Alcuni argomenti di Pronto Soccorso 1 Dott. Filippo Mezzolani

1. Alcuni argomenti di Pronto Soccorso 1 Dott. Filippo Mezzolani Direttore del Pronto Soccorso di Urbino

2. IL TRAUMA • dal greco: “ferita” • Lesione prodotta nell’organismo da qualsiasi agente capace di un’azione improvvisa e rapidissima, che può produrre fenomeni locali o modificazioni generali dell’organismo • Emozione improvvisa e violenta, capace di provocare un’alterazione permanente nell’attività psichica (estensivamente: emozione molto forte) • Evento negativo • Brusco sconvolgimento • Genericamente: urto • In psicanalisi: evento da ricercare – in genere – nell’età infantile con la produzione di lesioni che vengono poste (“rimosse”) nell’inconscio: quando riaffiorano danno il “sintomo nevrotico”

3. Il Trauma Psichico causa del Sintomo Nevrotico: • Ansia (angoscia): senso penoso di attesa • Nevrastenia: astenia, cenestopatia (senso di gonfiore, formicolio, dolore addominale); modificazioni emotivo-affettive (insicurezza, sfiducia); atteggiamento ipocondriaco (sensazione di essere malato); alterazioni funzionali (aerofagia, stipsi, tachicardia, turbe della sfera sessuale) • Fobie: timore morboso (riconosciuto come tale dal paziente) di situazioni od oggetti di per sé non pericolosi o solo potenzialmente tali: fobie di situazione (agorafobia, claustrofobia, rupofobia), di esseri viventi (gatti, topo), di oggetti (vetri, coltelli) • Ossessioni: pensieri, tendenze, azioni che si presentano insistentemente ed incoercibilmente • Sindromi isteriche: possono imitare tutte le malattie • Sindromi nevrotiche post-traumatiche

4. Ma, in generale, il trauma viene connesso ad una lesione fisica: • Lesioni delle parti molli: lesioni di cute e sottocutaneo: contusioni (ecchimosi, escoriazioni, ematomi), ferite; lesioni dei muscoli e delle aponeurosi (distrazione, strappo, ernia muscolare); lesioni dei tendini; lesioni dei nervi; lesioni delle arterie, delle vene, dei linfatici • Lesioni dello scheletro: fratture, distorsioni, lussazioni • Lesioni cranio-encefaliche: lesioni delle parti molli (contusioni, ferite); lesioni della teca cranica (fratture della volta, fratture della base); lesioni meningo-encefaliche (commozione cerebrale, ematomi, contusioni cerebrali) • Lesioni del torace: pneumotorace; emotorace, emopericardio; fratture sternali, costali, vertebrali; contusione polmonare; lesioni cardiache; rotture dell’aorta • Lesioni dell’addome: lesioni delle pareti; lesioni viscerali: lesioni di organi parenchimatosi, di visceri cavi, dei meso e dell’omento • Lesioni vertebrali: ossee, midollari • Lesioni dell’apparato uro-genitale: lesioni renali, ureterali, vesicali, uretrali

5. Come s’è visto “TRAUMA” è una parola dal vasto e sfuggente significato: Wikipedia la considera parola di disambiguazione, ponendosi a crocevia di vari ambiti e vari settori d’interesse: • “TRAUMA” è anche • due film (uno è di Dario Argento) • una serie televisiva americana • un romanzo giallo • un gruppo heavy metal • una casa di videogiochi • un personaggio dei fumetti Marvel Comics

6. Bisogna ora introdurre un altro termine ambiguo: “PRONTO SOCCORSO”. Pronto Soccorso è un reparto d’ospedale, ma è anche la cassetta delle medicazioni, o un generico intervento d’aiuto in situazioni difficili (“il pronto soccorso stradale”, “il pronto soccorso di taluni parlamentari d’opposizione a delle istanze del governo”, e così via). E’ un termine così generico, che chi governa la sanità ha pensato di correggere la dizione del reparto dove lavoro, con una capacità di sintesi tutta italiana, in “MEDICINA E CHIRURGIA D’ACCETTAZIONE E D’URGENZA”. Negli USA – com’è noto – si chiama solo ER

