PSIHOEMOCIONĀLĀS PROBLĒMAS VĒŽA SLIMNIEKIEM

1. PSIHOEMOCIONĀLĀS PROBLĒMAS VĒŽA SLIMNIEKIEM Dace Baltiņa Dr.hab.med. SIA RAKUS

2. We are not ourselves when, nature being opressed, commands the mind to suffer with the body King Lear; Act II “....mēs neesam vairs mēs, kad slimā daba dvēsli spiež ar miesām līdzi ciest....”

3. Vēža slimnieku labsajūtas problēmas • Emocionālās un garīgās • Bailes, grūtsirdība, uztraukums, izmisums • Fizisko simptomu radītās • Sāpes, nogurums, nevarība • Ģimenes, sociālās, finansiālās un darba • Veselības aprūpes • Bezpersoniskums, empātiju trūkums, neskaidrība • Eksistenciālās un reliģiskās • Nāve, aiziešana, izlīgums

4. Somātisko un psihisko spēju izsīkuma sindroms • Slimībai progresējot, palielinās simptomu skaits un intensitāte • Galvenā simptomu triāde, kas būtiski pasliktina dzīves kvalitātes rādītājus, samazina sociālās funkcijas un palielina ciešanas vēža slimniekiem ir: • Sāpes (50-80%) • Nespēks un nevarība (50-70%) • Depresija (15-35%)

5. Uzlabojoties audzēju agrīnajai diagnostikai un ārstēšanas iespējām, aizvien vairāk cilvēkiem vēzis nākotnē no fatālas slimības kļūs par hronisku vainu, ar kuru nāksies sadzīvot tāpat kā ar tās terapijas radītām sekām, bailēm no recidīva un iespējamām psihoemocionālām komplikācijām.

6. Vēža distress Nepatīkams apzinātas onkoloģiskas slimības izraisīts psihosociāls un emocionāls pārdzīvojums, kas no sākotnējās baiļu, nomāktības un apdraudējuma sajūtas pakāpeniski pāraug traucējošās garīgās veselības problēmās – depresijā, trauksmē, panikā, sociālā izolācijā un garīgā krīzē.

7. Vēža distress slimības gaitā Diagnoze Terapijas Recidīvs Tālāka Nāve pabeigšana progresēšana Terapijas Pierašana Paliatīva Termināla sākšana aprūpe stadija “Šausmas, man “Kas tagad ar mani “Viss atsākas. Vai “Viss pagalam! Cerībai” ir vēzis, man jāmirst!” notiks tālāk?” vēl ir kāda cerība?” taču jābūt!”

8. Bailes un distress • Vēža slimnieku pārņem fundamentālu un eksistenciālu baiļu sindroms, kas savukārt būtiski ceļ distresa līmeni: • Bailes no nāves un ciešanām • Bailes no kropļojuma, fiziskā veseluma pārmaiņām un terapijas blaknēm • Bailes no nezināmā un iespējamās atstumšanas un izolācijas • Bailes no paškontroles un sevis vērtības zaudēšanas

9. Biežākās psihiatriskās komplikācijas 0% 50% 80% 100% Normāla reakcija Adaptācijas traucējumi Depresija Delīrijs Uzbudinājums, trauksme, nemiers Personības pārmaiņas Lielās psihiatriskās diagnozes

10. Biežākās komplikācijas • Uzbudinājuma un nemiera sindroms • 30-50% un līdz pat 80% termināliem • Garastāvokļa traucējumi • Depresija 15-77% • Depresiju kopā ar trauksmi novēro 9 reizes biežāk nekā izolētu depresiju un 6 reizes biežāk pacientiem ar vismaz 2 somātiskām hroniskām slimībām • Adaptācijas traucējumi 50% • Posttraumātisks distress 30% • Kognitīvie traucējumi • Līdz 85% terminālās stadijās • Personības pārmaiņas

