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2014 中国心衰指南 血管活性药物应用部分

2014 中国心衰指南 血管活性药物应用部分. 国家心血管病中心 阜外医院 心衰中心 张健. 心衰时血管活性药物的应用范畴. 针对 血流动力学异常的治疗，包括三个部分： 血容量的“复苏”，通常是第一步 血压管理的药物正确使用 正性肌力药物的恰当应用 急性心衰 ( 包括：初次发作或急性失代偿性心衰 ) 合并肺充血和淤血水肿，严重呼吸困难 和 / 或 体循环淤血水肿的患者 心源性休克的患者 难治性心衰的患者. 心衰时常用的静脉血管活性药物. 血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 重组人 BNP 乌拉地尔 重组人松弛素. 升血压药物

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2014 中国心衰指南 血管活性药物应用部分

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  1. 2014中国心衰指南血管活性药物应用部分 国家心血管病中心 阜外医院 心衰中心 张健

  2. 心衰时血管活性药物的应用范畴 针对血流动力学异常的治疗，包括三个部分： • 血容量的“复苏”，通常是第一步 • 血压管理的药物正确使用 • 正性肌力药物的恰当应用 • 急性心衰(包括：初次发作或急性失代偿性心衰) 合并肺充血和淤血水肿，严重呼吸困难 和/或 体循环淤血水肿的患者 • 心源性休克的患者 • 难治性心衰的患者

  3. 心衰时常用的静脉血管活性药物 • 血管扩张剂 • 硝酸甘油 • 硝普钠 • 重组人BNP • 乌拉地尔 • 重组人松弛素 • 升血压药物 • 去甲肾上腺素 • 多巴胺 • 肾上腺素 • 苯肾上腺素 • 血管加压素 • 正性肌力药物 • 多巴酚丁安 • 磷酸二酯酶抑制剂 • 左西孟旦

  4. 常用血管活性药物的主要机制 • 儿茶酚胺类 兴奋α – 受体和/或β – 受体，收缩血管，升高血压，正性肌力，提高心输出量 • 硝酸酯类和硝普钠 释放NO，刺激鸟苷酸环化酶，促进cGMP生成增加，降低细胞内Ca2+浓度，舒张血管，减轻负荷 • α - 受体兴奋剂/阻滞剂 前者刺激α - 受体，产生血管收缩和血压升高效应，后者扩张血管，血压下降，心脏减轻后负荷 • 左西孟旦 增加TnC对钙离子的敏感性，正性肌力；钾离子依赖性的血管扩张作用，降低血压 • 磷酸二酯酶抑制剂 抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的水解，正性肌力；有血管扩张作用

  5. 用于急性心衰的治疗 首次突然严重发作或在短时间内急性加重的心衰症状和体征，需要去急诊室或监护室抢救的患者 临床评估： • 基础心血管疾病 • 急性心衰发作的诱因 • 病情严重程度和分级，并估计预后 • 治疗的效果 此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案

  6. 急性心衰的治疗 治疗目标: • 改善急性心衰症状 • 稳定血液动力学状态 • 避免急性心衰复发 • 改善远期预后

  7. 急性心衰的治疗 - 处理流程

  8. AHFS治疗路线草图

  9. ADHF的一般处理 • 体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷 • 吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度＜90%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2 ≥95%(伴COPD者SaO2 ≥90%）

  10. ADHF的一般处理 • 出入量管理 • 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000ml/d，3至5天后体重下降、水肿减轻或消失，则过渡到出入量大体平衡 • 同时限制钠摄入＜2g/d

  11. ADHF的药物治疗 • 基本治疗： • 阿片类药物如：吗啡（ Ⅱa类，C级） • 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用。 • 洋地黄类（ Ⅱa类，C级）

  12. ADHF的药物治疗 利尿剂（Ⅰ类，C级） • 袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 • 常用呋塞米，先静脉注射20 - 40mg，继以静脉滴注5 - 40mg/h，其总剂量在起初6h 不超过80mg，起初24h 不超过160mg。 • 亦可应用托拉塞米10 - 20mg静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量

  13. ADHF的药物治疗 托伐普坦： • 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状 • 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb类，B级）。建议起始剂量7.5～15mg/d

  14. ADHF时血管活性药物的应用 一、血管扩张药物： 应用指征： 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg 的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压<90mmHg 的患者则禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心

  15. ADHF时血管活性药物的应用 主要作用机制： 可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后

  16. ADHF时血管活性药物的应用 药物种类： • 硝酸酯类（Ⅱa类，B级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者 • 硝普钠（Ⅱb类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 • 重组人BNP (心活素)（Ⅱa类，B级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭。该药有扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS和交感神经作用