8. In un corso di studi dedicato alle scienze motorie, quindi, parlando di Pronto Soccorso, parleremo di pronto soccorso prevalentemente in ambito traumatologico

9. “(…) Ero di guardia al Pronto Soccorso. Era domenica ed eravamo nel pieno della classica frenesia notturna: incidenti domestici, infezioni eruttive, suicidi abortiti, aborti mancati, sbronze comatose, infarti, attacchi epilettici, embolie polmonari, coliche nefritiche, bambini bollenti come pentole, automobilisti in polpette, spacciatori fatti a colabrodo, barboni in cerca d’alloggio, donne picchiate e mariti pentiti, adolescenti fumati, adolescenti catatonici… Insomma, la tipica domenica notte al Pronto Soccorso, e per giunta con la luna piena. Tutta quella gente faceva il possibile per sottrarsi al lunedì mattina, e io come sempre iniettavo, otturavo, intubavo, cucivo, suturavo, sondavo, zaffavo, drenavo, facevo partorire, qualche volta addirittura prevenivo e depistavo. Insomma, dispensavo. Ero un dispensario fatto persona (…)” Daniel Pennac “La lunga notte del dottor Galvan” 2005

10. Il Pronto Soccorso è l’unità operativa deputata alle gestione dell’ emergenza/urgenza sanitaria che giunge all’ospedale dal territorio. Si prefigge di garantire nel minor tempo possibile interventi diagnostici e terapeutici a salvaguardia della vita dei pazienti e impedire, quando possibile, esiti invalidanti. Rappresenta la prima struttura all’interno dell’ospedale dedicata all’attività di diagnosi e cura che – per gli eventi acuti – risulta tanto più efficace nel ridurre il tasso di mortalità e gli esiti invalidanti quanto più precocemente attuata. L’accesso è garantito 24 ore su 24. (Recarsi al PS per prestazioni non urgenti o per evitare liste d’attesa crea inevitabilmente disagio per il prolungarsi dell’attesa e per le risorse umane che vengono impiegate impropriamente, sottraendole alla cura dei pazienti che ne hanno effettivamente bisogno).

11. Percorso dell’utente che accede al PS Il triage L’accesso al Pronto Soccorso – fatti salvi i casi d’emergenza che vi accedono direttamente – segue un percorso predefinito che inizia con la valutazione del paziente da parte d’un infermiere adeguatamente formato che, attraverso brevi domande e valutazione dei sintomi e dei parametri vitali, stabilisce le priorità di accesso alla visita e assegna un codice-colore indicante la gravità del caso. Il triage è un sistema riconosciuto a livello internazionale, regolamentato da protocolli interni validati dal direttore del PS. Qualora le condizioni cliniche del paziente peggiorino durante l’attesa, è comunque possibile che il codice-colore possa essere modificato.

12. Il triage(segue) • I codici: • Codice rosso: per pericolo imminente di vita, il paziente entra direttamente in sala d’emergenza • Codice giallo: per il potenziale pericolo di vita o danni permanenti, l’intervento medico si realizzerà nel più breve tempo possibile • Codice verde: non urgente, non prevedibile pericolo di vita; l’intervento può essere differito nel tempo • Codice bianco: non urgente, patologia che potrebbe essere risolta dal medico di medicina generale, di guardia medica o con programmazione presso i poliambulatori; tali prestazioni saranno effettuate per ultime e pertanto l’attesa potrebbe essere lunga

13. L’accettazione • Il PS è il servizio che gestisce l’accettazione dei pazienti all’interno dell’ospedale, attraverso • Ricoveri urgenti • Ricoveri richiesi da medici di medicina generale, pediatri o medici di guardia medica,previa valutazione del medico di Pronto Soccorso

