กลุ่มอนามัยแม่และเด็ก สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย

1. “การดำเนินงานป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกและการดูแลแม่ ลูก และครอบครัวที่ติดเชื้อเอชไอวี” กลุ่มอนามัยแม่และเด็ก สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย

2. นโยบายการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกสำหรับประเทศไทย พ.ศ. 2554

3. นโยบายการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก พ.ศ. 2554 • สถานบริการสาธารณสุขทุกเครือข่าย • จัดให้มีบริการปรึกษาทั้งก่อน และหลังการตรวจหาเชื้อเอชไอวี อย่างมีคุณภาพ • ให้คำปรึกษาแบบคู่ • เก็บผลการตรวจเป็นความลับอย่างเคร่งครัด โดยแจ้งให้ทราบเฉพาะบุคคล และผู้ที่ได้รับการตรวจหาเชื้อเอชไอวีอนุญาตเท่านั้น

4. นโยบายการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก พ.ศ. 2554 2. หญิงตั้งครรภ์ทุกคน และสามีหรือคู่ครอง • จะได้รับการปรึกษาแบบคู่ • ตรวจหาเชื้อเอชไอวี ด้วยความสมัครใจ • ถ้าติดเชื้อ เอชไอวี ตรวจเซลล์ CD4 • รักษาด้วยยาต้านไวรัสที่มีฤทธิ์สูง (HAART) หรือยาต้านไวรัสอื่น ๆ ตามแนวทางของ กระทรวงสาธารณสุข

5. นโยบายการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก พ.ศ. 2554 3. เด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี • ยาต้านไวรัสเมื่อแรกเกิด • นมผสมสำหรับเลี้ยงทารก • ตรวจเลือดหาเชื้อเอชไอวี ตามแนวทางของกระทรวงสาธารณสุข 4. แม่ ลูก และ สามีหรือคู่ครอง ที่ติดเชื้อเอชไอวี  รับยาต้านไวรัสตามสภาพของการติดเชื้อ • การส่งเสริมสุขภาพ • การติดตามการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง

6. แนวทางการดำเนินงานเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีแนวทางการดำเนินงานเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี จากแม่สู่ลูก (พ.ศ. 2554)

7. การป้องกันและรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์กรมอนามัยการป้องกันและรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์กรมอนามัย ไม่ติดเชื้อ VIA= visual inspection of the cervix with acetic-acid wash ผู้ติดเชื้อ เอชไอวี

8. อัตราการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ • พ.ศ. 2544 - 2552 % พ.ศ.

9. หญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีได้รับยาต้านไวรัสหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีได้รับยาต้านไวรัส • พ.ศ. 2544 - 2552 % พ.ศ.

10. เด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีเด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี • รับยาต้านไวรัสพ.ศ. 2544 - 2552 พ.ศ. %

11. เด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีได้รับนมผสมเด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีได้รับนมผสม • พ.ศ. 2544 - 2552 % พ.ศ.

12. จำนวนเด็กป่วยด้วย AIDS สาเหตุจากการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก ประเทศไทย (2527 – 2552) AZT short course VCT + fomula AZT 28 wks + SD NVP สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข สิงหาคม 2553

13. การให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก สำหรับระเทศไทย ปี 2554 พญ.รังสิมา โล่ห์เลขา ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ ด้านสาธารณสุข (TUC) e-mail:RangsimaL@tuc.or.th

14. การให้ยาต้านไวรัสที่มีฤทธิ์สูง (Highly Active Antiretroviral Therapy= HAART) ป้องกันการแพร่เชื้อเอชไอวี จากแม่สู่ลูก (1) ได้ HAART มาก่อน ให้สูตรเดิมต่อ หลีกเลี่ยง EFV ในไตรมาสแรก หรือ d4T + ddI ขณะตั้งครรภ์ (2) AZT (200–300 mg) 1 X ทุก 12 ชม. 3TC (150 mg) 1 x ทุก 12 ชม. หรือ AZT + 3TC (300 mg + 150 mg) 1 x ทุก 12 ชม. LPV/r (200 mg / 50 mg) 2 x ทุก 12 ชม. (3) ฝากครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 14 สัปดาห์ ตรวจ CD4 ก่อน (4) AZT 4 มก./กก. X ทุก 12 ชม.