  17. ADHF时血管活性药物的应用 正在研究的药物 重组人松弛素-2（serelaxin）是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对HF-REF或HF-PEF效果相仿

  18. 血管扩张药物

  19. ADHF时血管活性药物的应用 正性肌力药物： 应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。

  20. ADHF时血管活性药物的应用 药物种类： • 多巴胺（Ⅱa类，C 级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用 • 多巴酚丁胺（Ⅱa类，C 级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险 • 磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C 级）：常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险 • 左西孟旦（Ⅱa类，B 级）：是一种钙增敏剂。正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平

  21. 正性肌力药物

  22. 心源性休克 • 临床定义由HF导致的终末器官低灌注状态 • - 明显而持续(>30 min) 的低血压 • SBP< 80-90 mmHg 或MSBP降低≥30 mmHg • - 心指数< 2.0-2.2 L/min/M2(有支持)时或< • 1.8L/min/M2(无支持) • - 心脏充盈压适当或增高,如： • LV舒张末压>18 mmHg，RV舒张末压>10-15 mmHg • - 肺毛细血管楔压正常或升高 (>15 mmHg) • - 末梢湿冷、尿量减少、神智变化等症状(谱样) Circulation. 2008;117:686-697

  23. 心源性休克的治疗 • 病因治疗 • 稳定血流动力学 • 保护重要脏器功能 • 维持内环境稳定 • 防治心律失常 • 改善心肌代谢，综合支持治疗 关键是如何选择血管活性药物，达到相应的治疗目标 心源性休克时改善血流动力学的最终目标就是恢复有效的器官和周围组织灌注，使细胞内代谢正常化

  24. 心源性休克的病因治疗 • 急性STEMI的血运重建治疗：PCI或CABG • 急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂的急诊手术治疗 • 血流动力学不稳定的快速心律失常的电复律 • 急性肺动脉栓塞的急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗 • 急性心包填塞的急诊心包穿刺引流

  25. 血管活性药物的特点

  26. 儿茶酚胺类药物对血流和压力的影响

  27. 多巴酚丁胺与多巴胺的区别 • 多巴酚丁胺：正性肌力作用大于外周血管作用 • （1）刺激心肌细胞的α受体介导变力作用，刺激β受体则产生变时和变力的双重作用，增加心率和心肌收缩力 • （2）在周围血管中，刺激α1和β2受体，两者的作用几乎相抵消，对外周血管阻力的调节作用很小 • 多巴胺：外周血管作用大于正性肌力作用 • （1）刺激心肌细胞β受体，增加心率和心肌收缩力 • （2）大剂量多巴胺作用于周围血管α受体，收缩血管 • （3）可作用肾脏、肠系膜和冠状动脉系统的多巴胺受体

  28. 肾上腺素与去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 的比较 • 研究人群： • ① LVEF＜30% • CI ＜2.2L/min/m2 • ② 无低容量 • ③ 在多巴胺20μg/kg/min • 的情况下 • SBP ＜90mmHg • MAP ＜30mmHg • 或多巴胺不能耐受 • ④ 尿量＜0.5ml/kg/h • ⑤ 乳酸﹥2mmol/L • 有低灌注表现 • 无急性心肌缺血 结论：对于改善整体血流动力学状态，AD与NA+多巴胺相同。然而，AD组则与一过性乳酸酸中毒、心率增加、胃粘膜缺血相关。因此， NA+多巴胺更加安全 肾上腺素 去甲肾上腺素+ 多巴酚丁胺 CritCare Med 2011;39:450-455

  29. 多巴胺与去甲肾上腺素的比较 • 随机入组1679例休克患者，多巴胺组858例，NA组821例。结果：28天死亡率为52.5%或48.5%，但前者心律失常发生率高(P<0.001) • 心源性休克280例，多巴胺组135例，NA组145例。结果多巴胺组死亡率显著高于NA组（p=0.03） • 而在低血容量休克亚组和感染性休克亚组，没有这种差异 NEnglJMed2010;362:779-789

  30. 血管活性药物的选择 • 休克时纠正血流动力学的最终目标就是恢复器官和组织的灌注，使细胞代谢的正常化 • 休克时的病理生理机制和血流动力学机制是复杂的，合理选用血管活性药物是疗效的关键之一 • 在使用药物时，要同时考虑到其正性肌力和升高血压的效应特点

  31. Thank you !

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