14. Le indagini strumentali e le consulenze di altri specialisti Molto spesso, per risolvere un problema clinico, il medico di PS può avvalersi di indagini strumentali o della consulenza di colleghi di altre branche presenti in ospedale. Ad esempio, potrà essere necessaria la collaborazione dei servizi di diagnosi Laboratorio Analisi, Radiologia, Servizio Trasfusionale, Endoscopia Digestiva. O la collaborazione della Anestesia-Rianimazione, della Cardiologia, della Medicina Generale, della Chirurgia Generale, della Ostetricia-Ginecologia, della Ortopedia, della Pediatria, dell’Oculistica, della Otorinolaringoiatria, della Psichiatria. In caso di necessità, ed attivando personale reperibile, sarà possibile dar corso ad ulteriori indagini strumentali, consulenze, ricoveri, presso altri ospedali.

15. L’Osservazione Breve Intensiva (OBI) e la Medicina d’Urgenza (MURG) Qualora sia necessario un approfondimento diagnostico o un trattamento terapeutico protratto nel tempo, è possibile usufruire della degenza presso il Pronto Soccorso per un periodo fino alle 24 ore, fino alla stabilizzazione del paziente o alla remissione della sintomatologia. L’obiettivo è quello di garantire un adeguato studio e trattamento della patologia, evitando un’ospedalizzazione impropria. A conclusione di questo iter, i pazienti potranno essere dimessi, ricoverati in un reparto di degenza o presso il PS fino a 3 giorni (Medicina d’Urgenza, attualmente in Urbino non disgiunta dal PS), oppure trasferiti presso altra struttura sanitaria

16. Il soccorso territoriale – 118 • Non funzionalmente connesso con il Pronto Soccorso, ma legato a questo per continuità di funzioni, il servizio di emergenza territoriale – posto in varie sedi – è coordinato dalla Centrale Operativa (in genere provinciale): ogni chiamata al numero 118 viene accolta dal personale di centrale che ne stima la gravità e contatta il mezzo di soccorso più idoneo e più vicino in quel momento disponibile, e lo invia sul luogo di soccorso. • I mezzi deputati al soccorso territoriale possono essere classificati in • Ambulanza “medicalizzata” • Ambulanza con infermiere • Ambulanza con personale volontario • Sul luogo dell’evento viene attuata una prima stabilizzazione prima di trasportare – di norma – l’infortunato al PS.

17. Le lesioni della cute e del sottocutaneo • Le contusioni • L’escoriazione : asportazione parziale o totale, con il meccanismo della frizione, dell’epidermide: la zona appare lucida ed umida, senza fuoriuscita di sangue, se non in maniera minima (quando comincia ed essere interessato anche il derma) • L’ecchimosi : infiltrazione di sangue nel contesto dei tessuti, che subiscono modificazioni cromatiche successive, in rapporto ai processi di riassorbimento e degradazione dell’emoglobina: il sangue stravasato coagula ed assume successivamente il colore rosso-violaceo (emoglobina ridotta) nei primi 4-5 giorni, giallo-bruniccio (emosiderina) nel 6°-8° giorno, giallastro (ematoidina) dal 9° al 12° giorno; il colore scompare del tutto quando il pigmento è stato inglobato dai fagociti e convogliato nelle vie linfatiche • L’ematoma : raccolta ematica neoformata nel contesto dei tessuti; quelli di piccole dimensioni possono essere riassorbiti spontaneamente, quelli di dimensioni maggiori possono organizzarsi in pseudocisti ematica per neoformazione di una parete connettivale, se non vengono evacuati (gli ematomi non recenti costituiscono un ottimo terreno di coltura per i germi)

18. Le ferite • Sono lesioni nelle quali è intervenuta una soluzione di continuo del rivestimento cutaneo. • Ferite da taglio • Ferite da punta(assai pericolose) • Ferite lacero-contuse • La terapia delle ferite prevede una toilette accurata, l’esplorazione del fondo alla ricerca di eventuali lesioni associate o la presenza di corpi estranei, la regolarizzazione dei margini e la ricostruzione cutanea (sutura diretta o mediante qualche artifizio plastico). • La guarigione può avvenire per “prima intenzione” (con cicatrice risultante in genere regolare e sottile) o per “seconda intenzione” (con cicatrice più ampia, irregolare e priva di annessi cutanei).

