中国医师协会理事 中国医师协会高血压专业委员会副主任委员 人民网高血压专家顾问团主任委员 首都医科大学北京安贞医院高血压科主任 余振球 2013 年 07 月 24 日

1. 高血压科患者 诊断与治疗规范 中国医师协会理事 中国医师协会高血压专业委员会副主任委员 人民网高血压专家顾问团主任委员 首都医科大学北京安贞医院高血压科主任 余振球 2013年07月24日

2. 国家对高血压防治一直关心 • 第一个十年社区防治 • 张孝骞教授提出了高血压预防的方法。赵光胜教授提出有信心征服高血压。首钢建立预防保健体系。 …… • 第六个十年社区防治 • 2009年国家发布新医改方案，将高血压管理纳入社区卫生服务工作内容。

3. 我国高血压低发区向高发区转型 • 2010年05月13日09:15来源：人民网-健康频道 •  过去是高血压高发区的地区如今仍是高发区；过去是高血压低发区的地区也还在迎头赶上；更多的中等城市高血压患病率也在一路领先。在第11个国际高血压日来临之际，中国医师协会高血压专家委员会副主任委员兼总干事余振球教授担心地告诉记者，这样下去，以后全国都将是高血压高发区。

4. 各级医疗机构在社区高血压防治的作用 ☆☆☆最主要工作 ☆☆常规工作 ☆特殊责任

5. 基层社区医务人在高血压防治中工作范围（一）基层社区医务人在高血压防治中工作范围（一） • 发现每一位高血压患者 • 掌握管辖区高血压和心血管病患者总数 • 了解每一位患者血压分级与危险程度 • 了解每一位患者是否接受正规的诊治 • 动员监督每位患者就诊 • 在就诊的时侯回答病人的提问 • 开展各种形式科普健康教育

6. 基层社区医务人在高血压防治中工作范围（二）基层社区医务人在高血压防治中工作范围（二） • 监督每位就诊患者血压达标情况 • 做好转诊工作 • 使从上级医院诊治回来的患者连续治疗 • 提供鉴别诊断的资料 • 每例高血压患者要查明高血压的原因 • 每位高血压患者要查明心血管疾病 • 急诊患者要现场处理

7. 第一部分诊断规范 • 认识逐步深入，理论逐渐完善 考虑血压水平、心血管病危险因素、 糖尿病和心血管病 • 实践广泛开展，诊断内容全面 继发性高血压病人的筛选与靶器官损 害和心血管疾病的确定 • 临床工作推进，诊断程序明确

8. 概述 • 高血压的研究有100余年的历程，我们认识到高血压是心血管病的主要危险因素，合理充分的降低血压是防治心血管疾病的根本。 • 除了高血压以外，糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等也是心血管病的主要危险因素； • 根据血压水平、心血管病危险因素和心血管疾病，对高血压科病人进行危险度分层并决定治疗。

9. 认识逐步深入，理论逐渐完善 考虑血压水平、心血管病危险因素、糖尿病和心血管病

10. 2005年高血压是一 个心血管病综合征 1950s确定高血压为心血管疾病的危险因素 1933年确定高血压病 1896年能方便地测血压 1933年高血压病 1856年提出高血压对心脑肾的损害 1827年想到高血压的危害 1773年注意血压

11. 心脑肾损害 和心血管疾病 HYPERTENSIONOLOGY(1993) 不同原因 高 血 压 各种疾病

12. 心血管疾病的危险因素(欧洲指南) • 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平(1-3级) 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 总胆固醇>220mg/dl（TC>250mg/dl或LDH>150mg/dl或HDL<40-48mg/dl） 糖尿病 早发心血管疾病家族史 (发病年龄男<55岁,女<65岁) 腹部肥胖 C-反应蛋白≥ 1mg/dl

14. 800 700 600 500 400 300 200 100 0 多重危险因素与心血管危险 708 每 千 人 8 年 发 病 可 能 性 459 326 210 46 收缩压： 105→195 105 →195 105 →195 105 →195 105 →195 胆固醇: 185 335 335 335 335 葡萄糖耐量: 0 0 + + + 吸烟: 0 0 0 + + ECG-LVH: 0 0 0 0 +

15. 高血压的定义和分类(1999年WHO) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg） • 理想血压 <120 <80 • 正常血压 <130 <85 • 正常高限血压 130-139 85-89 • 1 级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组:临界高血压 140-149 90-94 • 2 级高血压(中度) 160-179 100-109 • 3 级高血压(重度) ≥180 ≥110 • 单纯收缩期高血压 ≥140 <90

