E N D
1. Kuolevan potilaan oireiden hoito Kyp hoito -suositus
28.1.2008
1
2. Nytn varmuusasteen ilmaiseminen Kyp hoito -suosituksissa: A, B, C, D 2
3. Kyttehdot Diaesityst saa vapaasti hydynt terveydenhuollon ammattihenkiliden ja alan opiskelijoiden koulutuksessa
Esityksen sislt ei saa muuttaa
Jos esitykseen sisllytetn muuta materiaalia, ei Kyp hoito -diapohjaa saa kytt 3
4. Tmn diasarjan sislt 8. Antibiootit oireiden hoidossa elmn lopussa
9. Ikkiden loppuvaiheen hoito
10. Vanhus ja opioidit
11. Dementiapotilaan loppuvaiheen hoito
Oppimateriaalikokonaisuuteen kuuluvat erilliset diasarjat seuraavista aiheista:
kuolevan potilaan gastro-intestinaalisten oireiden
hengitystieoireiden
psyykkisten oireiden ja
kivun hoidosta 4
5. Suosituksen keskeinen sanoma
Palliatiiviseen eli oireita lievittvn hoitoon siirtyminen tai saattohoidon aloittaminen ovat trkeit ptksi ja ne tulisi tehd tarpeeksi ajoissa
Potilaan tulee olla tietoinen hoitoptsten perusteista ja seuraamuksista, ja hnell tulee olla mahdollisuus osallistua ptsten tekoon
Hoitolinjaus tulisi tehd yhteisymmrryksess potilaan ja lheisten kanssa
Hoitokeskustelujen sislt ja ptkset tulee kirjata sairauskertomukseen 5
6. Suosituksen keskeinen sanoma Kaikilla kuolevilla potilailla on oikeus saada hyv oireenmukaista hoitoa
Kuolevan potilaan hoidosta huolehtiminen kuuluu kaikille terveydenhuollon tasoille
perusasiat kaikilla tasoilla
erityisosaaminen palliatiiviseen hoitoon perehtyneiss yksikiss 6
7. Suosituksenkeskeinen sanoma Oireita lievittv lkehoito on vain osa kuolevan potilaan hoitoa
Elmn loppuvaiheen hoitoon kuuluvat
psykologiset
sosiaaliset
maailmankatsomukselliset ja
hengelliset nkkohdat 7
8. Palliatiivinen hoito Potilaan aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa siin vaiheessa, kun parantavan hoidon mahdollisuuksia ei en ole
Pmr on potilaan ja hnen lheistens mahdollisimman hyv elmnlaatu
Palliatiivinen hoito pyrkii helpottamaan potilaan elm; siin yhteydess kuolemaa pidetn normaalina tapahtumana
Perustaudista riippuen hoidon kesto vaihtelee joistakin kuukausista jopa vuosiin 8
9. Saattohoito Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa ja ajoittuu lhelle kuoleman todennkist ajankohtaa
Saattohoidon kesto on viikkoja tai enintn kuukausia
Sairauskertomukseen tulee merkit hoitolinjaus tarkasti ja kokonaisuudessaan
Lyhennett DNR (do not resuscitate) tai DNAR (do not attempt resuscitation) ei tule pelkstn kytt saattohoidon aloittamista ilmaisevana merkintn, vaan ainoastaan pidttytymisen elvytyksest
Listietoa hoitotahdosta http://www.stakes.fi/FI/Palvelut/lomakkeet/htestamentti.htm 9
10. 10
11. Oireiden esiintyvyys edenneess syvss Useimmin esiintyvt oireet:
fatigue (vsymysoireyhtym)
kipu
yleinen heikkous
ruokahaluttomuus
viimeisten kahden elinviikon aikana kivun esiintyvyys saattaa vhenty
11
12. Oireiden esiintyvyys elmn lopussa Kipu eriden sairauksien yhteydess
syp 35-96 %, AIDS 63-80 %, sydntaudit 41-77%, COPD 34-77 % ja munuaistaudit 47-50 %
Hengenahdistus
45-70 % viimeisten viikkojen aikana
Fatigue