19. Per le lesioni delle ossa, dei tendini, dei muscoli, si rimanda alle lezioni dell’ortopedico

20. Lesioni dei nervi Possono variare dalle forme più lievi di semplice commozione nervosa, sostenuta da alterazioni rapidamente reversibili, fino alle interruzioni parziali o totali. Tali lesioni possono essere chiuse, cioè senza soluzione di continuo con le parti molli soprastanti, oppure esposte, più frequentemente per i nervi superficiali. L’interruzione d’un nervo motorio è responsabile di un deficit motorio o di paralisi estesa a tutti i muscoli tributari. Nelle interruzioni dei nervi misti si verificano anche deficit di tipo sensitivo. Le lesioni dei n. comportano spesso anche disturbi trofici gravi (ulcerazioni).

21. Lesioni dei vasi Lesioni delle arterie In casi di lesione a tutto spessore, si verifica emorragia, che può essere esterna od interna, a seconda che il sangue si riversi o meno all’esterno del corpo. Le emorragie interne possono essere intratissutali (ecchimosi, ematomi) o intracavitarie (ematomi intracranici, emotorace, emoperitoneo, emartro); in queste ultime evenienze la diagnosi può essere indiretta, mediante i segni di shock. Una complicanza delle contusioni e delle ferite arteriose è rappresentata dall’aneurisma post-traumatico. Lesioni delle vene Sono più esposte ai traumi rispetto alle arterie per la sede più superficiale, per la struttura anatomica più fragile e per la maggiore estensione. Lesione dei vasi linfatici Si verifica perdita di linfa sia all’esterno che negli interstizi tessutali; la guarigione avviene con la costituzione di tessuto cicatriziale, che può essere responsabile di edema da stasi linfatica.

22. Terapia delle lesioni dei vasi Le lesioni arteriose devono essere considerate gravi. Come soccorso immediato, in caso di lesione arteriosa (si osserverà – in genere – la ferita zampillante) l’applicazione di una compressione a monte della lesione non è del tutto priva di inconvenienti: spasmo arterioso secondario, stasi venosa; per cui è preferibile una medicazione compressiva. La terapia definitiva consiste nell’emostasi definitiva mediante legatura del vaso o intervento di chirurgia vascolare riparativa, a seconda del calibro dell’arteria. Le lesioni venose o linfatiche non suscitano problemi: è sufficiente una fasciatura leggermente compressiva per aver ragione dell’emorragia e della linforragia; successivamente questi vasi potranno – se il caso – essere definitivamente riparati.

23. Crush syndrome (sindrome da schiacciamento) Si verifica nelle persone rimaste per qualche ora con parti più o meno estese del corpo compresse o schiacciate da macerie, terriccio ed altri materiali (bombardamenti, terremoti, frane, …). Subito dopo la liberazione, poiché il plasma ed il sangue stravasano dai tessuti lesi, si verifica una condizione di shock da diminuito volume circolante, che – se non prontamente corretto – può provocare danni irreversibili. Ma dopo alcune ore dall’estrazione, dopo aver risolto lo shock primario, la parte compressa diventa arrossata/bluastra, cosparsa di vesciche (flìttene), edematosa: in questa fase può di nuovo instaurarsi lo shock con liberazione di sostanze provenienti dalle cellule morte in grado di danneggiare il rene e provocare alterazioni dell’equilibrio acido/base dell’organismo (aumento nel sangue di proteine alterate, aumento del potassio, diminuzione del sodio, diminuzione del pH). Conseguenza evidente è la riduzione dell’escrezione urinaria, fino all’anuria (popolarmente indicato come “blocco renale”). In questi casi la terapia sarà il ripristino dei liquidi e degli elettroliti persi; ma in talune circostanze, sarà indispensabile tentare di provvedere artificialmente alla funzione renale danneggiata, con dialisi.