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ENURESE

Enuresis, or nighttime bedwetting, is characterized by involuntary urination during sleep in children over five years old. It affects approximately 15% of five-year-olds and has a genetic component. There are two main classifications: primary (75-90%) where the child never achieved bladder control, and secondary (10-25%) where control is lost after six months. Various factors including emotional difficulties, urinary tract disorders, and sleep disturbances can contribute to enuresis. Accurate diagnosis and tailored interventions are essential for effective management.

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Presentation Transcript

  1. ENURESE Denise Marques Mota Nefrologista pediátrica

  2. ENURESE • Definição • Micção completa, involuntária e periódica que ocorre durante o sono fisiológico em crianças que deveriam ter controle miccional noturno (acima dos 5 anos)

  3. ENURESE • Definição • Perda de urina na cama ou roupas pelo menos 2 vezes/semana por pelo 3 meses consecutivos em criança com pelo menos 5 anos.

  4. ENURESE • Incidência • 5 anos: 15% • Adolescentes: 2% • Adultos:0,5-2%

  5. % 14 12 Urina eventualmente 10 8 6 Urina toda noite 4 2 Age 2 4 10 6 8 12 14 16 18 20 ENURESE • Incidência ICCS, 2006

  6. ENURESE • Genética • Prevalência familiar • Herança autossômica dominante • Expectativa de ser enurético • Pai enurético: 43% • Mãe enurética: 44% • Pai e mãe com enurese: 77% Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  7. ENURESE • Classificação • Primária (75-90%) • A criança nunca controlou urina • Secundária (10-25%) • Período de 6 meses ou mais de controle anterior JournalofUrology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  8. ENURESE • Classificação • Monossintomática • Sem outros sintomas associados • Sem patologias trato urinário • Não monossintomática Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  9. ENURESE • FISIOPATOLOGIA • Órgãos envolvidos

  10. ENURESE • Etiologia • Poliúria noturna • Capacidade vesical noturna diminuída • Distúrbio do despertar Braz J Urol 2002, 28: 232-249

  11. ENURESE • Poliúria noturna: criança sem enurese • Aumenta produção de vasopressina à noite • Diminui fluxo urinário

  12. ENURESE • Poliúria noturna: criança com enurese • Produção de vasopressina sem alteração • Mantém produção de urina Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  13. ENURESE • Capacidade vesical noturna • Hiperatividade noturna do detrusor (1/3 dos enuréticos • Detrusor não relaxa adequadamente • Bexiga hiperativa só durante o sono • Capacidade vesical diurna normal ou diminuída • Capacidade vesical noturna diminuída J Urol 1999; 162: 1049-1054 Scand J Urol Nephrol 2000; 34: 270-277

  14. ENURESE • Distúrbio do despertar • Porque os enuréticos não despertam com a sensação de plenitude vesical? • Queixa: “sono pesado e profundo” • Enurese ocorre em qualquer fase do sono • Não está relacionada ao sono profundo • Relutantes em levantar para urinar • Incapacidade de acordar ao estímulo sensorial de bexiga cheia • Retardo na condução nervosa Scand J Urol Nephrol 1999; 33(Suppl202):28 Acta Pediatr 1994; 83: 772

  15. ENURESE • Outras causas de enurese • Obstrutução vias aéreas superiores • Diabete mellitus ou insípido • Constipação • Déficit de atenção com hiperatividade • Abuso sexual • Hipercalciúria Lane Robson, Pediatrics, 2005, 115(4),956. Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  16. ENURESE • Alterações emocionais

  17. ENURESE • Alterações emocionais

  18. ENURESE • Alterações emocionais

  19. ENURESE • Primeira questão : • Você sabe porque veio consultar comigo hoje? • Interpretar a resposta verbal e linguagem corporal • Stress/sofrimento/vergonha • Não preocupação x negação • Segunda questão: • Você quer ficar seco a noite? • Motivação

  20. ENURESE • Esclarecer se enurese é monossintomática • Avaliar presença de outros sintomas • Urgência • Incontinência • Manobras de contenção • Aumento ou diminuição do número de miccções • Infecção urinária • Constipação

  21. ENURESE • Avaliar: • Tolerância dos pais • se existem punições • se os pais acordam a criança aleatoriamente durante o sono • uso de fraldas, que é um estímulo regressivo • Criança saudável • Examinar a criança • Medidas antropométricas

  22. ENURESE • Diagnóstico • História completa • Número episódios por semana • Número de vezes por noite • Busca ativa por sintomas disfunção miccional • Constipação • Ingestão hídrica / tipo alimentos à noite Mota, DM, Jornal Pediatria 2005

  23. ENURESE • Padrão número de micções Jalkut, Ped Clin NA 2001, 48:1461

  24. ENURESE • Diagnóstico • Exame clínico • Aferir pressão arterial • Peso/ altura • Genitais (ver meato uretral) • Região lombar Jalkut, Ped Clin NA 2001; 48:1461

  25. ENURESE Meningolece Agenesia sacral

  26. ENURESE Uretra dupla

  27. ENURESE • Investigação • Diário das eliminações • Calendário noturno de no mínimo 2 semanas Ped Clin NA 2001, 48:1461

