DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEI DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO

1. DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEIDISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO Dr.Marcelli Antonella – NPI CENTRO DI NEUROPSICOLOGIA CLINICA DELL'ETA' EVOLUTIVA ASUR AREA VASTA 1 ISTITUTO IRIDE - UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI URBINO “CARLO BO”

2. LE DIFFICOLTA' DI APPRENDIMENTO COSTITUISCONO: Uno dei segnali di disagio più diffusi in età evolutiva Una delle principali motivazioni di richiesta di consultazione presso i Servizi di Neuropsichiatria Infantile Un elemento di rischio per il benessere del bambino

3. I Disturbi dell’Apprendimento12-16% della popolazione scolastica

4. IL CONTESTO DSA DISAGIO SOCIALE H DA ALUNNI STRANIERI E Eccellenza Una classe generica Bisogni educativi speciali

5. DSA : EPIDEMILOGIA • Tra la 3° e la 5° classe della Scuola Primaria e la 3° classe della Scuola Secondaria di Primo Grado, il valore medio della prevalenza dei DSA varia dal 3 al 4%. • Questo range può dipendere dall’età in cui viene effettuata la diagnosi e dal tipo di strumenti utilizzati per la diagnosi. Consensus Conference promossa da Associazione Italiana Dislessia 2007

6. DSA : EPIDEMILOGIA

7. MA QUANDO SI PARLA DI DIFFICOLTA’ O DI DISTURBO? Le difficoltà di apprendimento si manifestano con basso rendimento scolastico e interferiscono significativamente con il percorso scolastico dei bambini. Sono ascrivibili a :

8. Difficoltà aspecifiche di apprendimento: 10-16% • CONDIZIONI “SISTEMICHE” DINAMICO-RELAZIONALI • All’inizio della scolarizzazione: • Iperprotettivo-narcisista/diadico-simbiotica; • Mantenimento abnorme e induzione di una “centralità” narcisistica; • Bisogno indotto di altre gratificazioni; • Identità fragile (riflessa e condizionata dai riferimenti esterni) • Funzione “super-egoica” formale e punitiva verso le istanze pulsionali COMPORTAMENTI ELETTIVI • Ansia da separazione • Tendenza alla nevrosi reattiva depressivo-fobica • Possibile fobia della scuola Coincidenza con “SEPARATION ANXIETY DISORDER” DSM IV

9. Subculturali; • Carenze anche precoci di stimoli relazionali; • Povertà esperienziale e nozionistica. COMPORTAMENTI ELETTIVI • Tendenza a retrarsi dal confronto coesistensivo (vissuti di inferiorità e di deposibilizzzazione); • Pseudo – insufficienza; • Disordini della scolarità • Possibile evoluzione verso “CONDUCT DISORDERS” DSM IV • Ritardi mentali lievi; • Disarmonie evolutive; • Episodi depressivi minori; • Disfunzioni parossistiche Ad iter scolastico inoltrato: QUADRI CLINICI

11. CRITERI DI DEFINIZIONE Il PARCC ha accettato : l'ipotesi che la dislessia possa esprimere una NEURODIVERSITA' superando la dicotomia DISABILITA'/DISORDINE. Il concettodi“neurodiversità” sostieneche lo sviluppoatipicosiaunavariabile del normalesviluppo del cervello

12. Nelconcettodineurodiversità è contenutal'ideadiguardareagliaspettidifunzionamentodei DSA (risorse) su cui poi far leva per un miglioreinserimentolavorativo. Sostituire la visione deficit/disabilità con la visionerisorse/fattoridiprotezione.

13. DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO Caratteristica principale di questa “categoria nosografica”: SPECIFICITA’ Riguarda specifico dominio di abilità in modo significativo ma circoscritto, intatto il funzionamento intellettivo generale. Consensus Conference promossa da Associazione Italiana Dislessia (2007)

14. DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO Criterio fondamentale per diagnosi di DSA DISCREPANZA • Abilità nel dominio specifico interessato deficitaria in rapporto alle attese per età e/o classe frequentata • Intelligenza generale adeguata per età cronologica

15. La compromissione dell'abilità specifica deve essere significativa, cioè inferiore a -2 d.s. dai valori normativi attesi per l'età o la classe frequentata • Il livello intellettivo deve essere nei limiti di norma, con un Q.I. non inferiore a -1 d.s. (QIT 85) rispetto ai valori medi attesi per l'età Raccomandazione Non fare diagnosi prima di due anni di regolare scolarizzazione per Dislessia e Disortografia e di tre anni per Discalculia.

17. CRITERI UTILI PER LA DEFINIZIONE DEI DSA • Carattere “evolutivo” • Diversa espressività del disturbo nelle diverse fasi evolutive dell'abilità in questione • Quasi costante associazione ad altri disturbi (comorbilità), con conseguente marcata eterogeneità dei profili funzionali e di espressività dei DSA • Carattere neurobiologico delle anomalie • Il disturbo deve comportare un impatto significativo e negativo per l'adattamento scolastico e/o per le attività della vita quotidiana

18. DISTURBI NON SPECIFICI DI APPRENDIMENTO

19. Disturbi non specifici di Apprendimento Disabilità ad acquisire nuove conoscenze e competenze non limitata a uno o più settori specifici delle competenze scolastiche, ma estesa a uno o più settori e in presenza di altre patologie o anomalie sensoriali, neurologiche , cognitive e psicopatologiche, che normalmente costituiscono criteri di esclusione. • Ritardo Mentale • Livello cognitivo borderline • ADHD • Autismo ad alto funzionamento • Disturbi d’ansia e dell’umore

20. Il ritardo mentale ha diverse eziologie e può essere considerato l’esito comune di vari processi patologici che agiscono sul funzionamento del SNC che compromette lo sviluppo cognitivo, l’adattamento e la capacità del soggetto di rispondere alle richieste proprie della sua età e del suo ambiente culturale, con esordio prima dei 18 anni di età. Disturbi non specifici di Apprendimento RITARDO MENTALE E’ caratterizzato da capacità intellettiva significativamente al di sotto della media, con un QI di circa 70 o inferiore Ritardo mentale Lieve QI da 50-55 a 70 Ritardo mentale Moderato QI da 35-40 a 55-50 Ritardo mentale Grave QI da 20-25 a 35-40 Ritardo mentale Gravissimo QI al di sotto di 20-25 Ritardo mentale, Gravità non specificata DSM-IV-TR

21. Disturbi non specifici di Apprendimento ADHD DISORDINE dello sviluppo neuropsichico del bambino e dell’adolescente, di origine neurobiologica e caratterizzato da inattenzione e impulsività-iperattività. TRE FORME CLINICHE COMBINATA INATTENTIVA IPERATTIVA

22. Disturbi non specifici di Apprendimento AUTISMO AD ALTO FUNZIONAMENTO • Compromissione qualitativa dell’interazione sociale e della comunicazione • Comportamenti ripetitivi e stereotipati • Interessi ed attività ristretti DISTURBO AUTISTICO QI TOTALE E’ SUPERIORE A 65/70

23. Disturbi non specifici di Apprendimento DISTURBI D’ ANSIA E DELL’UMORE Spesso disturbi d’ansia e dell’umore nell’infanzia e nella fanciullezza possono manifestarsi oltre che con sintomatologia specifica (disturbi somatici, fobia scolare, problemi relazionali-comportamentali, irritabilità e aggressività) anche e solo con una inibizione dei processi di apprendimento

25. DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO

26. Disturbi specifici di apprendimento MANUALI DIAGNOSTICI DSM IV: I DSA sono inquadrati nell’Asse I come Disturbi della Lettura, dell’Espressione scritta e del Calcolo • ICD-10 • Sono inquadrati nei Disturbi Specifici delle Abilità scolastiche: • DS di Lettura (F81.0) • DS di Compitazione (F81.1) • DS delle abilità aritmetiche (F81.2) • DS Misto (F81.3)