11. Adaptācijas traucējumi • Nespēja adaptēties diagnozei, slimības gaitai un ārstēšanai - 20% līdz 40% • Simptomi nav uzkrītoši un stāvoklis mēdz normalizēties 6 mēnešu laikā, taču var arī hronizēties • Bēdīgums un nespēja baudīt dzīvi un priecāties tādā mērā, ka tas jau traucē ikdienā, taču nav tipisks pastāvīgi nomākts garastāvoklis • Izplatīts mīts: visi vēža slimnieki ir nomākti un depresīvi - svarīgi ir atšķirt normālu grūtsirdību no patoloģiskas

12. Grūtsirdība • Bieži sastopama • Apetītes un miega traucējumi, samazinātas koncentrēšanās spējas, uzbudināmība, trauksmainība, uzvedības pārmaiņas • Uzvedības pārmaiņas saistāmas ar konkrētu zaudējumu • Viļņveidīgi uzplūdi • Saglabājas spējas baudīt dzīvi • Var būt abstraktas domas par nāvi

13. Depresija • Retāk sastopama par grūtsirdību • Sūdzības kā pie grūtsirdības+ bezcerības, bezpalīdzības, nevajadzības un vainas sajūta, domas par pašnāvību • Grūtsirdība, nomākts garastāvoklis un ahedonija visās dzīves jomās • Pastāvīgs stāvoklis • Nespēja baudīt dzīvi un priecāties • Bieži domas par nāvi un pašnāvību ir spēcīgas un noturīgas

14. Depresijas izplatība vēža slimniekiem • Depresijas simptomus atrod 25-50% no hospitalizētajiem vēža slimniekiem • Visbiežāk (40-50%) pacientiem ar aizkuņģa dziedzera un galvas un kakla daļas audzējiem • Īstu depresiju - 5.3% (3-5% populācijā) • Katram ceturtajam vēža slimniekam ar depresiju tā bijusi jau pirms saslimšanas • 80% netiek diagnosticēta un ārstēta

15. Depresijas izplatība vēža slimniekiem • Depresijas izplatība vēža slimniekiem ir apgriezti proporcionāla Karnovska indeksam: • 75%, ja KI < 40; • 23%, ja KI > 60 • Biežums pieaug, progresējot: • slimībai, • sāpēm, • fiziskam kropļojumam, • nevarībai un atkarībai

16. Psihe un soma • Primārais mērķis – somātiskie simptomi • Sekundārais mērķis – psihoemocionālā labklājība • Holistiskā pieeja – vēzis kā psihosomātiska slimība – vienlīdz nozīmīgi jāārstē kā soma, tā psihe

17. Depresijas somātiskie simptomi vēža slimniekiem • Somātisko simptomu (reibonis, galvassāpes, sāpes vēderā, krūtīs, mugurā vai locītavās, miega traucējumi, apetītes trūkums u.c.) skaitam ir liela psihisko un funkcionālo traucējumu paredzes vērtība • Somātiskie simptomi ir līdzīga vēža slimības izraisītajām slimības un neveselības izpausmēm Simon GE et al, N Engl J Med., 1999; 341: 1329-1336

18. Depresijas attīstības risku ietekmējošie faktori vēža slimniekiem Audzējatkarīgie: • slimības izplatība, audzēja lokalizācija (aizkuņģa dziedzeris, plaušas, smadzenes) • funkcionālais stāvoklis • fizisko simptomu daudzums un izteiktība (sāpes!) • Nutrīcijas faktori (folātu, B12 deficīts)

19. Depresijas attīstības risku ietekmējošie faktori vēža slimniekiem Blakusfaktori: • endokrīnie traucējumi (vairogdziedzeris, virsnieres) • neiroloģiskie bojājumi (insults, parkinsonisms) • paraneoplastiskās izpausmes • imūnsistēmas traucējumi (NK aktivitātes nomākums, traucēta bojātā DNS atveseļošana)

20. Depresijas attīstības risku ietekmējošie faktori vēža slimniekiem Audzēja terapija: • Glikokortikoīdi, opioīdi • Specifiskie medikamenti (vinkristīns, vinblastīns, L-aspargināze, prokarbazīns, tamoksifēns, interferons) • Varia (cimetidīns, ranitidīns, bēta blokatori, benzodiazepīni, neiroleptiķi, levodopa) • Kropļojošas operācijas • Vēlīnās pēcoperācijas un pēcapstarošanas komplikācijas

21. Biežāk depresija attīstās terapijas vidū, kad sāk prevalēt blaknes,terapiju nobeidzot (pamestības sajūta) un attīstoties recidīvam.

