Sifilinis m eningitas Klinikinis atvejis

1. Sifilinis meningitasKlinikinis atvejis Gyd.rez. Margarita Šalašidi

2. Dokumentiniai duomenys Nusiskundimai • Galvos skausmas ir svaigimas • Pykinimas • Pablogėjusi klausa. D.Č., 26m. moteris

3. Anamnezė • 2005 08 21 po širšės įkandimo atsirado sprando skausmas, kuris laipsniškai stiprėjo, plito į pečių lanką, tapo sunku pakelti abi rankas. • Stacionarizuota į Kėdainių ligoninę, kur atsirado pykinimas, galvos svaigimas, pajuto, jog blogiau girdi kaire ausimi. • Atlikus galvos smegenų ir stuburo KT, įtarta C2-C3 tarpslankstelinio disko išvarža, dėl ko stacionarizuota į KMUK.

4. Klinikinis tyrimas • Sutrikusi akių konvergencija • Hipestezija C2-C3 dermatomose kairėje • Skausmingas n.occipitalismajor išėjimo taškas kairėje • Ryškiai įtempti paravertebriniai kaklo raumenys, daugiau kairėje • Rigidiškas sprandas lenkiant galvą į priekį • Riboti kaklinės stuburo dalies judesiai sukant galvą į šonus

5. Laboratoriniai tyrimai Kraujo: Leu 8,2x109 /l CRB <3,08mg/l ENG 2mm/h Serologiniai tyrimai dėl sifilio: TPHA – teigiama RPR – neigiama

6. Juosmeninė punkcija likvoras skaidrus, bespalvis citozė 1x106 /l baltymas 1,05g/l gliukozė 3,3mmol/l (serume 5mmol/l) chloridai 126mmol/l

7. LOR k-ja III°simetriškas neurosensorinis klausos sutrikimas

8. Preliminari diagnozė Ūminis encefalitas ar encefalitinė reakcija į buvusį širšės įkandimą Diagnozės patikslinimui indikuotinas MR tyrimas.

9. Pakartotinai stacionarizavus iki MR atlikimo Juosmeninė punkcija : citozė 36x106 /l (limfocitai 83%) baltymas 1,05g/l gliukozė 3,55mmol/l (serume 4,37mmol/l)

10. Ambulatoriškai atlikus MR T1W aksialiniai pjūviai be kontrastavimo

11. T2W/FLAIR aksialiniai pjūviai

12. T1W aksialiniai pjūviai po kontrastavimo

13. APIBRĖŽIMAS Meningitas(sin. leptomeningitas) – galvos bei nugaros smegenų minkštojo dangalo bei cerebrospinalinio skysčio (CSS) uždegiminė infiltracija, pasireiškianti karščiavimu, galvos skausmu, pykinimu bei vėmimu, neurologiniais meninginiais simptomais ir smegenų skysčio uždegiminiais pokyčiais.

14. Klasifikacija Pagal etiologiją: • Bakterinis • Virusinis • Grybelinis • Parazitinis

15. Klasifikacija Pagal eigą: • Ūminis • Lėtinis • Recidyvuojantis

16. Klasifikacija Pagal smegenų skysčio(likvoro) pobūdį: • Pūlingas • Serozinis (limfocitinis)

17. Klasifikacija Taip pat gali būti skiriamas: 1.Pirminis – pasireiškia iki tol sveikam žmogui. 2.Antrinis – atsiranda kaip kitos ligos komplikacija.

18. Pirminis pūlingas Antrinis pūlingas Antrinis serozinis ar įvairaus pobūdžio Meningokokas Pneumokokas Haemophilus influenzae Stafilokokas Streptokokas Žarnyno lazdelė Pseudomona Fridlanderio lazdelė Klebsielė Protėjas Salmonelė Gonokokas Juodligės bacila Maro lazdelė Tuberkuliozės mikobakterija Leptospira Listerija Laimo ligos borelija Sifilio spirocheta [Ornitozės chlamidija Mikoplazmos Grybeliai (Candida)] Etiologija Bakterinio meningito etiologijapagal likvorą

19. Dažniau pirminis Dažniau antrinis Enterovirusinis (ECHO, Koksakio, poliomielito virusų) Herpetinis (H.simplex) Erkinis Parotitinis Tymų Raudonukės Vėjaraupių ir juostinės pūslelinės Infekcinės mononukleozės Citomegalo viruso infekcijos Gripo, adenovirusinės infekcijos Etiologija Virusinio meningito etiologija

20. Klinika • Karščiavimas • Galvos skausmas • Pykinimas, vėmimas • Neurologiniai meninginiai simptomai: sprando raumenų rigidiškumas, Kernigo, Brudzinskio simptomai • Rečiau: traukuliai, sąmonės sutrikimas

21. Laboratoriniai kraujo tyrimai leukocitozė padidėję CRB, ENG

22. Juosmeninė punkcija Uždegiminiai smegenų skysčio pokyčiai

23. Savybės Normalus Pūlingas Serozinis Spalva Bespalvis Balkšvas, gelsvas, žalsvas Bespalvis arba gelsvas(tbc) Skaidrumas Skaidrus Drumstas Skaidrus arba opalescuojantis Spaudimas (mmH2O) 100 -180 Labai padidėjęs 200 -300 Citozė(mm3) <5 1000 –5000 ir > 100 -900 Citograma: limfocitų(%) neutrofilų(%) 90 –95 5 -10 0 –60 40 -100 80 –100 0 -20 Baltymų(g/l) 0,15 – 0,33 0,66 – 16,0 0,33 – 1,0 (tbc iki 3,3) Gliukozės konc. (mmol/l) ½ kraujo gliukozės konc. Neryškiai sumažėjusi Normali (tbc labai sumažėjusi) Chloridų kiekis(mg/l) 120 - 130 Normalus ar kiek sumažėjęs Tbc sumažėjęs (80 – 100)