27. Secondo il DSM-IV* i Disturbi Specifici dell’Apprendimento vengono diagnosticati quando “ i risultati ottenuti dal bambino in test standardizzati, somministrati individualmente, su lettura, calcolo o espressione scritta risultano significativamente al di sotto di quanto previsto in base all’età, all’istruzione e al livello di intelligenza. Essi interferiscono in modo significativo con i risultati scolastici o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura, di calcolo o di scrittura "

28. APPRENDIMENTO INCREMENTO DI EFFICIENZA DI UN ATTO IN SEGUITO ALL’ESPERIENZA EFFICIENZA Raggiungimento di un risultato con un elevato grado di precisione, un basso impegno attentivo e un’alta velocità di esecuzione. ES. Se si chiede ad una persona quanto fa 6+4, la risposta dovrà essere immediata. UNA RISPOSTA ESATTA MA LENTA NON PUO’ ESSERE CONSIDERATA EFFICIENTE

29. I TRE REQUISITI DELL’APPRENDIMENTO L’EFFICIENZA DEL SISTEMA ADEGUATEZZA DEGLI STIMOLI FREQUENZA DELL’ATTIVITA’ DSA INEFFICIENZA DEL SISTEMA CORTICALE L’esperienza non viene accumulata Il sistema non trattiene la traccia L’allenamento non sortisce l’effetto atteso

30. DSA e DEFICIT COGNITIVI ASSOCIATI Deficit di Apprendimento Implicito Deficit di apprendimento procedurale che riguarda le abilità strumentali Incapacità nell'automatizzare abilità elementari di natura motoria e cognitiva Apprendimento Implicito Procedurale Apprendimento Esplicito Dichiarativo • Usato per l’apprendimento di materie curriculari • E’ consapevole e intenzionale • Richiede tantissimo dispendio di risorse • Fa ricorso a conoscenze precedentemente acquisite • Risente dell’allenamento • Avvienein modo accidentale • Non è consapevole • Non risente dell'allenamento • Non fa ricorso a conoscenze precedentemente acquisite • È preservato nei pazienti amnesici

31. Dislessia

32. Che cos’è? Disturbo specifico di decodifica della lettura caratterizzato da una complessità di pattern cognitivi e che si manifesta con deficit nell’automatizzazione in velocità e correttezza LETTURA LENTA E INACCURATA INEFFICACE

33. Modello a due vie VIA DIRETTA O LESSICALE VIA INDIRETTA O FONOLOGICA Parola scritta Analisi visiva Conversione Grafema - Fonema Lessico ortografico di input Sistema semantico Lessico fonologico di output Buffer fonemico Parola letta

34. Esempi di errori più frequenti in lettura: • - È lento ed inceppa spesso • - Appare teso, muove la testa, tossisce o si schiarisce la voce di continuo • - Confonde consonanti scritte in maniera simile (p,b,q,d) • - Ha difficoltà a leggere i gruppi consonantici (gn, sc..) • - Compie errori di anticipazione (casetta = casa) • Compie errori di sostituzione ed inversione di lettere • (vaso = faso; la = al)

35. Esempi di errori più frequenti in lettura: - Non rispetta la punteggiatura, legge senza intonazione - Perde spesso il segno - Salto della parola in lettura - Sostituzione di suoni simili (p/b; d/t; f/v; m/n..) - Inadeguata padronanza fonologica generale

36. Disortografia

37. Che cos’è? Difficoltà specifica nei processi di codifica che implicano la trasformazione di stringhe di fonemi in stringhe di grafemi Presenza di errori ortografici significativa sia in relazione al numero che alla tipologia

38. TIPOLOGIA DI ERRORI ORTOGRAFICI Sostituzioni ( sguardo = squardo) - Omissioni (conto = coto) - Inversioni (armadio = amradio) • ERRORI FONOLOGICI Sono dovuti ad un’insufficiente acquisizione della fase alfabetica all’inizio dell’apprendimento della scrittura. Il problema è nella conversione fonema/grafema. I bambini compiono errori nell’associare i suoni ai simboli.

