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1. ASPECTOS CLINICOS DE LA ENFERMEDAD CELIACA
Dr. Fabin Zrate
2. CONCEPTOS Enfermedad celaca (sprue celaco, enteropata gluten-sensitiva, sprue no tropical)
La Enfermedad celaca se consideraba una enfermedad rara, de los nios, caracterizada por diarrea, adelgazamiento y malabsorcin.
3. EPIDEMIOLOGIA Hasta no hace mucho se pensaba que la EC era una rara condicin que suceda slo en blancos caucsicos, ms frecuentemente en nios, con una clnica tpica de diarrea y prdida de peso
4. EPIDEMIOLOGIA Presenta caractersticas epidemiolgicas de iceberg, con mayor cantidad de pacientes sin diagnstico (bajo la superficie), que los diagnosticados
La relacin entre casos no diagnosticados y diagnosticados en Europa es entre 5:1/13:1
5. Los estudios nos han mostrado que el n de pacientes con sntomas menores, leves o asintomticos era muy superior a los pacientes que se presentaban con la forma clsica.
Establecindose una relacin de 1:7 (1 con diagnstico y 7 subdiagnosticados).
7. CONCEPTOS Iceberg celaco!
Enteropata que afecta el intestino delgado de nios y adultos genticamente predispuestos, precipitados por la ingestin de alimentos que contienen gluten.
18. El diagnstico de Enfermedad Celaca puede ser difcil debido a que el espectro clnico de la enfermedad es muy variable y donde los caractersticos sntomas y signos intestinales estn completamente ausentes.
19. La Enfermedad Celaca se convierte en un verdadero desafo diagnstico para los clnicos debido al amplio espectro de presentacin desde la malabsorcin hasta la ausencia total de sntomas.
20. CONCEPTOS Iceberg celaco?
HOY la Enfermedad Celaca se define como un desorden multisistmico vinculado a una respuesta inmune al gluten ingerido por individuos genticamente predispuestos.
22. PUNTOS CLAVE Para diagnosticar la EC, el paciente debe tener
Alteraciones histopatolgicas caractersticas en la biopsias del intestino delgado
y
Mejora clnica en respuesta a la dieta libre de gluten
23. PUNTOS CLAVE Los tests serolgicos tienen un papel en:
Confirmar la EC
Screening de pacientes con o sin riesgo manifiesto de EC
Identificar pacientes cuya biopsia debe ser garantizada
Investigar pacientes con riesgo aumentado de padecer EC
24. PUNTOS CLAVE Los pacientes con EC no deben comer trigo, cebada y centeno.
Generalmente deben seguir una estricta dieta libre de gluten por el resto de la vida.
25. PUNTOS CLAVE La avena puede ser ingerida pero debe ser pura. Un subgrupo (< 5%) no deben comerla.
Concepto anterior: sin TACC.
Concepto actual: sin TCC.
28. PUNTOS CLAVE Los pacientes con EC clnicamente activa tienen la tasa de mortalidad aumentada comparada con la poblacin general.
Sin embargo, esto se revierte a tasas de mortalidad normales luego de 3-5 aos de una estricta dieta libre de gluten.
29. PUNTOS CLAVE En adultos, la EC se diagnostica en promedio ms de10 aos luego de la presentacin de los primeros sntomas
30. EPIDEMIOLOGIA La posibilidad de padecerla es mayor en parientes en primer grado y algo menor en segundo grado
Parientes de 1er grado: 1:10
Parientes de 2 grado: 1:39
Pacientes sintomticos: 1:56
Grupo sin riesgo: 1:133
31. EPIDEMIOLOGIA La fertilidad puede estar afectada
El embarazo puede tomar un curso desfavorable en pacientes sin diagnstico especialmente si son sintomticos
Un cuadro de reactivacin severa puede desarrollarse durante el embarazo o durante el puerperio en >17% de las pacientes
32. PATOGENIA
Resultado de la activacin de la respuesta inmune por la exposicin al gluten (prolaminas-gluteninas) de cl. T (tisulares) y cl. B (humorales).
33. PATOGENIA Estos cambios disminuyen la cantidad de superficie epitelial disponible para la digestin y absorcin en el segmento intestinal afectado.
Muchas enzimas de la mucosa estn alteradas por efecto del dao de las clulas absortivas.
Disminucin de disacaridasas, ATPasa, peptidasas, esterasas y F. alcalina
34. PATOGENIA
La barrera mucosa intestinal involucra a un complejo sistema de protenas:
- Claudina-Ocludina.
- ZONULINA.
- Citoesqueleto.
