1 / 45

Jukka Lumio infektiolääkäri, TAYS

Jukka Lumio infektiolääkäri, TAYS. Virtsateiden infektiot. Suomen menopaussitutkimusseura 30.10.2009. Virtsateiden infektiot 1. Luokittelua ja epidemiologiaa . BAKTERIURIAN ESIINTYVYYS [Duodecim 2000;116:782]. Oireeton bakteriuria naisilla: 2,7 – 50 %:lla Riski lisääntyy iän myötä

chava
Télécharger la présentation

Jukka Lumio infektiolääkäri, TAYS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Jukka Lumioinfektiolääkäri, TAYS Virtsateiden infektiot Suomen menopaussitutkimusseura 30.10.2009

  2. Virtsateiden infektiot 1. Luokittelua ja epidemiologiaa

  3. BAKTERIURIAN ESIINTYVYYS[Duodecim 2000;116:782] • Oireeton bakteriuria naisilla: 2,7 – 50 %:lla • Riski lisääntyy iän myötä • Yli 80-vuotiailla naisten ja miesten bakteriurian valitsevuus sama

  4. BAKTEERIURIA JA MUNUAISFUNKTIO [Meiland, Arch Intern Med 2007;167:253] • Tapaus-verrokki –tutkimus, Hollanti • 490 naista, Ikä Ka 45 v., seuranta 12 – 14 v. • E. coli bakteriuriset vs. ”puhtaat” • Munuaisfunktio identtinen • Krea-puhdistuma 87 vs. 85 mL/min • Vaikea munuaisten vajaatoiminta (”end-stage”) • OR 1,1 (0,4 – 2,8)

  5. VIRTSATIEINFEKTIOIDEN ESIINTYVYYS[Duodecim 2000;116:782] • 20-40 –vuotiaista naisista 25-35 %:lla ajoittain • 6 % Suomen avohoitokäynneistä [Rautakorpi, Lumio ym., Scand J Primary Health Care 1999;17:93] • 250 000 infektiota hoidetaan avohoidossa, 20 000 sairaalassa • 2 %:lle sairaalapotilaista

  6. KÄSITTEITÄ [Duodecim 2000;116:782] • ALAVIRTSATIEINFEKTIOT • Virtsarakkoinfektio = kystiitti • Virtsaputki-infektio (klamydia, tippuri) • YLÄVIRTSATIEINFEKTIOT • = munuaisallastulehdus • = pyelonefriitti • = urosepsis

  7. Komplisoitunut Miehet Raskaana olevat Uusinta 28 vrk:ssa Virtsateiden sairaus Diabetes Immuunipuutteiset Elimensiirto Solusalpaajahoito Aids… Alavirtsatieinfektio Virtsapakko Kirvely virtsatessa Ylävirtsatieinfektio Kuume (>38oC) Kylki-/selkäkipu Koputusarkuus VANHUKSET: Yleiskunnon lasku Pahoinvointi VIRTSATIEINFEKTIOIDEN JAOTTELU [Duodecim 2000;116:782]

  8. KOMPLISOITUMATON KYSTIITTI [Hummers-Pradier, Fam Pract 2005, Jan 7:1] • 445 naista, joilla virtsatieoireet • Saksa, 36 yleislääkäriä • Keskimäärin 53-vuotiaita 27 % komplisoituja 5 % pyelonefriitti

  9. KOMPLISOITUMATON KYSTIITTI • 50-70 % paranee spontaanisti Oireita keskimäärin 6,1 vrk Rajoittunut toimintakyky 2,4 vrk Työkyvyttömyys 1,2 vrk • Merkittävä kuorma terveydenhuollolle

  10. KYSTIITIN AIHEUTTAJAT [Uhari ja Lumio 2000] TK Sairaala Lapset E. coli 83 32 52 Proteus 3 7 1 Klebsiella 1 10 8 Enterobacter 1 3 0 Pseudomonas 0 5 1 Staf-lajit 7 7 13 Enterokokit 3 17 13

  11. Virtsateiden infektiot 3. Virtsarakkotulehduksen tunnistaminen

  12. TUNNISTAAKO NAINEN BAK-TEERIURIAN? [O’Brien, J Antimicrob Chemother 2007;59:1200] • 113 naista, terveyskeskus, Wales • Kaikille oireisille virtsan viljely Läkärin päätös vilj. + vilj – Antibiootti 27 41 (60%) Ei antibioottia 9 (21%) 34