15. การให้ยาต้านไวรัสป้องกันการแพร่เชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกการให้ยาต้านไวรัสป้องกันการแพร่เชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก (ไม่ฝากครรภ์ / ไม่มีผลเลือดเมื่อมาคลอด) (1) ไม่ต้องให้ ถ้าคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชม. (2) AZT 4 มก./กก./ครั้ง x ทุก 12 ชม. 3TC 2 มก./กก. /ครั้ง x ทุก 12 ชม. NVP 4 มก./กก. /ครั้ง x วันละครั้ง(ทุก 24 ชั่วโมง)

16. HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy • HAART is the name given to aggressive treatment regimens used to suppress HIV viral replication and the progression of HIV disease. • The usual HAART regimen combines three or more different drugs such as two nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) and a protease inhibitor (PI), two NRTIs and a non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) or other such combinations. • These HAART regimens have proven to reduce the amount of active virus and in some cases can lower the number of active virus until it is undetectable by current blood testing techniques.

17. Key message ควรเริ่มยาต้านไวรัส HAART เพื่อการรักษาในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการหรือ CD4<350 cells/mm3ทุกราย เนื่องจากหากเริ่มยาช้ากว่านี้ พบว่า อัตราตายของหญิงตั้งครรภ์จะสูงขึ้นและอัตราการติดเชื้อเอชไอวีในทารกจะสูงขึ้น

18. Key messages หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเพื่อสุขภาพของตนเอง (CD4>350 cells/mm3) จากข้อแนะนำ WHO สามารถเลือกให้ AZT ตั้งแต่ 14 สัปดาห์ หรือ HAART ก็ได้ ประสิทธิภาพในการลดการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกของยา HAART และ AZT หากเริ่มเร็วตั้งแต่ 14 สัปดาห์ไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติแต่อาจมีความแตกต่างกันเมื่อคิดเป็นรายคน การให้ยาสูตรที่มี SD NVP แม้จะให้ tail หลังคลอดมีโอกาสเกิดเชื้อดื้อต่อยา NVP ได้ เพื่อให้ง่ายต่อแนวทางการปฏิบัติและลดปัญหาการเริ่มยาช้าหรือให้ยาไม่ถูกสูตร และลดปัญหาเรื่องการดื้อต่อยา NVP ในหญิงตั้งครรภ์หลังคลอด ประเทศไทยจึงแนะนำให้ยา LPV-based HAART กับหญิงตั้งครรภ์ทุกราย

19. Key messages หญิงตั้งครรภ์ที่มีข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเพื่อสุขภาพของตนเอง (มีอาการหรือ CD4<350 cells/mm3) ควรเริ่มยาต้านไวรัสเร็วที่สุดที่คนไข้พร้อม หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเพื่อสุขภาพของตนเอง (CD4>350 cells/mm3) ควรเริ่มยาต้านไวรัสหลังไตรมาสแรก หรือตั้งแต่ 14 สัปดาห์ขึ้นไป การเริ่มยาเมื่ออายุครรภ์ 14-24 สัปดาห์จะช่วยให้มั่นใจว่าหญิงตั้งครรภ์จะได้รับยาต้านไวรัสโดยไม่ขาดการติดตามจากระบบและได้รับยาต้านไวรัสในระยะเวลาที่เพียงพอ (อย่างน้อย 3 เดือน) ในการกดระดับไวรัสในเลือดให้ต่ำที่สุดในระหว่างคลอดเพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก

20. ข้อพิจารณากรณีให้ยา LPV/r - based HAART แล้วมีผลข้างเคียงหรือไม่สามารถทนยาได้ หากไม่สามารถทน LPV/r ได้ เช่น ถ่ายเหลวมาก ให้เปลี่ยนเป็น EFV 600 mg ทุก 24 ชม. แทน (ห้ามใช้ EFV ในไตรมาสแรก) หากไม่สามารถทน AZT ได้ เช่น ซีดมาก ให้เปลี่ยนเป็น d4T 30 mg ทุก 12 ชม. หรือ TDF แทน หากไม่สามารถทนทั้ง EFV และ LPV/r ได้หรือหญิงตั้งครรภ์ปฏิเสธยาสูตร HAART ให้ส่งปรึกษาอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ในระหว่างรอคำปรึกษาหญิงตั้งครรภ์ควรได้ AZT monotherapy เป็นอย่างน้อย โดยให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 14 สัปดาห์ และให้ SD NVP ระหว่างเจ็บครรภ์คลอดโดยจำเป็นต้องให้ AZT+3TC นาน 7 วันหลังคลอดด้วยเพื่อลดการดื้อ NVP