24. DIAGNOSTIKA Meningitas, ypač ūminis bakterinis, yra klinikinė diagnozė, pagrįsta anamneze, klinikinio tyrimo bei laboratorinių tyrimų (kraujo, juosmeninės puncijos) duomenimis

25. Vaizdiniai radiologiniai tyrimai naudojami esant neaiškiai diagnozei komplikacijų nustatymui kontraindikacijų juosmeninei punkcijai nustatymui (KT) įtariant antrinį meningitą (anamnezėje buvus galvos smegenų traumai, kaukolės lūžimams, sinusų ar mastoidinių celių infekcijai bei esant įgimtoms anomalijoms)

26. Radiologinių tyrimų duomenys • Ankstyvoje stadijoje dažniausiai būna nepakitęs tomografinisvaizdas • Požymiai nespecifiniai

27. KT Be kontrasto : ·     Dažniausiai nepakitęs vaizdas ·     Nežymus skilvelių išsiplėtimas ·Saikingos smegenų edemos požymiai Su kontrastu : ·     Gali būti matomas kontrastavęsis eksudatas vagose ir cisternose ·     Gali būti daugybinių žemo tankio smegenų parenchimos plotelių, sąlygotų perfuzijos pažeidimo

28. MR ·      T1W eksudatas izointensinis ·      T2W eksudatas hiperintensinis ·      T2W/FLAIR aiškiai matomas hiperintensinis signalas vagose ir cisternose ·      T1W po kontrastavimo eksudatas suintensyvėja, išryškėja dangalai ·      MR angiografija – arterijų susiaurėjimas ir okliuzija

29. UG Naujagimiams (5-7,5MH davikliu) ir kūdikiams (3-5MH davikliu) per didįjį momenėlį. ·     Ventrikuliomegalija ·     Vagų išsiplėtimas, “echogeniškos vagos” – echogeniniai depozitai subarachnoidiniame tarpe ·     Sustorėję dangalai ·     Ventrikulitas – netolygiai sustorėjusi, hiperechogeniška ependima, echogeniškos nuosėdos, pertvarų formavimasis ·     Smegenų parenchimos echogeniškumo pakitimai, formuojantis infarktams, cerebritui, abscesui

30. Komplikacijos 1.Hidrocefalija: - Ventrikuliomegalija gali atsirasti tiek ankstyvose, tiek vėlyvose ligos stadijose - Dažniausiai nedidelio-vidutinio laipsnio - Dažniausiai praeinanti 2.Venų/arterijų trombozė ir infarktai Venų trombozė dažnesnė nei arterijų 3.Cerebritas/abscesas 4.Subdurinė skysčio sankaupa ir empiema 5. Ventrikulitas 6.Smegenų edema 7.Traukuliai

31. Diferencinė diagnostika 1. Dangalų karcinomatozė Dažniausiai būna žinomas pirminis tumoras. • Hematogeniniukeliu plinta:      Krūties, plaučių karcinoma Melanoma     Ne Hodžkino limfoma • Kontaktiniu keliu plinta:      Multiforminė glioblastoma      Medulioblastoma      Ependimoma Plexus chorioideus karcinoma

32. Diferencinė diagnostika 2.Neurosarkoidozė: • Apie 50% atvejų būna periventrikuliniai, T2W hiperintensiniai židiniai • Daugiau nei 1/3 atvejų būna parenchimos pakitimai • Netolygus, banguotas leptomeninginis suintensyvėjimas - Gali būti ventrikulinės, dura mater masės

33. Diferencinė diagnostika 3.Pirminė CNS limfoma: •      Tipiškai parenchimoje periventrikuliariai •      Rečiau būna tik limfocitinis meningitas 4.Likvoro signalo suintensyvėjimas: •      Subarachnoidinė hemoragija •      Per didelė oksigenacija •      Ūminis insultas (parenchimos edema, kraujo • sąstovis) •      Artefaktas

34. Diferencinė diagnostika 5.Gadolinium smegenų skystyje: ·        Ligoniams su terminaliniu IFN, kai atliekamos dializės ·        Būdingas signalo intensyvumo padidėjimas T1W ir T2W/FLAIR

35. Diferencinė diagnostika Kitos priežastys, galinčios sąlygoti nežymų smegenų dangalų suintensyvėjimą: 1. Reaktyvinės: ·   Operacija ·   Trauma 2. Cheminės: ·   Plyšusi dermoidinė ar cisticerkoidinė cista ·   Intratekalinė chemoterapija 3. Insoliacija.

36. Išvados 1.Meningitas yra klinikinė diagnozė, ir radiologiniai tyrimai naudojami tik kaip papildomi, dažniausiai komplikacijų nustatymui 2.MR yra pirmo pasirinkimo tyrimas, nes jautresnis nei KT 3.MR turi būti atliekamas T2W/FLAIR ir T1W su kontrastu režimais 4.KT gali būti naudojamas nustatyti kontraindikacijoms juosmeninei punkcijai

37. Ačiū už dėmesį