La Zonulina determina la fosforilacin de G-Actina que polimerizarse en F-Actina y ocasiona la disrupcin de las uniones estrechas.
36. PATOGENIA La permeabilidad intestinal tendra un rol clave en la interaccin entre el agente causal (gluten) y el sistema inmune.
El deterioro de la PI sera determinado por una regulacin en ms (up reg) de la protena Zonulina.
Implicancias teraputicas: ha permitido el desarrollo de anti-zonulina: LARAZOTIDO.
37. PATOGENIA El largo del intestino delgado afectado es variable de paciente a paciente.
Est correlacionado con la severidad de los sntomas clnicos.
El ms frecuentemente afectado es es intestino delgado proximal.
38. PATOGENIA La susceptibilidad gentica se sugiere por la alta concordancia en gemelos monocigotas ~70%
Asociacin con ciertos Antgenos Leucocitarios Humanos (HLA) tipo II
HLA-DQ2 se encuentra en el 95% de EC
HLA-DQ8 se encuentra en el resto
39. PATOGENIA Estos HLA son esenciales pero no suficientes para que se desarrolle la EC
No son los nicos genes implicados
Se estima que los HLA contribuyen en ~1/3 de las variantes genticas de la enfermedad
40. PATOGENIA Predisposicin gentica
Poblacin general 1%
HLA DQ2 DQ8 + 2-3%
Parientes 1er grado HLA desconocido 10-15%
Parientes 1er grado DQ2 DQ8 + 20-30%
41. PATOGENIA La presencia de autoanticuerpos de tejido conectivo que rodean el msculo liso (endomisio) son altamente especficos.
El blanco de estos autoanticuerpos es la enzima transglutaminasa tisular (tTG)
La tTG tiene un papel predominante en EC deamidando la gliadina, produciendo una respuesta proliferativa e inflamatoria.
42. PATOGENIA Si el paciente permanece sin diagnstico aumenta el riesgo de complicaciones
Linfomas
Neoplasias del intestino delgado
Tumores orofarngeos
Adenocarcinomas de colon
Infertilidad inexplicada (12%)
Osteoporosis
Retraso de crecimiento
Enfermedades autoinmunes
43. PATOGENIA Enfermedades autoinmunes (que suelen ser diagnosticadas antes de la EC)
Diabetes tipo 1 insulinodependiente
Enfermedades tiroideas
Sndrome de Sjgren
Enfermedad de Addison
Hepatopatas autoinmunes
Cardiomiopatas
Trastornos neurolgicos
44. DIAGNOSTICO Formas clnicas
Clsica: principalmente con sntomas digestivos
Atpica: generalmente sin sntomas digestivos, oligo o monosintomticas
Silente: asintomtica, a pesar de lesiones intestinales caractersticas
45. DIAGNOSTICO Sntomas digestivos en adultos
Diarrea crnica (sntoma ms comn).
Prdida de peso.
Distensin abdominal.
Laxitud, astenia.
Malestar general.
47. DIAGNOSTICO Sntomas digestivos en nios
Diarrea.
Vmitos.
Prdida de peso.
Disminucin de estatura.
Hipoproteinemia (edemas).
Dolor abdominal recurrente, distensin.
Irritabilidad, malestar general, debilidad.
49. DIAGNOSTICO Sntomas extradigestivos en nios y adultos
Anemia, deficiencia de hierro.
Dermatitis herpetiforme.
Neuropata perifrica.
Deficiencia de cido flico.
Densidad sea disminuida.
Infertilidad no explicada.
50. DIAGNOSTICO Investigar aquellos casos en que hay
Deficiencia de Fe, c. flico y vit. B12.
Hipoalbuminemia.
Hipertransaminasemia.
Osteoporosis y osteomalacia.
Dolor abdominal o distensin recurrente.
Rash cutneo.
51. DIAGNOSTICO Persistencia de sntomas producida por
Ingestin de gluten (inadvertida).
Diagnstico errneo.
Intolerancia a lactosa o fructosa.
Otras intolerancias alimentarias.
Insuficiencia pancretica.
Colitis colgena, sprue colgeno.
Colitis microscpica (linfoctica).
Sobrecrecimiento bacteriano.
Sndrome de intestino irritable.
