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Peri- und postoperative Kortisonsubstitution. Ingo Kruckow Dr. Falk Schmidt HELIOS Klinikum Erfurt Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution. Übersicht über Kortikoidproduktion und Effekte Laborchemische Tests
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Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Ingo Kruckow Dr. Falk Schmidt HELIOS Klinikum Erfurt Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution • Übersicht über Kortikoidproduktion und Effekte • Laborchemische Tests • Substitutionstherapie • Falldarstellung • unsere Standards
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Hypothalamus erzeugt CRH, Speicherung im Hypophysenvorderlappen CRH stimuliert dort Bildung von ACTH ACTH stimuliert Nebennierenrinde zur Bildung von • Glukokortikoiden (Kortisol) • Mineralokortikoiden (Aldosteron, 11-Desoxikortikosteron) • Androgenen Regulierung/Rückkopplung durch Plasmaspiegel von Kortisol und Steroiden, ADH, Oxytocin, Angiotensin II, Leptin, Interleukin I, Wach-Schlaf-Zyklen
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Kortisol beeinflusst den Metabolismus von • Proteinen • Kohlenhydraten • Fetten • Nukleinsäuren Kortisol hat einen anti-inflammatorischen Effekt durch • Inhibition von Neutrophilen- und Makrophagen-Migration • „mikrovaskulären Stabilisierungseffekt“ Kortisol beeinflusst den Gefäßtonus durch • „permissiven Effekt“ auf vasokonstriktorische Reaktion auf endo-und exogene Katecholamine
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Kortisolsekretion: • Minimalspiegel < 140 nmol/l • Maximalspiegel bis 520 nmol/l • bei „Stress“ Anstieg bis über 2000 nmol/l • normale Tagesproduktion 15–30 mg (entspr. 3,75-7,5 mg Prednisolon) • Halbwertszeit 60-90 min
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Glukokortikoide Nebenwirkungen • Immunsuppression mit erhöhter Infektanfälligkeit und potentiell schwererem Verlauf von Infektionen • Wundheilungsstörungen • Magenulzerationen • Störung des Glukosehaushaltes
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Aldosteron: • steigert Natrium- und Flüssigkeitsretention in der Niere • steigert Kaliumsekretion in der Niere • wird reguliert durch • Renin-Angiontensin-Aldosteron-System, besonders AT-II-Aktivität • Serum-Kalium • ACTH • normale Tagesproduktion 200-500 nmol (70-100 µg) pro Tag • bei „Stress“ bis zu 1400 nmol (500 µg) pro Tag
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Mineralokortikoide Nebenwirkungen • Hypertonie • Hypernatriämie durch Natriumretention • Hypokaliämie durch Kaliumverlust • Flüssigkeitsretention Eher gering durch Dexamethason, Methylprednisolon, Prednisolon Besonders ausgeprägt durch Fludrokortison und Hydrokortison
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution NNR-Suppression durch Langzeitbehandlung mit Kortikoiden durch Überdosis oder Langzeitbehandlung • zu erwarten bei Einnahme von mehr als 5 mg Prednisolon (oder äquivalent) über mehr als eine Woche • Atrophie der Nebennierenrinde • dadurch Reduktion der Fähigkeit zur erhöhten Exkretion als Stressreaktion • Atrophie reversibel bei Therapieende • (latente) Unterfunktion kann über Jahre weiter bestehen • Hypophysen-/NNR-Unterfunktion auch bei Zerstörungen der Drüsen durch Blutung oder Infarkt, in Zusammenhang mit Sepsis, HIT, Verbrennungen, Trauma oder großen chirurgischen Eingriffen, post-partum • auch Einzeldosen von Etomidat können zur NNR-Insuffizienz führen
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Symptome des akuten Kortikoidmangels • Übelkeit, Erbrechen, Abdominal-/Lendenschmerzen, evtl. Diarrhoe • Hyponatriämie, Hyperkaliämie • Dehydratation • Muskelschwäche, Myalgien • Apathie, Somnolenz, Verwirrung • Blutdruckabfall bis Kreislaufzusammenbruch • reduzierte oder fehlende Reaktion auf Katecholamine • reduzierte Reaktion auf Flüssigkeitsgabe lebensbedrohliche Addison-Krise !