16. 2003年欧洲高血压协会-- 欧洲心脏协会高血压治疗指南血压分级 • 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg） • 理想血压 <120 <80 • 正常血压 120-129 80-84 • 正常高值 130-139 85-89 • 1 级高血压(轻度)140-159 90-99 • 2 级高血压(中度)160-179 100-109 • 3 级高血压(重度) ≥180 ≥110 • 单纯收缩高血压 ≥140 <90

18. 为什么要将血压分6个层次

19. PROGRESS 培哚普利防治中风再发的研究 ACEI降低血压预防 中风再发的第一个随机试验 Neal B, MacMahon S. J Hypertens. 1995; 13:1869-1873.

20. 0.06 危险性降低26% 95% CI 6-42% P =0.016 0.05 事件比例 0.04 0.03 0.02 安慰剂组 治疗组* 0.01 1 2 3 4 随访时间 (年)

21. CAMELOT主要终点 P=0.16 安慰剂 依那普利 络活喜 0.25 15% 0.20 31% 19% 0.15 P=0.10 P=0.003 心血管累积事件％ 0.10 0.5 0 0 6 12 18 24 No. at risk 安慰剂 655 588 558 525 488 依那普利 673 608 572 553 529 络活喜 663 623 599 574 535 月 The Covalent Group, Inc. Nissen SF. JAMA 2004;292:2217

22. HOPE 研究终点: RR=22% P<.001 17.8 RR=16% P=.005 RR=20% P<.001 14 12.3 12.2 RR=26% P<.001 10.4 9.9 RR=0% P=NS Events per Patient Group (%) RR=32% P<.001 8.1 6.1 4.9 4.1 4.3 3.4 Combined Primary Outcome* CV Death MI Stroke Non-CV Death Total Mortality *MI, stroke, or CV death. Yusuf et al. N Engl J Med. 2000;342:145-153.

23. 正是由于许多临床试验的证实引导了指南的修订，在2003年和2007年最新颁布的指南中体现了这个问题！正是由于许多临床试验的证实引导了指南的修订，在2003年和2007年最新颁布的指南中体现了这个问题！

24. 高血压危险程度分层(1999年WHO/ISH) 血压

25. 2003年欧洲高血压协会—欧洲心脏协会高血压治疗指南危险度分层2003年欧洲高血压协会—欧洲心脏协会高血压治疗指南危险度分层

27. 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益

29. 实践广泛开展，诊断内容全面继发性高血压的筛选与 靶器官损害和心血管疾病的确定

30. 案例 • 患者男，64岁，发现高血压20余年，于2000年11月门诊，先后同时服用钙拮抗剂、ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂等血压控制在140-150/90-100mmHg，做超声心动图出现主动脉瓣关闭不全（见表一），动态血压138/97mmHg，肾上腺CT检查示：平扫时左侧肾上腺交叉部见一圆形肿块，大小1.1cm,CT值-5Hu(图A);增强示:左侧肾上腺交叉部见一低密度灶,圆形,增强后周围轻度强化,CT值6Hu。

31. 超声心动图手术前后比较

32. 石景文

33. 患者男，14岁，因腹泻一天查体时 发现血压高，平时无不适， 经肾脉造影示左肾动脉狭窄。 • 术前平均血压150/98mmHg • 术后1月未用药平均血压134/78mmHg • 术后1年仍未用药平均血压130/69mmHg

35. 继发性高血压（共95例，占19.71%） 病种 　 病历数 （%）　 肾动脉狭窄 　　 30 6.2 原发性醛固酮增多症　 　306.2 动脉硬化闭塞症　　　 　 81.7 甲状腺功能亢进　　　　 51.0 桥本甲状腺炎　　　　 　　 30.6 多发性大动脉炎　　 　 　40.8 肾实质性高血压　　　 　30.6 特发性醛固酮增多症　 　 40.8 嗜铬细胞瘤　　　　 　 　30.6 垂体瘤　　　　　　 　 　20.4 Cushing综合症　 　 　　20.4 妊娠高血压综合征　 　　10.2 （共482例）

36. 心血管危险因素（482例）

37. 靶器官损害及相关疾病

38. 我们确定了高血压科疾病范围 一、高血压原因疾病诊断 原发性高血压、肾实质性高血压、肾血管性高血压、大动脉炎、原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、妊娠期高血压疾病 二、代谢综合症(心血管病危险因素) 血脂异常、糖尿病/糖尿病异常、肥胖、高尿酸血症 三、心血管疾病早期和康复阶段 左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主动脉夹层、脑血栓形成 、脑出血、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作、肾功受损、肾功不全、周围动脉硬化

