Invazivní postupy léčby nádorové bolesti

1. Invazivní postupy léčby nádorové bolesti MUDr.Dana Vondráčková Subkatedra Algeziologie IPVZ Ambulance léčby bolesti ÚVN

2. Tlumení bolesti • 90% WHO žebříček +Adjuvancia • 10% invazivní postupy: Bloky segmentální, sympatické Spinální medikace Spinální míšní stimulace Chirurgické výkony INTERVENČNÍ LÉČBA Silné opioidy Slabé opioidy Neopioidní analgetika

3. Výběr pacienta • Nedostatečná analgezie u pokročilého nádorového onemocnění • Alternativní postupy: parenterální infuze opioidů • Neuraxiální infúze • Neurolytické blokády • Ostatní procedury –vertebroplastika • Konsultace s algeziologem

4. Centrální Blokády • Indikace: pacienti léčení opioidy • neztišitelná bolest • nežádoucí účinky • Užití opioidů: • Účinná analgezie • Nižší dávky opioidů • Bez motorické, senzorické, sympatické blokády

5. Páteř s katétrem

6. Intratékální analgezie • Kombinace opioidů a L.A. zlepšuje analgezii • Výskyt vedlejších účinků nižší u I.T. analgezie než u systémového podání opioidů • Lepší technologie podávání – větší bezpečnost, dlouhodobé podávání • Sledování ve studiích – součást rozvoje v budoucnosti

7. Opioidy v blokádách • Přednosti : • Účinná analgezie • Nižší dávky opioidů • Bez motorické blokády • Nežádoucí účinky: • Sedace • Nauzea • Močová retence (sakral sympatikus) • Pruritus • Myoklonus, hyperalgezie

8. Neurolytické blokády • Saddle blok – neztišitelná bolest v terminálních stadiích (Slatkin 2003) • Segmentální intratékální neurolytické blokády pro léčení bolesti (Candido K. 2003) • Intratékální selektivní senzorická neurolýza absolutním alkoholem - 62 pac. (Bashkar A.) • Pozorování a zprávy literární, kapitoly v knihách • Zkušenosti kliniků

9. Centrální Blokády • Transkutánní tunelizace katétru • Tunelizovaný katétr s portem • Implantovaný spinální infúzní systém • Zevní dávkovací systémy • Bezpečné dávkování • Asepse • Prevence technických komplikací

10. Účinnost intraspinálních opioidů u onkologických pacientů • Redukce hladiny bolesti u neztišitelné bolesti • Srovnání IS opioidů a p.o. opioidů: Po IS redukce bolesti z 86% na 17%, Snížení oral morfinu z 588mg/d na 294mg/d, Redukce NÚ Burton et al.Pain Med 2004

11. Komplikace • Technické • Infekce v ráně • Porušení katetru – migrace • Granulom-vztah ke koncentraci • Farmakologické – • dávka, chyba v nastavení dávkovače • NÚ opioidů – nauzea, zvracení, retence moče, pruritus, deprese dýchání

12. RF ablace • Léčení bolestivých metastáz kostí • Callstrom MR et al.skeletal radiology 2006 • 62 pac snížení bolesti 69% 7,7  2,4 • Ø skóre bolesti 68% 5,61,3 • Groenmeyer DHW, Eur.J.Radiol, 2008 • 41 pac. 50% bolesti 6 měsíců • Dupuy DE et al. Cancer 2010 • 55 pac. intenzity bolesti 49% 1m. 26% 3m. • úleva od bolesti 60% 1m. 37% 3m.

13. Kompresivní zlomeniny obratlů • Metastáza, ---- osteoporoza • Kyfoplastika – Vertebroplastika • Vertebroplastika u mnohočetného myelomu: 67pac 1 rok – Mc Donald et al. AJNR 2008 • Signifikantní zlepšení klidové bolesti 82% a bolest v aktivitě 89% • 65 pac. vyžaduje méně opioidů, 70% zlepšení mobility Vertebroplastika signifikantní a dlouhodobý efekt

14. Kompresivní fct obratle • SF-36 skóre fyzické schopnosti • nezměněné 2 roky (Halberg 2004) • Horší než zlomeniny nenádorové (osteoporotické) • Větší mortalita onkologických pacientů ve 4-5 letech • Vertebrální Kompresivní fct – nestabilní, není vždy vidět na běžném snímku

15. Regionální blokády • Ganglion stellatum : hlava a horní končetina ( fenol 3-6%) • Celiakální plexus : viscerální bolest nádory pankreatu a žaludku účinnost až 85% • Hypogastrický plexus: pánevní bolesti • Ganglion impar: viscerální bolest

16. Neurolýza celiakálního ganglia • Přístup: přední, zadní • endoskpicky, fluoroskopie, CT, UZ • Alkohol, RF, kryoablace • Výběr pacienta • Blokáda nebo • léze splanchnického nervu • Zkušenosti

17. Celiakální plexus • Cochrane review 2011 – blokáda ca pankreatu • perkutánní nebo endoskopický přístup • Sonografický v jakémkoliv stadiu minim. 4 tý • 358 účastníků • Blokáda – méně NÚ než léčba opioidy

18. Neurochirurgické postupy • Cíl: přerušení bolestivých nociceptivních drah • Typy: • anterolaterální chordotomie (spinotalamický trakt): hemiparesy, močová retence, impotence • DREZ - léze • Perkutánní chordotomie – tepelná koagulace

19. Neurochirurgické postupy • Neurolýza hypofýzy • Stereotaktické postupy – účinnost až za několik týdnů • Trigeminus • Hypofýza • Talamické bolesti • Intraventrikulární katetr • Morfin do komor

20. Co je známo o invazivní terapii • Intratékální infúze a blokáda celiakálního ggl. • Level I důkazů u pacientů s ca • Většina dalších zákroků – méně přesvědčivé důkazy - nekontrolované studie • Co potřebujeme znát: skutečnou bezpečnost a účinnost – firmy regulují výsledky? • RCT vs ostatní designe studií

21. Proč není dost důkazů • Malé a heterogenní skupiny pacientů • Křehký pacient • Každý má různé bolesti a celkový stav • Etické problémy • Schopnost poskytnout reálný inform. souhlas • Zaslepené operace – destruktivní výkony • Technická zkušenost – dovednost -znalosti • Žádný velký komerční zájem • Kultura paliativní péče (pragmatická, účastná)

22. Domácí péče • Je pacient schopen samoobsluhy • Je rodina podporou v denní péči • Je personál domácí péče obeznámen s invazivními postupy • Je praktický lékař schopen poskytnout primární ošetření

23. Děkuji za pozornost