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Testen der adrenokortikalen Reaktionsreserve • verschiedene Tests durchführbar • uneinheitliche Angaben zur Aussagekraft Synacthen-Kurztest (ACTH) • Kortisolbasalspiegel bestimmen, dann 250 µg Synacthen langsam iv • 30-min- und 60-min-Kortisolspiegel bestimmen • Basal-Spiegel typisch über 200 nmol/l • Anstieg um 250 nmol/l oder auf den 2-3-fachen Basalwert auf mindestens 550 nmol/l impliziert normale NNR-Funktion • Dexamethason beinflußt Test nicht • nach Hydrokortison-Gabe 24h Interval erforderlich
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Equivalenzdosen bezüglich der Glucocortikoidwirkung: Prednisolon (Prednisolut®) 5 mg 25 mg 50 mg Dexamethason (Fortecortin®) 750 µg 3,75 mg 7.5 mg Hydrokortison 20 mg 100 mg 200 mg Methylprednisolon (Urbason®) 4 mg 20 mg 40 mg Maximaldosen: Prednisolon 1.000 mg am ersten Tag bis zu viermal Dexamethason 100 mg Hydrokortison 500 mg initial 2-stündlich Methylprednisolon 2.250 mg 30 mg/kg, Dosis für 75kg-Pat.
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Unsere Standards zur Kortikoidsubstitution • KAIS-Standard zur perioperativen Substitution • INT-Standard bei Hypophysentumor-OPs (Wandaushang INT3) • INT-Standard zur Kortisontherapie bei septischem Schock • CHA-Standard von Prof. Böhms Webseite www.chirurgie-erfurt.de
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution KAIS-Standard zur perioperativen Kortikoidsubstitution • bei unter 1 Woche dauernden Einnahme und/oder kleinem Eingriff: • Einnahme der normalen täglichen Dosis, keine Substitution • bei großen Eingriffen: • je 100 mg Hydrokortison zur Einleitung, intraoperativ und postoperativ, zusätzlich zur normalen täglichen Dosis
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution INT-Standard zur Kortikoidsubstitution bei Hypophysentumor-OP • OP-Tag Prednisolon 0 – 0 – 50 – 0 iv • 1. Tag post-op Prednisolon 50 – 0 – 50 – 0 iv • 2. Tag post-op Prednisolon 50 – 0 – 25 – 0 iv • ab 3. Tag post-op Hydrocortison 3 x 20 mg per os
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution INT-Standard zur Kortikoidsubstitution bei septischem Schock: • alle Patienten mit klinisch gesichertem septischen Schock:Hydrokortison 100 mg Loading Dose Hydrokortison 300 mg / Tag kontinuierlich über Perfusor bei unklarer Situation mit möglichem sept. Schock nur bei PCT > 5 ng/l • nicht indiziert bei anderen Schockformen
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution CHA-Standard zur Kortikoidsubstitution bei NNR-Insuffizienz Medikament: Hydrokortison i.v. / p.o. • kleine Eingriffe: • OP-Tag: 200 mg / 24h kontinuierlich über Perfusor ab OP-Start • 1. Tag 100 mg / 24h kontinuierlich • 2. Tag 50 mg / 24h kontinuierlich • große Eingriffe: • OP-Tag 300 mg / 24h kontinuierlich über Perfusor ab OP-Start • 1.& 2. Tag 200 mg / 24h kontinuierlich • ab 3. Tag 3 x 30 mg per os • dann Reduktion über mehrere Tage bis Erhaltungsdosis von 30 mg / Tag - Fludrokortison 0,05-2 mg / Tag zur Mineralokortikoidsubstitution
Fazit • 300 mg Hydrokortion am OP-Tag sind allgemein als ausreichende Dosis zur Glukokortikoidsubstitution akzeptiert • detaillierte Standards bezüglich Indikation wünschenswert • Vereinheitlichung von KAIS- und CHA-Standards wünschenswert