  13. KOMPLISOITUMATON KYSTIITTI[Hummers-Pradier, Fam Pract 2005, Jan 7:1] • 4 tutkimusta oireiden (tiheävirtsaisuus ja kipu) ennustavuudesta suhteessa viljelyyn Oli VTI: 48 %, 69 %, 76 % ja 90 % Kun oireet ja liuskatesti viittaavat virtsatulehdukseen, 77 % viljely on positiivinen

  14. Virtsateiden infektiot 4. Virtsarakkotulehduksen antibioottihoito

  15. TIHEÄVIRTSAISUUS JA KIPU VIRTSATESSA [Richards, Br Med J, 22 June 2005] • 59 naista, ei komplisoivia tekijöitä • Oireet, normaali liuskakokeen tulos • 3 päivää: Trimetopriimi 300 mg x 1 versus lumelääke Parani TRI LUME p pv 3 76 % 24 % .005 pv 7 90% 59 % .02

  16. VIRTSATIEINFEKTIOIDEN PARANEMISPROSENTTEJA [Miller, Mayo Clin Proc 2004;79:1048] • Lumelääkkeellä paranee 54 % [Christiaens, Br J Gen Pract 2002;52:729] • Sulfatrimetopriimilla paranee: SUT-S SUT-R 96 % 55 % [Brown, Clin Infect Dis 2002;34:1061] 88 % 54 % [Raz, Clin Infect Dis 2002;34:1165]

  17. KINOLONIEN KERTA-ANNOS KOMPLISOI-TUMATTOMAN KYSTIITIN HOIDOSSA * 3 pv CIP => enemmän emätintulehduksia

  18. VIRTSATIEINFEKTION LÄÄKEHOITO[Käypä hoito 2006] Virtsarakkotulehdus / komplisoitumaton Munuaisallastulehdus

  19. KOMPLISOITUMATON KYSTIITTI [Duodecim 2000;116:782] • Älä hoida oireetonta bakteeriuriaa • Älä hoida virtsan karkailua • Älä hoida pahanhajuista virtsaa • Kolmas komplisoitumaton => pyri itsehoitoon • Virtsan kirvely (terminaalinen dysuria) • Tiheävirtsaisuus • Alavatsakipu • Ei sukupuolitaudin mahdollisuutta • Ei vuotoa virtsaputkesta tai emättimestä

  20. KYSTIITIN LÄÄKEHOITO [Käypä hoito 2006] Virtsakatetreihin liittyvä • Älä hoida bakteriuriaa tai sakkaisuutta tai hajua • Aina viljely ja herkkyysmääritys • Poista aina katetri hoidon aikana • Ei profylaktista antibioottia, on kontraindisoitu yli 7 vrk katetroinneissa

  21. KYSTIITIN LÄÄKEHOITO [Käypä hoito 2006?] Sairaala- ja laitossyntyinen • Huomioi sairaalan / osaston mikrobisto • Aina viljely ja herkkyysmääritys • Aloituksessa huomioi Gram-negatiiviset sauvat ja S. aureus • 7 vrk

  22. Virtsateiden infektiot 5. Munuaisallastulehduksen antibioottihoito

  23. FLUOROKINOLONIT JA PYELONEFRIITTI[Talan ym, JAMA 2000;283:1583] • Naisten komplisoitumattomat infektiot • Tablettihoito;  1. annos suoneen • 378 premenopausaalista naista Siprofloksasiini 500 mg x 2; 7 pv vs. Sulfa-trimetopriimi 160/800 mg x 2; 14 pv • Sokeutettu • Arviot pv. 4-11 ja 22-48 hoidon jälkeen

  24. FLUOROKINOLONIT JA PYELONEFRIITTI[Talan ym, JAMA 2000;283:1583] CIP SUT p n=191 n=187 Kliininen teho d. 4 - 11 96 % 83 % <.002 d. 22 - 48 91 % 77 % <.02 Haittavaikutus 24 % 33 % Lopetti haittaan 6 % 11 %

  25. FLUOROKINOLONIT JA PYELONEFRIITTI[Talan ym, JAMA 2000;283:1583] • Kinolonihoito halvempi (hoitokulut) • Baktereemisiä 3 % SIP, 8 % SUT • E. coli aiheuttaja 91 % SIP, 94 % SUT MUTTA 0,5 % CIP R vs. 18,4 % SUT R IDSA suosittelee SUT-hoidon vaihtamista kinoloniin ensisijaisena, kun E. colin resistenssi ylittää 10 – 20 % [Miller, Mayo Clin Proc 2004;79:1048]