  28. ENURESE • Diário das eliminações F: fezes; U: urina; P: perdas

  29. ENURESE • Capacidade vesical funcional • (30 x idade) + 30 • Primeira urina da manhã não deve exceder capacidade vesical • <65% capacidade vesical funcional reduzida Jalkut, Ped Clin NA 2001, 48:1461

  30. ENURESE • Necessidades hídricas diárias • Padrão de ingestão de líquidos • 500-1500ml/dia • Períodos • 7-12hs: 40% • 12-17hs: 40% • >17hs: 20% • Enuréticos ingerem mais após 17 horas

  31. ENURESE • Investigação imagens e laboratório • Na maioria das vezes desnecessária • História e exame físico mais importante • História de infecção urinária, dor abdominal • Ecografia renal e vias urinárias • Tamanho renal • Capacidade vesical • Resíduo vesical Ped Clin NA 2001, 48:1461

  32. ENURESE • Tratamento • Individualizado • Avaliação do diário miccional

  33. ENURESE • Tratamento • A criança deve desejar o tratamento • Tratar após os 6 anos de idade • Discutir as opções com pais e crianças • Educação sobre o problema • Discussão realística sobre prognóstico

  34. ENURESE • Tratamento • Constipação se presente • Sintomas miccionais diurnos

  35. ENURESE • Programa de reforço positivo e terapia motivacional • Mapa das estrelas • Calendário sol/chuva

  36. Mapa das Estrêlas Mês: • DIÁRIO MICCIONAL Sábado Quarta Segunda Quinta Sexta Domingo Terça

  37. ENURESE • Tratamento • Medidas gerais • Evitar alimentos com cafeína à noite • Aumentar ingestão hídrica pela manhã e início da tarde • A criança não deve ser levada à urinar à noite • Contatos frequentes inicialmente • Hábitos urinários adequados Robson L, Pediatrics, 115(4),2005, 956.

  38. TREINAMENTO VESICAL • Como aumentar a capacidade vesical e diminuir a freqüência miccional? • Terapia de retenção: • Reter urina por um tempo prolongado após o primeiro desejo de urinar • Controlar progresso pelo diário miccional • Resposta pode ser favorável em 35% • Se não melhorar com exercícios iniciar oxibutinina

  39. NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO PARA ABORDAGEM TERAPÊUTICA

  40. NÍVEIS DE EVIDÊNCIA • Níveis de evidência • Nível 1:um ou mais estudos controlados randomizados. • Nível 2: estudos de coorte marcados prospectivos de boa qualidade. • Nível 3: estudos de caso controle retrospectivo de boa qualidade marcados por controles da população geral • Nível 4:série de casos de boa qualidade onde pacientes e intervenção são bem descritos mas sem os controles • Nível 5:opinião de especialistas Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  41. GRAUS DE RECOMENDAÇÃO • Graus de recomendação para tratamento • Grau A- Usualmente dependente de evidência nível 1. Recomendação é geralmente mandatória e dentro de guias clínicos. • Grau B- Usualmente depende de estudos de nível 2 ou 3. Maioria da evidência é de estudos controlados. • Grau C - nível 4 de estudo • Grau D- Evidência inconsistente ou inconclusiva Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

  42. ENURESE • Tratamento não farmacológico • Alarme • nível evidência 1 • grau recomendação A

  43. ENURESE • Tratamento não farmacológico • Alarme • Não se sabe bem modo de ação • Condicionamento não convencional • Aumenta capacidade vesical • Interação complexa entre bexiga, SNC e despertar • Apoio familiar importante

  44. ENURESE • Tratamento farmacológico

  45. ENURESE • Tratamento farmacológico • Desmopressina • Nível evidência 1 • Grau recomendação A • Spray e via oral • Reduz produção urina à noite • Recidivas frequentes • Dose: 0,2-0,6mg 1 hora antes de dormir • Complicação: retenção hídrica • Alto custo

  46. ENURESE • Tratamento farmacológico • Anticolinérgicos • Oxibutinina • Nível evidência 2 • Grau recomendação B (junto com desmopressina) • Diminui contrações vesicais noturnas • Aumenta capacidade vesical • Dose: 0,1-0,2mg/kg/dose, 2x dia • Complicação:boca seca, rubor facial, visão borrada

  47. ENURESE • Tratamento farmacológico • Antidepressivos • Imipramina • Nível evidência 1 • Grau recomendação C (cardiotoxicidade) • Interfere nos mecanismos sono vigília • Talvez aumente excreção ADH • Dose: 1-1,5mg / kg antes dormir • Complicação:boca seca,ansiedade, alterações personalidade, náuseas

  48. ENURESE • Pacientes que não respondem • Anticolinérgicos • dados clínicos sugerem bexiga hiperativa quando 2 ou mais episódios enuréticos por noite. • Imipramina • capacidade vesical e padrão miccional normal e com disfunção cerebral. • Hipercalciúria absortiva noturna • dieta diminuída em cálcio. Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004

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