22. Pretvēža medikamentu psihoemocionālās blaknes Tamoksifēns Depresija Androgēni Uzbudinājums Glikokortikoīdi Mānija, atsprūdes depresija 5-FU Nogurums, cerebellārs sindr. Vcr, Vbl Depresija Ifosfamīds, cf Encefalopātija Platīni Neiropātija, encefalopātija Taksāni, gemcitabīns, Neiropātija, garastāvokļa vinorelbīns svārstības Metotreksāts Delīrijs

23. Citu medikamentu psihoemocionālās blaknes Interferons Depresija, letarģija Interleikīns Delīrijs Koloniju stimulatori Delīrijs Benzodiazepīni Depresija, atmiņas traucējumi Ondansetrons Nemiers, uzbudinājums, Granisetrons trauksmes sindroms Metoklopramīds Depresija, pseidoparkinsonisms

24. Depresijas attīstības risku ietekmējošie faktori vēža slimniekiem Psihiatriskā anamnēze: • depresija • toksikomānija • smagi emocionāli pārdzīvojumi • trauksmes stāvokļi, psihozes • alkoholisms • personības īpatnības

25. Depresijas attīstības risku ietekmējošie faktori vēža slimniekiem Sociālie faktori: • citi papildus distresi • sociālā atbalsta trūkums • vientulība • ļaundabīgie audzēji ģimenes anamnēzē

26. Depresijas diagnostika vēža slimniekiem • Depresijas somātiskie simptomi (anoreksija, svarā krišanās, nespēks, nogurums, bezmiegs, libido samazināšanās un psihomotoriska aizture) var būt maldinoši un ar mazu diagnostisko vērtību • Ļoti svarīgi ir noskaidrot somātisko simptomu etioloģiju; antidepresantu ordinācija nereti var palīdzēt atklāt vismokošāko fizisko problēmu

27. Depresijas diagnostika vēža slimniekiem • Psiholoģiskie simptomi labāk nekā somātiskie raksturo vēža slimnieka atbildes reakciju uz savu slimību: • skumīgums un grūtsirdība • norobežošanās no draugiem un ģimenes • Visprecīzākie depresijas rādītāji vēža slimniekiem ir: • ahedonija (nespēja baudīt dzīvi) • bezcerīgums un nolemtība “dzīvei vairs nav jēgas” • pastiprināta vainas apziņa (slimība kā sods par kaut ko) un domas par pašnāvību

28. Depresijas diagnostika vēža slimniekiem • Pacienta depresija ne vienmēr ir tieši pamanāma - dažkārt vienīgā liecība ir paša ārsta bēdīgā sajūta, kontaktējoties ar slimnieku (“skumju aura”) • Vecāka gadagājuma slimniekiem bez vēža vēl ir virkne citu blakusslimību, un viņi bieži vien lieto dažādus medikamentus, kas arī var pastiprināt depresijas izpausmes

29. Depresijas diagnostika vēža slimniekiem Anamnēze: • psihiskās slimības, depresijas un pašnāvības gadījumi ģimenē • nesens pēkšņs kāda medikamenta lietošanas pārtraukums vai medikamentu lietojums vispār • “Vai Jūs pārsvarā jūtaties nomākts? Vai bieži raudat?”

30. Depresijas diagnostika vēža slimniekiem Anamnēze: • “Vai kopš slimības sākuma ir mainījušās Jūsu koncentrēšanās spējas?” • “Vai Jums kādreiz ienāk prātā doma, ka citiem cilvēkiem esat kļuvis par nastu?” • “Vai esat kādreiz iedomājies, ka vislabāk būtu pašam pielikt punktu savām ciešanām?”