39. TIPOLOGIA DI ERRORI ORTOGRAFICI • Separazioni illegali: in sieme • Fusioni illegali: alcinema • Omissioni di “h” • Scambio di grafema omofono • es: quoio/cuoio • ERRORI NON FONOLOGICI Sono dovuti ad un’insufficiente o inadeguata acquisizione della fase ortografica o lessicale. Il bambino non padroneggia correttamente la rappresentazione ortografica della parola, pur rappresentandone correttamente il suono.

40. TIPOLOGIA DI ERRORI ORTOGRAFICI • Omissione di accento • Aggiunta/omissione di doppie • ALTRI TIPI DI ERRORI Sono dovuti a difficoltà a controllare e a consolidare l’uso corretto delle convenzioni ortografiche.

41. Disgrafia

42. Che cos’è? Difficoltà nella realizzazione di pattern motori tanto che la scrittura risulta spesso indecifrabile anche per lo stesso autore: • pressione debole o eccessiva in scrittura; • macro o micrografia; • discontinuità nel gesto (interruzioni del tratto); • orientamento improprio del tracciato nel foglio; • inesatta legatura tra i segni; • distanza tra le parole eccessiva o ridotta

44. ESEMPI DI DISGRAFIA

45. LA RIPRODUZIONE GRAFICA AVVIENE IN MODO ADEGUATO QUANDO IL SOGGETTO HA SUFFICIENTEMENTE MATURATO MOTRICITA’ FINE PERCEZIONE VISIVA RAPPRESENTAZIONE QUESTE FUNZIONI SEGUONO L’EVOLUZIONE DEL S.N.C., DEL TONO MUSCOLARE E DELLA COORDINAZIONE DEI MOVIMENTI

46. Discalculia

47. Che cos’è? Disturbo nel sistema di elaborazione e processazione numerica e nel sistema del calcolo con compromissione delle abilità aritmetiche che implicano automatizzazione delle procedure di base: • scrittura e lettura dei numeri; • memorizzazione delle tabelline; • esecuzione delle procedure di calcolo La discalculia condivide con gli altri DSA una lentezza generalizzata nell’elaborazione dello stimolo e un ritmo lento di apprendimento. (Stella, Cerrutti, Biondino, 2002)

48. La discalculia • Esiste un modulo numerico innato (presimbolico-prelinguistico) che consente di: • Riconoscere le numerosità • Distinguere i mutamenti di numerosità • Ordinare i numeri in base alle dimensioni • Su questa base si costruiscono tutte le successive abilità di calcolo e • processamento numerico (enumerazione, conteggio, transcodifica, calcolo a • mente e calcolo scritto)

49. La discalculia • Che cosa si automatizza in matematica? • Problem-solvingNO • Parte esecutivaSI • calcolo a mente (tabelline) • calcolo scritto (procedure, riporti) • transcodifica (lettura-scrittura di numeri) • enumerazione avanti ed indietro

50. LA DISCALCULIA: Capacità compromesse Enumerazione in avanti e indietro (lentezza e scorrettezza) Difficoltà di immagazzinamento dei fatti aritmetici (ad es. le tabelline) Lentezza e scorrettezza nel calcolo a mente (utilizzo delle dita per contare) Procedure di calcolo (algoritmi delle operazioni, riporti, posizionamento in colonna) Difficoltà nella lettura e scrittura dei numeri: errori lessicali 436=437 o 446 errori sintattici 1050=100050 Difficoltà di problem-solving (solo quando è presente un grave disturbo di decodifica) N.B. nella discalculia è interessata la capacità del processamento numerico ma non l’efficienza matematica