39. 高血压诊断的具体内容 ① 确定高血压(强调多测血压) ② 查找分析高血压原因 ③ 发现心血管危险因素簇 ④ 评价心脑肾结构和功能情况

40. 临床工作推进，诊断程序明确

41. 临 床 表 现 高血压分五大类症状 ①高血压本身的症状 ②继发性高血压各原发疾病的症状 ③靶器官损害和心血管疾病的症状 ④心血管危险因素簇的症状 ⑤其它疾病的症状 强调如何分析这些症状

42. 血压升高本身的症状 绝大多数患者以身体的某一组症状为主，如头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、恶心、腰酸腿软、工作效率不高等。 少数患者上述症状几乎全有。 极少数患者尽管血压很高但却无任何不适，直到出现靶器官损害或发生急性脑血管病、心力衰竭、冠心病等相关疾病后，就诊时才发现有高血压。

43. 继发性高血压各原发疾病的症状 继发性高血压包括很多原发疾病，这些疾病本身特有的症状，如原发性醛固酮增多症患者有头痛、夜尿增多及低血钾的症状，急性肾小球肾炎有发热、浮肿、尿少等。

44. 靶器官损害和心血管疾病的症状 高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病，就会表现相应的症状 心脏疾病：劳力性呼吸困难、夜间阵发性 呼吸困难等。 脑血管疾病：头晕、头疼、恶心、呕吐、 四肢活动障碍等。 肾功能受损：夜尿增多、脸面浮肿等。

45. 如何分析上述症状 一、症状发生的早晚 二、症状本身的特点 三、症候群 四、对治疗的反应 五、分析心脏病危险因素

46. 两个重要问题 一 一 是什么原因或疾病引起的高血压，特别强调对原发性高血压患者一定要判断是高盐、肥胖、酗酒、吸烟等因素，并给病人指出劝导，是血压得到理想控制； 高血压科患者心、脑、肾结构和功能怎样，及时发现靶器官损害和心血管疾病并及时治疗和控制其发展；

47. 综合诊断程序 北京安贞医院高血压科多年形成的高血压患者一边诊断一边治疗即首诊就开始用药的方法。 在未诊断清楚之前选用对高血压筛查影响小的药物，如钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，诊断明确后，根据病情加用β受体阻滞剂等药物。 当然高血压危象患者应该立即接受治疗，以保证病人的安全。 我们强调个体化治疗，即诊断明确，安全无误。其次，高血压患者诊断治疗还要涉及到其他疾病的诊断。

48. 高血压科患者诊断治疗流程图

49. 每位高血压患者 详细病史采集、查体（包括四肢血压和眼底）、阅读以前所有的检查资料 分析上述临床资料 所有病人改善生活方式、控制心血管危险因素 初步分层决定药物治疗 心血管急症、高血压急症相应处理 血常规、尿常规、生化（肝功、肾功、血脂、血糖、餐后2小时血糖及离子）、RASS、心电图、超声心动图、血管超声、腹部超声、ABPM 再次分层治疗，进一步判明继发性高血压、靶器官损害 常见心血管疾病 常见继发性高血压

50. 原发性醛固酮增多症 激发RAAS、24小时尿钾、血钾、血浆18-OH-B或18-OH-F、地塞米松抑制试验、肾上腺CT 常 见 继 发 性 高 血 压 甲亢或甲减 甲功五项、甲状腺微粒体抗体、甲状腺超声 单侧或双侧肢体出现缺血症状，血压降低或测不出，或两侧肢体收缩压差大于10mmHg,或下肢血压较上肢低20mmHg;脑动脉缺血症状；上腹部高调收缩期血管杂音；低热，血沉快，血清抗主动脉抗体阳性；免疫学检查、UCG、胸部X线检查、甚至胸部CTA 大动脉炎 血、尿常规、24小时尿蛋白、肾功、GFR、肾脏B超、肾显像、甚至肾脏活检 肾实质性疾病 肾脏疾病 青年发病常小于30岁，老年发病常大于，50岁没有家族史；上腹部正中、脐两侧收缩期杂音；长期稳定高血压骤然加剧；高血压突然发作、病程较短或发展迅速；单侧肾脏缩小；使用ACEI或ARB肾功恶化；卡托普利-肾素激发试验；核素检查；超声；肾动脉CTA;肾静脉取血检查 肾血管疾病