31. Depresijas diagnostika vēža slimniekiem Fizikālā izmeklēšana: • izskats, apģērbs, sakoptība • aktivitāte (ažitācija vai psihomotoriska aizture) • uzmanības noturība • pietēlošana, izlikšanās • runa (aizture, dizartija, afāzija) • orientācija savā personā, telpā un laikā

32. Depresijas diagnostika vēža slimniekiem Fizikālā izmeklēšana: • atmiņa • neiroloģiski traucējumi • perifēriska neiropātija • endokrīno sindromu stigmas (plakstiņu kustības aizture, strijas)

33. Depresijas diagnostika vēža slimniekiem Laboratoriskā izmeklēšana: • elektrolīti serumā (kalcijs, kālijs) • pilna asins aina (eritrocīti, Hb) • vairogdziedzera hormoni (ja ir klīniskas aizdomas par funkcionālu defektu)

34. Neatpazītas un neārstētas depresijas sekas • Samazināta dzīves kvalitāte • Nespēja baudīt dzīvi • Somātiski slims un nomākts cilvēks nespēj uztvert pozitīvu informāciju • Sāpju un citu fizisku simptomu subjektīva pastiprināšanās • Kavēta brūču dzīšana un atveseļošanās • Samazināta dzīvildze • Lielākas kopējās aprūpes izmaksas • Palielināts pašnāvības risks

35. Kāpēc nediagnosticē? • Uzmanību vairāk pievērš somātiskajiem simtpomiem, nevis kognitīviem traucējumiem vai garastāvokļa pārmaiņām • Nevēlēšanās stigmatizēt pacientu ar psihiatrisku diagnozi un papildus satraukt vēl ar kādu citu slimību, kas jāārstē • Nespēja vai nevēlēšanās izrunāties ar pacientu • Neorientēšanās un bailes ordinēt antidepresantus

36. Depresijas terapijas principi vēža slimniekiem • Garastāvokļa traucējumiem kā somātisko slimību sekundārām izpausmēm nepieciešama medikamentoza ārstēšana • Optimāli būtu kombinēt atbalsta psihoterapiju ar izzinoši intelektuālās (kognitīvās) un uzvedības modeļa izstrādi un ārstēšanu ar antidepresantiem • Kognitīvās aprūpes pamatā ir iespējami plašāka informācija par slimību un tās ārstēšanu, lai izskaustu iracionālās bailes un uzmācīgās domas

37. Kad vēlama psihiatra konsultācija? • Pacientiem, kuri izsaka domas vai draudus par pašnāvību • Pacientiem pēc pašnāvības mēģinājuma • Pacientiem ar biežām panikas lēkmēm, ģeneralizētu trauksmi • Pacientiem ar depresiju un bipolāriem afektīviem traucējumiem • Pacientiem ar zināmu šizofrēniju anamnēzē • Ja terapija ar AD 3-4 nedēļu laikā nedod vēlamo rezultātu

38. Antidepresanti (AD) • Priekšroka AD ar minimālām blaknēm • AD devai jābūt pietiekamai (ekvivalentai 100-150 mg TCAD) • Klīniskais efekts parādās 7-14 dienu laikā • Blaknes izzūd 7-14 dienu laikā • AD jāturpina vismaz 4 mēnešus pēc simptomu izzušanas, lai mazinātu atkārtošanās risku • AD deva jāmazina pakāpeniski

39. Antidepresanti (AD) • Tricikliskie antidepresanti (TA) • Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI) • Serotonīna un noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitori (SNAI) • 5-HT2 serotonīna receptoru antagonisti (5HT) • Noradrenerģiskie un specifiskie serotonerģiskie antidepresanti (NASSA) • Noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitori (NAI) • Noradrenalīna un dopamīna atpakaļsaistes inhibitori (NDAI) • Monoaminooksidāzes MAO inhibitori

40. Antidepresanti (AD) • AD lietošanu nosaka klīniskās indikācijas (AD terapija labi līdz arī pacientiem ar adaptācijas traucējumiem) • Reāli visi zināmie AD lietojami arī vēža pacientiem – labās panesamības dēļ onkoloģijā aizvien biežāk izvēlas SSAI, NASSA, NDAI • Tricikliskie AD ir lētāki un piemērotāki neiropātisku sāpju gadījumos, taču tiem ir sliktāka panesamība