yli 75 % edenneess syvss
Masennus
5-26 % 12
13. Oireiden esiintyvyys elmn lopussa Delirium
26-44 %, viimeisten pivien aikana ad 83 %
Anoreksia/kakeksia
70 %
Pahoinvointi
6-68 % syp, 43-49 % AIDS, 17-48 % sydntaudit, 30-43 % munuaistaudit
Ummetus
40-63 %, opioideja kyttvist 87 % 13
14. Oireiden esiintyvyys elmn lopussa 14
15. Oireiden seuranta Oireet muuttuvat ajan mittaan
kysy ja arvioi uudestaan
Kyt tarvittaessa mittareita ja lomakkeita, esimerkiksi:
www.palliative.org
> Clinical information
> Assessment tools
> Edmonton Symptom Assessment System (ESAS, ei suomenkielist validoitua lomaketta)
http://groups.eortc.be/qol/
> Questionnaires
> EORTC QLQ-C15-PAL (luvanvarainen, luvan saa shkpostitse maksuttomasti) 15
16. Kuivuminen (dehydraatio) Kuivumisen yleisimmt syyt ovat nesteen menetys tai riittmtn saanti, jolloin nesteytys saattaa olla tarpeen potilaan kokonaistilanteen kannalta
Saattohoitopotilaan kuivuminen voi johtua mys kiertvn nestevolyymin siirtymisest interstitiaalitilaan, jolloin nesteytys ei paranna potilaan yleistilaa 16
17. Jano Jos potilas voi juoda, ei ole tarvetta parenteraaliseen nesteytykseen
Tilannekohtainen arvio
laboratoriotutkimuksista ei ole yleens apua
Autonominen neuropatia ja lkkeet tuottavat samoja oireita kuin kuivuminen
jano voi johtua suun limakalvojen kuivuudesta
kuolevilla potilailla opioidirotaatio + muun lkityksen vhentminen voi helpottaa janon tunnetta 17
18. Kuihtuminen ja ruokahaluttomuus (kakeksia-anoreksia) Kakeksia-anoreksialla tarkoitetaan moni-mutkaista metabolista syndroomaa, jota kuvastaa etenev tahaton laihtuminen (primaari kakeksia) tai ravinnon vhyydest johtuva laihtuminen (sekundaari kakeksia)
Medroksiprogesteroniasetaatti (500 mg/vrk) nostaa painoa lismll rasvakudosta
kyttn liittyy lisntynyt turvotus ja laskimotukosriski
Kortikosteroidit lisvt ruokahalua (esimerkiksi deksametasoni 3-6 mg/vrk), mutta vaikutus on lyhytaikainen (2-4 viikkoa)
suositellaan kytettvn sykleittin (purku asteittain) 18
19. Vsymysoireyhtym (fatigue) voiman puute, lihasten nopea vsyminen, alentunut kognitiivinen kapasiteetti, apatia
erotusdiagnostiikka depression suhteen hankalaa
anemia ei useinkaan ole vsymyksen taustalla saattohoitopotilailla, vsymys ei korreloi hemoglobiinitasoon tai sen muutoksiin
altistavat lkkeet
keskushermostolkkeet (opioidit, anksiolyytit)
steroidit (pitkaikaiskytss aiheuttaa myopatiaa)
vsymysoireyhtymn hoidossa ainoa nytt on aktiiviharjoittelusta (lihaskatabolia hidastuu)
loppuvaiheen syppotilaan vsymysoireyhtymn lkehoidot eivt liene tehokkaita 19
20. Kutina Kutina on tavallinen oire:
esiintyy 5-12 %:lla palliatiivisen hoidon potilaista
Kutinan syit voivat olla:
kuiva iho
munuaisten vajaatoiminta
kolestaasi
lymfooma
polysytemia verassa
paraneoplastinen ilmi monissa syviss
lkkeet (opioidit, furosemidi) 20
21. Kolestaasin (sapen virtauksen estyminen) aiheuttaman kutinan hoito Endoskooppinen stenttaus on ensisijainen
Lkehoito
ei selke nytt tehosta
rifampisiinilla tapauskohtaista nytt annoksella 450 mg x 1 tai 150-300 mg x 2 / vrk