21. กรณีทารกคลอดก่อนกำหนดกรณีทารกคลอดก่อนกำหนด ถ้าคลอดเมื่ออายุครรภ์ น้อยกว่า 30 สัปดาห์ ให้ AZT syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์ ถ้าคลอดเมื่ออายุครรภ์ 30-35 สัปดาห์ ให้ AZTsyrup ขนาด 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชม. 2 สัปดาห์ จากนั้นเพิ่มเป็น 2mg/kg/dose ทุก 8 ชม. อีก 2 สัปดาห์ ขนาดยา AZT ในทารกคลอดก่อนกำหนด: 2 mg/kg/dose< 30 wk GA 30-35 wk GA 0-4 wk -> q 12h 0-2 wk -> q 12h 4-6 wk -> q 8 h 2-4 wk -> q 8 hr

22. ยาขนาดยา ระยะเวลา Syr. AZT 2 mg/kg q 6 hr 4-6 wks or 4 mg/kg q 12 hr 4-6 wks SD-NVP 2 mg/kg @ 48-72 hr-old once (or twice) Syr. 3TC 2 mg/kg q 12 hr 4-6 wk NVP 4 mg/kg q 24 hr total 2-4 wk ขนาดยาสำหรับทารกคลอดครบกำหนด Capparelli et al. J Ped 2003;142:47-52

23. ข้อพึงระวังในการให้ยา HAART ในคนไข้ทุกรายในประเทศไทยที่ควรติดตามในระยะยาว Complexity - กินยาหลายเม็ดกว่าเดิม อาจมีปัญหาเรื่องการกินยาไม่สม่ำเสมอ ก่อให้เกิดการดื้อยาตามมาหลังคลอดได้ Maternal health - การหยุดยาหลังคลอดในกลุ่มที่ CD4 >350 cells/mm3 ยังไม่มีผลการศึกษาถึงผลข้างเคียงในระยะยาว ว่าการตอบสนองต่อยาต้านไวรัสเมื่อมีข้อบ่งชี้ในการเริ่มยาในอนาคตจะดีหรือไม่ Differential penetration of ARV drugs into milk -อาจทำให้เกิดเชื้อดื้อยาในนมแม่ได้ Side effects ปรับจาก Lynne Mofenson’s slide, IAS Capetown, 2009

24. ข้อควรระวัง ระหว่างการคลอดควร หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม ergotเช่น Methergine (ให้ใช้ Oxytocin แทน) เนื่องจากในหญิงตั้งครรภ์ที่รับประทาน LPV/r หรือ EFV อยู่อาจเกิด severe vasoconstriction ได้

25. ยาที่ไม่ควรให้ร่วมกับ LPV/r Astemizole Cisapride Ergotamine, alkaloids Flecainide Garlic supplements Lovastatin Midazolam Pimozide Propafenone Rifampicin Simvastatin St. John’s wort Terfenadine Triazolam

26. การตรวจทางห้องปฏิบัติการในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสสูตรยา HAART(1)

27. การตรวจทางห้องปฏิบัติการในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสสูตรยา HAART(2) Alanine transaminase (ALT) is an enzyme found in the highest amounts in the liver. Injury to the liver results in release of the substance into the blood.This article discusses the test to measure the amount of ALT in the blood.

28. การตรวจทางห้องปฏิบัติการในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสสูตรยา HAART(3) ** GCT 50 gm ทำโดยการให้หญิงตั้งครรภ์รับประทาน น้ำตาล glucose 50 gm เช่น ให้ 50% glucose 100 mL และเจาะดูระดับ blood glucose 1 ชม.หลังรับประทาน glucose *** OGTT ทำโดยการเจาะเลือดหญิงตั้งครรภ์ ดูระดับ FBG จากนั้นให้หญิงตั้งครรภ์รับประทานน้ำตาล glucose100 gm และเจาะดูระดับ blood glucose ที่ 1, 2 และ 3 ชม.หลังรับประทาน glucose หากผลผิดปกติ ให้ปรึกษาสูติแพทย์

