrası daha fazla TPR artışı Chaignon M, et. Al. Hypertension 3:333, 1981. Chou KJ, et al. Kidney Int 69:1833, 2006.

  18. Olası mekanizmalar • Sıvı yüklenmesi • Sempatik aktivite artışı • RAAS aktivitesi artışı • Endotelin-1 artışı • ADMA artışı • Endotel işlev bozukluğu • Damar yapısı değişiklikleri • Kan viskozitesi artışı • Diyalize özgü etmenler (Na artışı, Ca artışı, K azalması) • İlaçlar (ESA’lar, Diyalizle uzaklaştırılabilen antihipertansifler)

  19. Sıvı yüklenmesi Kuru ağırlık azalması (%11) İDHT Ø HD giriş KB 126 / 78 mmHg Cirit M, et al. Nephrol Dial Transplant 10:1417, 1995.

  20. Sıvı yüklenmesi Ultrafiltrasyon Chou KJ, et al. Kidney Int 69:1833, 2006.

  21. Sempatik aktivite artışı • Kalbin atım volümü artışı (SV) • Kalbin atım sayısında artış (f) • Çevresel damar direnci artışı (TPR) KB = CO x TPR = (SV x f) x TPR

  22. RAAS aktivitesi artışı Ultrafiltrasyona bağlı RAAS aktivasyonu • Kaptoprille İDHT’nin tedavi edilebilmesi • İDHT’nin bilateral nefrektomili hastalarda nadir görülmesi Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 55:580, 2010. Bazzato G, et al. Contrib Nephrol 41:292,1984. Fellner S. Semin Dial 6:371, 1993.

  23. Endotelin-1 artışı Raj DSC, et al. Kidney Int 61:697, 2002. Chou KJ, et al. Kidney Int 69:1833, 2006.

  24. Endotel işlev bozukluğu • NO/ET-1 oranında azalma • Ateroskleroz • Arteriyel katılık artışı SKB-aortik pulse wave velocity ilişkisi. n=47, r=0.50, p<0.001 Mourad A, et al. Nephrology 10:438, 2005.

  25. Diyalize özgü etmenler • Sodyum Diyalizat Na yüksekliği Sıvı yüklenmesi • Potasyum Diyalizat K düşüklüğü Vazokonstrüksiyon • Kalsiyum Diyalizat Ca yüksekliği TPR artışı (Akut iyonize kalsiyum artışı) Agarwal R, et al. Nephrol Dial Transplant , 2010.

  26. İlaçlar • ESA’lar HD bitiminden hemen önce i.v. uygulama Kan viskozitesi artışı Volüm artışı Endotelin-1 artışı • Antihipertansifler HD seansı öncesi almama HD ile uzaklaştırılabilen ilaçların kullanımı

  27. Antihipertansifler-diyalizabilite İlaç GrubuDiyalizle uzaklaştırılma • ACEi Benazepril <%30 Enalapril %35 Fosinopril %2 Lisinopril %50 Ramipril <%30 • ARB İrbesartan Yok Losartan Yok Telmisartan Yok Valsartan Yok • KKB Amlodipine Yok Diltiazem <%30 Nifedipine Düşük Verapamil Düşük • Beta-bloker Atenolol %75 Carvedilol Yok Metoprolol Yüksek

  28. Hemodiyaliz hastalarında volüm (pozitif sodyum dengesi) • Diyalizler arası: Diyette sodyum fazlalığı (>6 g/gün tuz – 2.4 g –100 mmol Na) • Diyaliz sırasında: Pozitif Na gradiyenti Uygunsuz Na profili Hipotansif belirtiler için NaCl verilmesi Setlerin NaCl ile hazırlanması ve yıkanması

  29. Önlem • Etkin, yeterli (uzun süreli, sık) diyaliz • Tuz kısıtlaması • Gerçek kuru ağırlığa ulaşılması • Diyaliz hipotansiyonunun önlenmesi • HD ile yeterli Na uzaklaştırılması • Yüksek Ca diyalizat kullanımından kaçınma • ESA’ları düşük doz ve s.c. uygulama • Antihipertansif tedavinin bireyselleştirilmesi

  30. Tedavi • Sıvı yüklenmesinin düzeltilmesi Ultrafiltrasyon • HD reçetesinin düzenlenmesi Nötral/negatif Na dengesi Diyalizat Na - Diyalizat Ca HD süre ve sıklığının arttırılması • Alfa-beta adrenerjik blokerler Labetalol, Carvedilol • Endotelin-1 baskılanması (?) Avosentan

  31. Ertürk Ş, et al: ASN's 39th Congress, San Diego, 2006 (SA-PO1142)

  32. HD hastalarında volüm yüklenmesi • Diyaliz sonrası hipervolemi: Ekokardiyografi %56.8 Ertürk Ş, et al. ASN 39th Congress, 2006. BEI %20 Passauer J, et al. Nephrol Dial Transplant 2010.

  33. AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi HD hastalarında serum Na düzeyi HD giriş Na: 138.2 ± 2.2 mmol/L (Ortanca, 138; Sınırlar, 133-143) Çeyrekler %25 : 136 mmol/L %50 : 138 %75 : 140 Ertürk Ş, et al: ASN's 39th Congress, San Diego, 2006 (SA-PO1142)

  34. AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT • 73 hasta • Yaş, 55.7 ±14.4 yıl • Cinsiyet, 46 E (%63) • HD süresi: 19 (3 - 264) ay HD giriş - çıkış KB 24 saatlik AKBİ Ekokardiyografi PWV Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

  35. AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi HD sırasında KB değişimi 15 hasta (17 mmHg; 10-30) (%20.5) 15 hasta (0 mmHg) (%20.5) 43 hasta (19 mmHg; 10-70) (%59) Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

  36. AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT SKBç ─ SKBg ≥ 10 mmMg 15 hasta (%20.5) SKBç ─ SKBg ≥ 10 mmMg SKBç ≥ 130 mmHg 9 hasta (%12.3) Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

  37. AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT-klinik korelasyonlar Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

  38. AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT-bağımsız belirleyici UF %1 İDHT %69 Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

  39. Özet-1 • İntradiyalitik hipertansiyon hemodiyaliz tedavisinin uzun zamandır bilinen, ancak genellikle göz ardı edilen bir komplikasyonudur. • Hastaların %10 kadarında ortaya çıkarak, olumsuz klinik sonuçlara ve ölüm riskinde artışa yol açabilir. • Oluşumunda kan basıncının iki belirleyicisi de (COxTPR) rol oynamakla birlikte, asıl etmen sodyum-sıvı yüklenmesidir.

  40. Özet-2 • Önlem ve tedavisinde öncelikli hedef tuz kısıtlaması, etkin hemodiyaliz ve yeterli ultrafiltrasyon ile gerçek kuru ağırlığa ulaşmak olmalıdır. • Antihipertansif uygulaması gerekli olduğunda, diyalizle uzaklaştırılmayan ilaçlarla (ARB, KKB?) bireyselleştirilmiş tedavi uygulanmalıdır.