52. DIAGNOSTICO Diagnstico diferencial
Sprue tropical
Enteropata por HIV
Inmunodeficiencias combinadas
Enteropata por radiacin
Quimioterapia reciente
Enfermedad injerto vs. Husped
Isquemia crnica
53. DIAGNOSTICO Diagnstico diferencial
Giardiasis
Enfermedad de Crohn
Gastroenteropata eosinoflica
Sndrome de Zollinger-Ellison
Enteropata autoinmune
Enteropata asociada a linfoma de cl. T
Sprue refractario
Sprue colgeno
54. DIAGNOSTICO Pruebas diagnsticas
Slo la endoscopa con biopsia del intestino delgado ms la serologa positiva para EC confirman el diagnstico.
ste, es el gold standard.
55. DIAGNOSTICO Anticuerpos sricos
IgA EmA: anticuerpo anti-endomisio
IgA tTG: anticuerpo anti-transglutaminasa
IgA AGA: anticuerpo anti-gliadina IgA
IgG AGA: anticuerpo anti-gliadina IgG
IgA a-DGP: antipptido deamidado de gliadina.
DUAL: a-DGP (IgG + IgA)
SCREEN: a-DGP/a-tTG (IgG + IgA)
56. DIAGNOSTICO
57. DIAGNOSTICO Disminucin del Fe, folatos y menos frecuentemente de vit. B12.
Hipoalbuminemia.
Hipocalcemia, hipocolesterolemia.
El test de la D-xylosa es confirmatorio de malabsorcin, pero no diagnstico.
Van de Kamer (+).
58. DERMATITIS HERPETIFORME Enf. dermatolgica papulovesicular
Depsitos de IgA en membrana basal
El 60% de los pacientes tienen atrofia vellositaria de moderada a severa
Los pacientes con mucosa de i.delgado normal, responden al gluten con lesin de la mucosa
59. DERMATITIS HERPETIFORME
HLA comunes
Responde a la dieta libre de gluten
An si el patrn vellositario es normal, hay aumento de cl. T gamma/delta en la mucosa
62. RADIOLOGIA Dilatacin de asas intestinales
Pliegues adelgazados o ausentes
Fragmentacin y floculacin del bario dentro de la luz intestinal
Delimita las reas intestinales afectadas
Diagnstico de otras enteropatas
71. DIAGNOSTICO La endoscopia puede proveer de datos que indiquen la posibilidad de EC y la oportunidad de realizar biopsias del i.d.
Pliegues festoneados, patrn mosaico y fisuras
Pliegues aplanados
Desaparicin o disminucin de tamao de los pliegues con la insuflacin
75. DIAGNOSTICO La biopsia junto con la positividad de la serologa representan el gold standard del diagnstico de EC.
Deben realizarse mltiples biopsias de la 2a y 3a porcin del duodeno durante la endoscopa.
Biopsias por succin (Crosby, Carey) proveen muestra ms grandes.
77. BIOPSIA PERORAL Otras enfermedades presentan atrofia:
Hipogammaglobulinemia
Sprue tropical
Linfoma intestinal
Sndrome de Zollinger-Ellison
Gastroenteritis eosinoflica
Enfermedad de Crohn
Sobrecrecimiento bacteriano
78. DIAGNOSTICO Clasificacin histolgica de Marsh
Tipo 0: Preinfiltrativo. Apariencia normal.
Tipo 1: Infiltrativo. Aumento de LIEs a ms de 30/100 enterocitos.
Tipo 2: Hiperplsico. Hiperplasia crptica sin disminucin de longitud de vellosidades y aumento de LIEs.
Tipo 3: Atrfico. Atrofia vellositaria. La lesin celaca clsica.
A. Parcial. B. Subtotal. C. Total.
Tipo 4: Atrofia vellositaria total. Estado terminal de la lesin, en un grupo pequeo de pacientes que no responden a la dieta y pueden desarrollar complicaciones malignas.
87. MANEJO Estricta dieta sin gluten de por vida regulada por nutricionista o grupos de apoyo.
Suplementar si es necesario con Fe y folatos.
Ca y vit. D si hay osteoporosis.
Investigar a los parientes de 1 y 2 grado.
88. EL FUTURO Uso de determinados pptidos para reinducir la tolerancia inmunolgica.
Modificar por ingeniera gentica trigo para que los pptidos nocivos sean removidos o muten.
Producir pptidos con carencia de residuos necesarios para estimular la cl.T pero que sigan competentes para ligar molculas patognicas HLA-DQ.
89. EL FUTURO Rol de la alimentacin de leche materna.
Blancos teraputicos: -Intraluminal: digestin luminal de pptidos (PEP + EP-B2). Captacin transepitelial: AT 1001(Laraztido), probiticos (bifidobacterium). Control de la respuesta inmunolgica adaptativa (Vacunacin: nematodes).
90. MUCHAS GRACIAS!