29. การแปลผล OGTT 1) ในกรณีที่ระดับกลูโคสอยู่ในเกณฑ์ปกติทุกค่าหรือ เกินเกณฑ์ปกติ 1 ค่า แปลผลว่าผลการตรวจอยู่ในเกณฑ์ปกติ แนวทางปฏิบัติคือ ให้ทำการฝากครรภ์ต่อไปตามปกติ และนัดตรวจหาเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) ควรมีการติดตามภาวะเสี่ยงอย่างใกล้ชิดและพิจารณาทำ OGTT ซ้ำที่อายุครรภ์ 24-28 อาทิตย์หรือหลังเริ่มยา 4 สัปดาห์เพื่อวินิจฉัย GDM 2) ในกรณีที่ระดับ glucose เกินเกณฑ์ปกติตั้งแต่ 2 ค่า ขึ้นไป แปลผลว่า ผลการตรวจอยู่ในเกณฑ์ผิดปกติ และให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) แนวทางปฏิบัติคือ ให้การดูแลรักษาและควบคุมเบาหวานต่อไปโดยปรึกษาและส่งต่อสูติแพทย์และอายุรแพทย์

30. การให้ยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี ที่มาฝากครรภ์ เคยรับยาต้านไวรัสมาก่อน ไม่ใช่ ใช่ ระดับ viral load ระดับ CD4 <350cells/mm3 AZT+3TC+LPV/r เริ่มยาทันทีระหว่างตั้งครรภ์ ให้ AZT ระหว่างคลอด และให้ยาทารก AZT x 4 สัปดาห์ >350 cells/mm3 AZT+3TC+LPV/r เริ่มยาตั้งแต่ 14 สัปดาห์ ให้ AZT ระหว่างคลอด และให้ยาทารก AZT x 4 สัปดาห์ VL<1000 copies/mL กินยาสูตร HAART ต่อ ระหว่างตั้งครรภ์ ให้ AZT ระหว่างคลอด ให้ HAARTต่อหลังคลอด และให้ยาทารก AZT x 4 สัปดาห์ VL>1000 copies/mL ส่งตรวจหาการดื้อยา และปรึกษา อายุรแพทย์ และให้ยาทารก AZT x 4 สัปดาห์ หยุดยาต้านไวรัสหลังคลอด และติดตามระดับ CD4 ต่อเนื่อง ส่งต่ออายุรแพทย์เพื่อดูแลแม่หลังคลอด ให้ยาตามแนวทางการรักษา หากไม่ทราบให้ยา AZT+3TC+LPV/r ไปก่อนแล้วจึงตามผล CD4 เพือพิจารณาหยุดยาหลังคลอด

31. การให้ยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีที่มาฝากครรภ์และไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนการให้ยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีที่มาฝากครรภ์และไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน ระดับ CD4 ระหว่างตั้งครรภ์ ไม่ทราบค่า CD4 เจาะ CD4 และให้ AZT+3TC+LPV/r ไปก่อนหากอายุครรภ์เกิน 14 สัปดาห์แล้ว CD4 >350 cells/mm3 AZT+3TC+LPV/r เริ่มยาตั้งแต่ 14 สัปดาห์ CD4 <350 cells/mm3 AZT+3TC+LPV/r เริ่มยาทันทีระหว่างตั้งครรภ์ ถ้าทำได้เจาะ viral loadที่ 36 สัปดาห์ หาก VL>1000 copies/mL พิจารณาผ่าคลอดแบบนัดหมายหากมีความพร้อม ระหว่าง คลอด ให้ AZT 300 mg q 3 ชม. ระหว่างคลอดหรือ AZT 600 mg เมื่อเจ็บครรภ์คลอด หลังคลอด ให้AZT 4mg/kg q 12 ชม x 4 สัปดาห์ ในทารกหลังคลอด ปรับขนาดยาหากคลอดก่อนกำหนด หยุดยาต้านไวรัสในแม่หลังคลอดและ ติดตามระดับ CD4 ต่อเนื่องทุก 6 เดือน ส่งต่ออายุรแพทย์เพื่อดูแลแม่หลังคลอด ให้ยาตามแนวทางการรักษา ขนาดยา AZT 200-300 mg ทุก 12 ชม.; 3TC 150 mg ทุก 12 ชม.; AZT + 3TC (300 + 150) ทุก 12 ชม.; LPV/r (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชม.; การใช้ LPV/r ในหญิงตั้งครรภ์ไทย ไม่ต้องมีการปรับขนาดยาในช่วงไตรมาสที่ 3