voidaan kokeilla mys kolestyramiinia, naloksonia, naltreksonia, kodeiinia, talidomidia, gabapentinoideja tai buprenorfiinia 21
22. Palliatiivinen sedaatio on kuolevan potilaan rauhoittamista lkkein ja tajunnan heikentmist muulla hoidolla hallitsemattomien oireiden lievittmiseksi
kytetn sietmttmn, muuten hallitsemattoman kivun, hengenahdistuksen, deliriumin, agitaation ja ahdistuneisuuden hoitoon
tarkoitus ei ole kuoleman edistminen 22
23. Palliatiivinen sedaatio
Ennen palliatiivisen sedaation aloittamista on varmistettava, ett:
muut keinot oireiden hallitsemiseksi on kokeiltu (kipulkrin tai palliatiivisen hoidon lkrin konsultaatio)
potilas, omaiset ja hoitoon osallistuva henkilkunta ymmrtvt hoidon tavoitteet ja toteutuksen 23
24. Palliatiivinen sedaatio
Kytettvn lkityksen mrvt potilaan oireet ja hoitopaikan tottumukset erilaisten sedatiivisten lkkeiden kytss
Annos mritetn yksilllisesti asteittain suurentaen ja oireiden lievittymist seuraten 24
25. Palliatiiviseen sedaatioon kytettvt lkkeet midatsolaamia (0,5-20 mg/tunti) tai loratsepaamia (0,5-2 mg/tunti) jatkuvana infuusiona laskimoon tai ihon alle
propofolia (10-30 mg/tunti laskimoon) tai dexmedetomidiinia (laskimoon) anestesiologin ohjauksessa
snnllist kipulkityst tulee jatkaa, tarvittaessa reitti vaihtaen
opioidia (morfiini tai oksikodoni) annetaan tarvittaessa kivun ja hengenahdistuksen lievittmiseksi 25
26. Antibiootit oireiden hoidossa elmn lopussa Suureneva CRP-arvo ja pieni seerumin albumiinipitoisuus ovat pikemmin huonon ennusteen kuin infektion merkkej
Antibioottihoitoa voidaan kokeilla lyhytaikaisesti oireiden helpottamiseen, mutta se on syyt lopettaa, ellei vastetta saada
mikrobilkityksest lienee hyty kuolevan potilaan virtsatieinfektion oireiden lievittmisess
jos pahanhajuista erityst haavasta, kipua ja kuumeilua, voidaan aloittaa metronidatsolilkitys
hengitystieinfektioissa antibioottihoidosta saattaa olla hyty limaisuuden helpottamisessa 26
27. Ikkiden loppuvaiheen hoito Noin joka toinen kuoleva eurooppalainen ihminen on yli 80-vuotias
Heist kroonisiin sairauksiin menehtyy 2/3 ja 1/3 menehtyy killisesti (lhde: van der Heide ym., 2003)
Suomessa yli 75-vuotiaina kuolleista liki 80 % kuoli laitoksissa tai sairaalassa
Heist pitkaikaishoidossa oli 36 % (11 000)
hoitoaika 2-3 vuotta
keski-ik 86 vuotta (lhde: Ikntyneiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2002, Stakes) 27
28. Ikkiden loppuvaiheen hoito Kuolemaa lhestyvt ikkt ovat usein monisairaita ja tarkan elinajan ennustaminen on vaikeaa
Hoidossa tulee korostua keskustelut hoidon sisllst ja tavoitteista potilaan ja lhiomaisen kanssa
Potilaan toiveiden esiin saaminen hoitonsa ja mys loppuvaiheen hoidon suhteen on trke
Hoitotahto
Niden keskustelujen pohjalta syntyneill ennakoivilla hoitoptksill on suuri merkitys yllttvien huononemistilanteiden hoidossa
28
29. Ikkiden loppuvaiheen hoito Noudatetaan samoja palliatiivisen hoidon periaatteita kuin nuorempienkin potilaiden hoidossa
HUOM. Lkkeiden aloitus pienin annoksin tarkka ja tihe oireseuranta!