  26. VIRTSATIEINFEKTION LÄÄKEHOITO[Käypä hoito 2006?] Virtsarakkotulehdus Munuaisallastulehdus

  27. OIREETTOMAN BAKTEERIURIAN (ETSIMINEN) JA HOITO[Käypä hoito 7.11.2009] • Raskaana oleva (5 – 10 %:lla bakteeriuriaa, 1 – 2 %:lla kystiitti) • ilman hoitoa 30 %:lle pyelonefriitti • vähentää ennenaikaisia synnytyksiä • nitrofurantoiini, betalaktaami, pivmesillinaami • Munuaisen siirron saanut • 30 – 80 %:lla (6 kk ajan, sitten vähenee)

  28. PARANEMISEN KONTROLLI VILJELYLLÄ [Käypä hoito 7.11.2009] • Uusiminen 4 viikon kuluessa • Komplisouitunut kystiitti (mm. raskaana olevat) • Pyelonefriitti • Poikkeuksellinen mikrobi (ESBL, MRSA, VRE, kandida…)

  29. Virtsateiden infektiot 6. Ehkäisystä

  30. ”Meta-analyses in prevention and treatment of urinary tract infections”[Masson, Infect Dis Clin N Am 2009;23:355] Antibiootti > 6 kk vs. ei / lume • Lääkkeen ajan, RR 0,15 (0,08 – 0,28); • Teho loppuu samalla kun lääke • Vaikeita haittavaikutuksia 58 % useammalla Antibiootti raskaudessa (1 annos – ad. 6 vi p.p.) • Pyelonefriitti 0,23 (0,13 – 0,41) • Alipainoinen lapsi 0,66 (0,49 – 0,89) Vanhat laitospotilas naiset ja virtsakatetri • Ehkäisee 3 – 14 pv:n ajan (ei metanalyysiä)

  31. KARPALO/PUOLUKKATUOTTEET EHKÄISYSSÄ[Cochrane, 9 September 2007] • Estää bakteerien kiinnittymistä • RCT, 10 tutkimusta, 1049 potilasta • Mehu, tabletit; tulos 12 kk ajalta RR 0,65 (0,46 – 0,90) Haittavaikutukset yleisiä! Tulokset parhaat naisten toistuvissa infektiossa; huonompi iäkkäillä naisilla ja miehillä ja niillä joilla katetri

  32. YHTEENVETO – TOISTUVAN KYSTIITIN EHKÄISY [Käypä hoito 2006] • Harkitse kun vähintään 3 vuodessa • 6 kk ajan lääkeprofylaksia ENSISIJAISET • TRI 100 mg tai NIT 50 – 75 mg iltaisin TOISSIJAISET • Metenamiinihippuraatti 1 g x 2 tai fluorokinoloni kolmena iltana viikossa; munuaisten toiminnanvajaus: kefaleksiini 250 mg x 1

  33. VIRTSAKATETRI-INFEKTIOIDEN EHKÄISY[Käypä hoito 7.11.2006] Mikrobilääkkeet ja desinfektio Mikrobilääke asetettaessa EI C Mikrobilääke toistokatetroinneissa EI C Paikallinen antisepti asetettaessa EI C Aseptiset tekniikat (käsidesinfektio) KY D Antibioottiprofylaksi kestokatetr. EI C Rakkoon tai pussiin antiseptejä EI C

  34. KESTOKATETRI JA ANTIBIOOTTIPROFYLAKSI [Cochrane 28 May 2006] • 1 randomisoitu kontrolloitu tutkimus naisilla; katetri yli 24h post.op.; profylaksi vs. hoito oireen mukaan • RR 0,20 (0,06 – 0,66) 5 muussa työssä vaikutus bakteeriuriaan ja pyuriaan; haittoja ei kuvattu tutkimuksissa

  35. VIRTSAKATETRI-INFEKTIOIDEN EHKÄISY[Käypä hoito 7.11.2006] Tekniset ratkaisut Kertakat. kestokatetrin sijaan KY C Rakkopistokatetri KY B Kondomikatetri EI D Vaipat vs. kestokatetri EI D Silikoni vs. lateksi KY D Antibakt. aineella kyllästetyt EI B

  36. KERTAKATETROINTITEKNIIKKA JA INFEKTIOT [Cochrane, 21 August 2007] ”Long-term bladder management by intermittent cathetrisation in adults and children” • 14 RTC-tutkimusta, kaikissa n < 60 • Ei etua / haittaa: steriili vai puhdas, katetrityyppi (pinnoite), kerta- vai monikäyttöinen, itse tai muu katetroija