32. การให้ยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีที่มาฝากครรภ์และเคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนการให้ยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีที่มาฝากครรภ์และเคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน ระหว่างตั้งครรภ์ ระหว่าง คลอด หลังคลอด ระดับ viral load VL>1000 copies/mLและกินยา เกิน 6 เดือน ส่งตรวจหาการดื้อยา (เกิน 2000) และะปรึกษาอายุรแพทย์ VL<1000 copies/mL กินยาสูตร HAART* ต่อ ปรับสูตรยาตามผลการดื้อยา ถ้าทำได้เจาะ viral loadที่ 36 สัปดาห์ หาก VL>1,000 copies/mL พิจารณาผ่าคลอดแบบนัดหมายหากทำได้ ให้ AZT 300 mg q 3 ชม. ระหว่างคลอดหรือ AZT 600 mg เมื่อเจ็บครรภ์คลอด ให้ยาทารกหลังคลอด AZT 4mg/kg q 12 ชม x 4 สัปดาห์ ปรับขนาดยาหากคลอดก่อนกำหนด ให้ยา HAART แม่หลังคลอดต่อสูตรเดิมและส่งต่ออายุรแพทย์เพื่อดูแลแม่หลังคลอด * ควรเลือกสูตร HAART ที่มี AZT ยกเว้นแม่ซีด ถ้ากิน EFV ไตรมาสแรก ควรเปลี่ยนเป็น LPV/r-based HAART การได้ EFV ในไตรมาสแรกไม่เป็นข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์ ควรหลีกเลี่ยงการให้ยาสูตร d4T(stavudine) + ddI(didanosine) ในระหว่างตั้งครรภ์

33. การให้ยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี ที่ไม่มาฝากครรภ์ เคยรับยาต้านไวรัสมาก่อน ไม่ใช่ ใช่ ระดับ CD4 ระดับ viral loadล่าสุด CD4 >350 cells/mm3 แม่: AZT+SD NVP แม่หลังคลอด: Tail AZT+3TC+LPV/r นาน 4 สัปดาห์ ลูก: AZT+3TC+NVP นาน 4-6 สัปดาห์ CD4 <350 หรือไม่ทราบ AZT+3TC+LPV/r เริ่มยาทันทีระหว่างตั้งครรภ์ ระหว่างคลอด และให้ยาทารกหลังคลอด VL<400copies/mL กินยาสูตร HAART ต่อระหว่างตั้งครรภ์ คลอด และหลังคลอด • VL>1000copies/mL • พิจารณาผ่าตัด • ท้องคลอดแบบนัดหมาย • ให้ยา AZT q 3 ชม • ให้ยาลูกสูตร 3ตัว หยุดยาต้านไวรัสหลังคลอดและติดตามระดับ CD4 ต่อเนื่อง ส่งต่ออายุรแพทย์เพื่อดูแลแม่หลังคลอด ให้ยาตามแนวทางการรักษา

34. การให้ยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่มาฝากครรภ์และไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนการให้ยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่มาฝากครรภ์และไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน ระหว่างคลอด ไม่ทราบค่า CD4 และ viral load เจาะ CD4ไว้ก่อน ให้ยา AZT 300 mg q 3 ชม และ SD NVP 200 mg* หากยังไม่เจ็บครรภ์คลอด พิจารณาผ่าคลอดหากทำได้ หลังคลอด แม่: ให้ AZT+3TC+LPV/r x 4 สัปดาห์ หลังคลอดเพื่อลดการดื้อยา NVP ทารก: ให้ AZT 4 mg/kg q 12 ชม x 4-6 สัปดาห์ 3TC syrup 2 mg/kg q 12 ชม x 4-6 สัปดาห์ NVP syrup 4 mg/kg q24 ชม. 2-4 สัปดาห์ ระดับ CD4 >350 cells/mm3 <350 cells/mm3 DNA PCR 1 เดือน ไม่ติดเชื้อ ติดเชื้อ หยุดยาต้านไวรัส ในแม่หลังคลอดและ ติดตามระดับ CD4 ต่อเนื่องทุก 6 เดือน ส่งต่ออายุรแพทย์เพื่อ ดูแลแม่หลังคลอด ให้ยาตามแนวทาง การรักษา ให้ยาตามแนวทางการรักษาให้ CTX prophylaxis หยุดยาต้านไวรัสและให้ CTX prophylaxis * สามารถยกเว้นการให้ SD NVP ได้หากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชม

35. การให้ยาต้านไวรัสในทารกที่แม่ติดเชื้อเอชไอวีไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนการให้ยาต้านไวรัสในทารกที่แม่ติดเชื้อเอชไอวีไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน หลังคลอด เด็กแรกคลอด มากกว่า 48 ชั่วโมง น้อยกว่า/เท่ากับ 48 ชั่วโมง ไม่ต้องให้ยาต้านไวรัส ทารก: ให้ AZT 4 mg/kg q 12 ชม x 4-6 สัปดาห์ 3TC syrup 2 mg/kg q 12 ชม x 4-6 สัปดาห์ NVP syrup 4 mg/kg q24 ชม. 2-4 สัปดาห์ DNA PCR 1 เดือน ไม่ติดเชื้อ ติดเชื้อ ให้ยาตามแนวทางการรักษา ให้ CTX prophylaxis หยุดยาต้านไวรัสและ ให้ CTX prophylaxis

36. กรณีที่หญิงตั้งครรภ์หรือผลเลือดเป็นลบในระหว่างฝากครรภ์หรือมาคลอด แต่สามีมีผลเลือดบวก มีเพศสัมพันธ์ในช่วง 3 เดือน ที่ผ่านมาหรือไม่ ไม่มี มี • งดมีเพศสัมพันธ์หรือใส่ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ ตรวจ DNA PCR หรือ viral load ทำ rapid test 2 ครั้ง - ในช่วงใกล้คลอด (36 สัปดาห์) - ระหว่างคลอด ติดเชื้อ ไม่ติดเชื้อ ไม่ติดเชื้อ ติดเชื้อ ให้ยาตามแนว ทางการป้องกัน แนะนำการป้องกันเพื่อส่งเสริมสุขภาพ ติดตาม anti HIV อย่างน้อยปีละ 1-2 ครั้ง ให้ยาตามแนว ทางการป้องกัน ในหญิงตั้งครรภ์ที่กำลังจะคลอดหรือหลังคลอดไปแล้วไม่เกิน 2 วัน หากมีพฤติกรรมเสี่ยงที่ชัดเจนให้ข้อมูลหญิงตั้งครรภ์และสามีเพื่อพิจารณาให้ยาต้านไวรัสไปก่อนในหญิงตั้งครรภ์และ/หรือทารกเหมือนกรณี no ANC

37. การให้บริการแก่มารดาหลังคลอดในโรงพยาบาลการให้บริการแก่มารดาหลังคลอดในโรงพยาบาล ให้คำปรึกษาแนะนำเกี่ยวกับเรื่องต่อไปนี้ อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อทั่วไป การติดเชื้อฉวยโอกาส การดูแลความสะอาดแผลหลังคลอด และอาการผิดปกติที่ควรรีบปรึกษาแพทย์ เช่น เลือดออกผิดปกติ การให้นมผสมแก่ทารก การให้ยาต้านเอชไอวีแก่ทารก กำหนดการติดตามตรวจหลังคลอดของทั้งมารดาและทารก ให้บริการวางแผนครอบครัว และคำแนะนำด้านการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย การติดตามสามีมาตรวจเลือดและให้การรักษาหรือส่งต่ออายุรแพทย์ ถ้าติดเชื้อ

38. 1) ประเมินระยะของโรค โดยการเจาะ CD4 และตรวจเลือดตามข้อแนะนำ 2) ได้รับการฝากครรภ์ ตรวจร่างกาย วัคซีนเช่นเดียวกับหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป แต่พยายามมองหาว่าผู้ป่วยมีอาการของการติดเชื้อแทรกซ้อนใดบ้าง 3) แนะนำอาหารอย่างเหมาะสมระหว่างตั้งครรภ์และตรวจดูน้ำหนักมารดาระหว่างฝากท้อง 4) แนะนำเกี่ยวกับพฤติกรรมที่ทำลายสุขภาพระหว่างตั้งครรภ์ เช่นการดื่มเหล้าหรือสูบบุหรี่ ความเครียด การมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ปลอดภัย Safe motherhood: การดูแลแม่อย่างมีคุณภาพและให้ความรู้แม่ ตั้งแต่ก่อนคลอดจนถึงหลังคลอด ได้แก่