Ota huomioon kokonaislkityksen kuorma aivoille, munuaisille ja vatsalle
Kuolevan vanhuspotilaan kipu on usein alihoidettua ? kysy, mittaa tarvittaessa (esimerkiksi VAS-asteikko)
29
30. Vanhus ja opioidit Oikein kytettyin opioidien kytt ovat turvallista mys vanhuksilla
Vanhuksilla opioiditarve on vhentynyt seuraavista syist:
kivunstelyjrjestelmn ikntyminen ja aivojen lisntynyt herkkyys opioideille
fysiologiset muutokset kinetiikassa: korkeammat plasmapitoisuudet
Yksilllinen vaihtelu annosvasteessa silyy
Munuaisten vajaatoiminnassa ota huomioon opioidien aktiiviset metaboliitit (titraa morfiini- ja tramadoliannokset)
Haittavaikutukset ovat erilaisia kuin nuoremmilla
sedaatiota ja kognitiivisia haittoja on enemmn 30
31. Dementiapotilaan loppuvaiheen hoito Dementian edetess potilaan sanalliset ilmaukset usein vhenevt ? kysy usein mahdollisia oireita
Kytsmuutokset saattavat olla kivun ilmauksia
Kyt tarvittaessa kipumittaria, esimerkiksi PAINAD (lhde: Warden V ym. Pain Assessment in Advanced Dementia, 2003)
Ensisijainen kipulke on parasetamoli 1 g x1-3/vrk suun kautta, ei NSAID
jos parasetamoli ei riit, liit tai vaihda lkitykseksi opioidi
Opioidin aloitus ensisijaisesti suun kautta titraten, esimerkiksi pitkvaikutteinen oksikodoni 5-10 mg x 2/vrk
Ravitsemuksessa tuetaan normaalia symist
Vaikean vaiheen dementiapotilaalle ei yleens suositella letkuruokintaa (NML tai PEG) (lhde: Mitchell ym.1997) 31
32. Suomalaisen Lkriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lketieteen yhdistyksen asettama tyryhm Puheenjohtaja:
Juha Hnninen, LL, palliatiivisen lketieteen erityisptevyys, ylilkri; Terhokoti
Jsenet:
Jouko Autio, LL, yleislketieteen erikoislkri, johtava lkri; Tervolan terveyskeskus
Katri Hamunen, LT, anestesiologian erikoislkri, kivunhoidon erityisptevyys; HUS, Meilahden sairaala
Arto Hoikkanen, LL, anestesiologian erikoislkri; Savonlinnan keskussairaala
Tarja Korhonen, LL, syptautien ja sdehoidon erikoislkri, palliatiivisen lketieteen erityisptevyys; TAYS:n palliatiivinen yksikk
Marja-Liisa Laakkonen, LT, geriatrian erikoislkri, apulaisylilkri; Laakson sairaala, Helsingin terveyskeskus
Tiina Saarto, syptautien ja sdehoidon dosentti, palliatiivisen lketieteen erityisptevyys, osastonylilkri; HYKS:n syptautien klinikka
Annikki Savolainen, LT, tyterveyshuollon erikoislkri, asiantuntijalkri, ROHTO-aluevastaava; Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, yleislketieteen vastuualue(Kyp hoito -toimittaja)
Harri Tohmo, LT, anestesiologian erikoislkri, kivunhoidon erityisptevyys, hallinnon ptevyys, ylilkri, vastuualuejohtaja; HUS, Hyvinkn sairaanhoitoalue
32