  37. ANTIBOOTTIPROFYLAKSI URODYNAAMISISSA TUTKIMUKSISSA[Siracusano, In Urogynecol J 2008;19:939] • Italia, 262 invasiivista tutkimusta • Norfloxasiini (400 mg) vs. Lume (-h12) • Desinfektio klooriheksidiinillä • 54 / 262 sai infektion (kontrolli d7, bakteerivetoinen diagnoosi) LÄÄKE INFEKTIO (%) p NOR 18,4 Lume 22,7 .242

  38. Virtsateiden infektiot 7. Menopaussin jälkeen

  39. INFEKTIOIHIN KORRELOIVIA MUUTOKSIA MENOPAUSSISSA[Castelo-Branco, Maturitas 2005;52S:S46] • Limakalvo ohenee ja kuivuu emättimessä ja virtsaputkessa • Epiteelissä tulehdusreaktiota • Laktobasillit ja laktaattipitoisuus vähenevät => vähemmän happoa, vetyperoksidia, muita baktrosidejä • Virtsarakon kollageenimetabolia muuttuu => pienempi supistuvuus

  40. VIT:N RISKITEKIJÄT MENOPAUSSIN JÄLKEEN[Jackson, Am J Med 2004;117:903] • USA, 1017 naista, 1773 henkilö-vuotta, 138 oireista infektiota TEKIJÄ HR (95%CI) > 5 infektion historia 6,9 (3,5 – 13,6) Diabetes 3,4 (1,7 – 7,0) Paikallinen estrogeeni 1,8 (1,0 – 3,4) Munuaiskivet 1,9 (1,0 – 3,7) Ei korreloinut: bakteeriuria tutkimuksen alussa, vaginan laktobasillit

  41. ESTROGEENI JA VTI MENOPAUSSISN JÄLKEEN [Cochrane, 30 Jan 2008] • 9 lumekontrolloitua tutkimusta / 2 voiteesta; 3345 potilasta VALMISTE RR (95%CI) Tabletit 1,08 (0,88 – 1,33) Voide, tutk. 1 0,25 (0,13 – 0,50) Voide, tutk. 2 0,64 (0,47 – 0,86) Kaikissa tutkimuksissa estrogeenin haittoja: rintojen arkuus, vaginaärsytys ja vaginan verenvuoro, kutina

  42. ONKO SEKSI VTI:N RISKITEKIJÄ MENOPAUSSIN JÄLKEEN[Moore, J Gen Intern Med 2008;23:595] • USA, 2-vuoden prospektiivinen kohorttitutkimus, 1017 naista, 108 VTI, 361:llä (40 %) yhdyntöjä HR (95%CI) Riski 2 vrk kuluessa 3,42 (1,49 – 7,80) yhdynnästä Yhdyntöjä harrastavilla ei ollut enempää virtsatieinfektioita muina päivinä

  43. EHKÄISYTABLETIT JA VIRTSAINKONTINENSSI [Townsend, J Urol 2009;181:2170] • Yhdysvallat, 21.864 naista, joilla ei vuonna 2001 virtsan karkailua (sairaanhoitajakohortti) • Seurattu ehkäisylääkkeiden käyttöä prospektiivisesti vuosina 1989 – 2001 • Seurattiin karkailua vuosina 2001 - 2003 • 749:llä inkontinenssi vähintään kerran viikossa

  44. EHKÄISYTABLETIT JA VIRTSAINKONTINENSSI [Townsend, J Urol 2009;181:2170] • Kaltaistettiin: ikä, synnytykset, rotu, tupakointi, kohdun poisto, diabetes Käyttö / VI-tyyppi OR käyttäneille Koskaan 1,27 (1.01 – 1.59) Koskaan /”pakko” 2,48 (1,07 – 5,76) Koskaan /”stressi” 1,04 (0,78 – 1,40) > 10v / ”pakko” 3,28 (1,32 – 8,12) Ei korreloinut infektiotaipumukseen

  45. VIRTSATIEINFEKTIOT JA MENOPAUSSI • Limakalvo- ja kudosmuutokset kystiittiä suosivia • Virtsatieinfektiot lisääntyvät iän myötä • Paikallinen estrogeeni todennäköisesti vähentää infektioiden ilmaantuvuutta • Paikallinen estrogeenisalva lisää virtsan ”stressi”karkailua • Virtsain karkailu ei ole infektion riskitekijä • Seksi lisää infektioriskin lyhytaikaisesti

More Related