41. AD blakņu salīdzinājums

42. Tricikliskie antidepresanti • Tos samērā plaši lieto dažādu somatisko simptomu (fibromialģijas, funkcionāli gremošanas traucējumi, hroniskas galvassāpes u.c.) komplimentārai terapijai • Efektīvāk nekā SSAI un 5-HT antagonisti novērš tieši somatiskās sūdzības • Somatisko simptomu mazināšanās parasti nekorelē un nav saistīta ar antidepresīvo darbību

43. Tricikliskie antidepresanti • Ja pacients atbilst lielās depresijas kritērijiem – jāsāk ordinēt antidepresanti • Jāsāk ar zemām devām, tās lēnikāpinot • Vēža slimniekiem nepieciešamas daudz mazākas devas nekā neonkoloģiskiem pacientiem (maks. deva ir 75-150 mg dienā) • Adekvātas terapijas ilgums ir vismaz 2-3 nedēļas (ja dzīvildze < 3-4 nedēļām, nav vērts pat sākt)

44. Tricikliskie antidepresanti • Pacientiem ar terapeitisku efektu ārstēšana jāturpina vismaz 4 mēnešus vai pastāvīgi no depresijas uzlabošanās brīža • TA nedrīkst pārtraukt pēkšņi: hroniskiem lietotājiem devu samazina par 50% mēneša laikā; neseniem lietotājiem - par 50% ik pēc 3 dienām • Blakņu dēļ (mutes sausums, reibonis, ortostakse, nogurums, pieņemšanās svarā) tos lieto aizvien retāk.

45. Tricikliskie antidepresanti Amitriptilīns • sāk ar 10-25 mg uz nakti; devas kāpina par 10-25 mg ik pēc 2-3 dienām līdz sasniegts vēlamais efekts vai maksimālā deva 125-150 mg • piemērots pacientiem, kam nepieciešama sedācija • piemīt adjuvanta analgētiska darbība • piemērots arī parenterālai ievadīšanai • izteiktas antiholīnerģiskas blaknes (īpaši vecākiem pacientiem) • antidepresīvā darbība iestājas lēni • kardiālās blaknes: ortostātiska hipotensija, vadīšanas traucējumi

46. SSAIFluoksetīns, paroksetīns, bupropions, sertralīns, trazodons • Piemērots sākumterapijai, jo ērtāk lietojami un praktiski nav kardiālo, antiholīnerģisko un alfa adrenerģisko blakņu • Mazāks sedatīvais efekts • Piemīt izteikta piesaiste plazmas proteīniem • Optimāli kombinēt ar TA ātrāka efekta sasniegšanai (piemēram, fluoksetīns no rīta un nortriptilīns vai amitriptilīns vakarā)

47. BenzodiazepīniAlprazolāms • Spēcīga anksiolītiska iedarbība • 0.25-1 mg 1-2 reizes dienā • Papildus miorelaksējoša, antiepileptiska un sedatīva iedarbība • Labi palīdz adaptācijas periodā, īpaši pacientiem ar miega traucējumiem

48. BENZODIAZEPĪNILorazepāms • Nav aktīvo metabolītu – var ordinēt pacientiem ar aknu audzējiem vai metastāzēm • Lielās devās – izteikti sedatīvs efekts • Piemērots psihomotoriska uzbudinājuma gadījumos • 0.25-2 mg 3 reizes dienā

49. NSSAMirtrazapīns • Jauna zāļu klase ar duālu iedarbību – 5-HT un NA bloķēšana • Antidepresīva, prettrauksmes, miegu un apetīti uzlabojoša un pretvemšanas darbība • Liekas cerīga depresiju, uzbudinājuma un bezmiega ārstēšanā • Veicina svara pieaugumu, kas dažiem vēža pacientiem var būt būtiski

50. NSSAMirtrazapīns • Nav raksturīgas tādas blaknes kā seksuāla disfunkcija, satraukums, svīšana, slikta dūša, galvassāpes un reiboņi • Antidepresīvās darbības efektivitāte līdzvērtīga amitriptilīnam • Lietojams reizi dienā un antidepresīvā darbība parādās jau pēc 1-2 nedēļām, prettrauksmes – pirmās nedēļas laikā