39. 5) การให้ยารักษาในแม่ที่ติดเชื้อและแสดงอาการหรือรักษาในกรณีแม่ติดเชื้อแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ 6) ให้การดูแลทางจิตใจระหว่างคลอด 7) เลือกวิธีการคลอดที่เหมาะสม 8) ติดตามดูภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดที่จะเกิดตามมา 9) วางแผนครอบครัวอย่างเหมาะสม 10) แนะนำให้บอกผลเลือดพ่อ Safe motherhood: การดูแลแม่อย่างมีคุณภาพและให้ความรู้แม่ ตั้งแต่ก่อนคลอดจนถึงหลังคลอด ได้แก่

40. วิธีคลอด การคลอดทางช่องคลอด ให้หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่ไม่จำเป็น (ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์) เมื่อจำเป็นต้องตัดฝีเย็บต้องทำด้วยความระมัดระวัง เพื่อลดโอกาสที่ทารกจะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งและเลือดของหญิงตั้งครรภ์ให้มากที่สุด กรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกเกินกว่า 4 ชม.ควรยุติการตั้งครรภ์ด้วยวิธีที่เหมาะสมโดยเร็วเพื่อลดโอกาสการติดเชื้อของทารก

41. วิธีคลอด การผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด ลดโอกาสการติดเชื้อในทารกลงได้มากกว่าการคลอดทางช่องคลอด ในที่ซึ่งมีความพร้อมควรพิจารณาการผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอดในหญิงตั้งครรภ์ที่ ไม่ได้รับ HAART หรือได้รับยาน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอด รับประทานยาไม่สม่ำเสมอ มีผล viral load ขณะอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ มากกว่า 1,000 copies/mL โดยแนะนำให้นัดผ่าท้องคลอดขณะอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ควรให้ AZT 300 mg ทุก 3 ชม. อย่างน้อย 2 ครั้ง หรือ 600 mg ครั้งเดียว อย่างน้อย 4 ชม. ก่อนเริ่มทำการผ่าตัด

42. หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัสมีโอกาสแพร่เชื้อให้ทารกสูงมากถึงร้อยละ 25-40 จำเป็นที่จะต้องให้ยาในหญิงตั้งครรภ์โดยเร็วที่สุด เพื่อหวังผลไปเตรียมระดับยาในตัวทารกให้สูงเพียงพอในขณะคลอด รีบให้ยาในทารกให้เร็วที่สุดหลังคลอดด้วย หากการเจ็บครรภ์คลอดไม่ได้ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว การผ่าท้องคลอดหลังจากได้รับยาต่างๆ ไป 2 ชม.แล้ว อาจจะช่วยลดโอกาสที่ทารกจะติดเชื้อลงได้ กรณี หญิงตั้งครรภ์ไม่ได้มาฝากครรภ์

43. การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในหญิงตั้งครรภ์ระหว่างตั้งครรภ์การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในหญิงตั้งครรภ์ระหว่างตั้งครรภ์ CD4 น้อยกว่า 200 cells/mm3 ป้องกัน PCP ให้TMP-SMX 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ไม่ต้องหยุด TMP-SMX ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาอยู่แล้ว ถึงแม้การตั้งครรภ์จะอยู่ในช่วงไตรมาสแรก เสริม folic acid 1 เม็ด วันละ 1 ครั้งไปด้วย CD4 น้อยกว่า 100 cells/mm3 ไม่แนะนำการป้องกันการติดเชื้อ cryptococcal meningitis ด้วยการให้ fluconazole ในหญิงตั้งครรภ์

44. การป้องกันการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกการป้องกันการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก - การดูแลมารดาในช่วงตั้งครรภ์ - ให้ยาต้านไวรัส - งดนมแม่ การป้องกันรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่เหมาะสม ติดตามวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี ให้มีสุขภาพดีและมีความสุขทั้งเด็กและครอบครัว แนวทางการดูแลเด็กที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวี

45. ใส่ถุงมือทุกครั้งเมื่อจับตัวเด็กที่ปนเปื้อนเลือดและสิ่งคัดหลั่งใส่ถุงมือทุกครั้งเมื่อจับตัวเด็กที่ปนเปื้อนเลือดและสิ่งคัดหลั่ง ตัดสายสะดือโดยใช้ผ้ากอซห่อสายสะดือก่อนเพื่อป้องกันการปนเปื้อนของเลือด เช็ดตัวเด็กทันทีหลังคลอดเพื่อล้างสิ่งปนเปื้อนออกไปก่อนที่จะย้ายเด็กออกจากห้องคลอดและก่อนจะฉีดยาเด็ก หลีกเลี่ยงการใส่ สายยางสวนอาหารในกระเพาะเด็กเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดบาดแผล หลีกเลี่ยงการกินนมแม่ ให้ยา AZT กินทันทีแรกคลอดและให้ต่อนาน 4 สัปดาห์ ในแม่หยุดยาหลังคลอดและส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อติดตามระยะของโรคต่อเนื่อง การดูแลทารกที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี

46. การดูแลทารกในโรงพยาบาลการดูแลทารกในโรงพยาบาล • ใส่ถุงมือทุกครั้งเมื่อจับตัวเด็กที่ปนเปื้อนเลือดและสิ่งคัดหลั่ง • ตัดสายสะดือด้วยความระมัดระวังเลือดกระเด็น • เช็ดตัวเด็กทันทีหลังคลอดเพื่อล้างสิ่งปนเปื้อนแต่ระวังภาวะ hypothermia • หลีกเลี่ยงการใส่สายยางสวนอาหารในกระเพาะเด็กโดยไม่จำเป็นเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดบาดแผล • ให้นมผสมและงดการให้นมแม่อย่างเด็ดขาดเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากนมแม่ • เริ่มยาต้านเอชไอวีแก่ทารก • สามารถให้ วิตามิน เค และฉีดวัคซีน บี ซี จี ตับอักเสบ บี ได้เช่นเดียวกับเด็กปกติ • หลังคลอดให้นำลูกวางบนหน้าอกแม่เพื่อให้ลูกได้สัมผัสแม่แบบอย่างอบอุ่น

47. คำแนะนำการให้ยาป้องกัน PCP หรับเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี หรือเด็กที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีในประเทศไทย

48. การตรวจเลือดเอชไอวี ทารกที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อ ตรวจหาเชื้อเอชไอวี PCR ครั้งแรกเมื่ออายุ 1 - 2 เดือน 1. ถ้าผลเป็นบวก ให้ตรวจซ้ำทันที ถ้าผลครั้งที่ 2 เป็นบวก ส่งต่อเด็กเข้าสู่ระบบรักษาด้วยยาต้านไวรัสทันที 2. ถ้าผลเป็นลบ ให้ตรวจครั้งที่ 2 เมื่ออายุ 4 เดือน และตรวจยืนยันด้วย HIV antibody เมื่ออายุ 18 เดือน 3. ผล PCR ครั้งที่ 1 และครั้งที่ 2 ขัดแย้งกันให้ตรวจซ้ำครั้งที่ 3 ทันที 4. ไม่ได้ตรวจเลือดด้วยวิธี PCR ให้ตรวจ HIV antibody เมื่ออายุ 12 เดือน ถ้าผลเป็นบวกให้ตรวจซ้ำอีกครั้งเมื่ออายุ 18 เดือน

49. ประเมินภาวะการติดเชื้อประเมินภาวะการติดเชื้อ มีอาการทางคลินิกที่บ่งบอก ตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ: HIV-DNA-PCR, HIV-RNA เมื่อ1-2 &4-6เดือน ส่งได้ 2 แห่ง กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ และศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ 14 แห่งโดยใช้ Whole blood มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ โดยใช้ Dried blood spot ตรวจ anti-HIV เมื่ออายุ 18 เดือนในกรณีที่ตรวจ PCR แล้ว ตรวจ anti-HIV เมื่ออายุ 12 เดือนในกรณีที่ไม่ได้ตรวจ PCR ( >95% ของเด็กที่ไม่ติดเชื้อ จะให้ผลลบ ) ถ้าผลยังไม่เป็นลบตรวจซ้ำเมื่ออายุ 18 เดือน การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก ที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี

50. พญ.ทวิติยา สุจริตรักษ์ ศ.พญ.วิรัต ศิริสันธนะ