Constipation terminale et rectocèle

1. Constipation terminale et rectocèle C PERY CHU Nantes DESC – SCVO 16 janvier 2009

2. Définitions (1) • Rectocèle : hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginale

3. D Gallot, emc Définitions (2) • Prolapsus total extériorisé : issue à travers l’anus de la totalité de la paroi rectale retournée • Syndrome du prolapsus rectal : • Procidence interne : prolapsus rectal non extériorisé • Rectocèle • Périnée descendant : abaissement de la jonction anorectale de plus de 2 cm au-dessous de la ligne pubococcygienne

4. Définition (3) • Modes d’expression de la rectocèle : • Constipation terminale (= dyschésie) • Dyspareunie • Sensation de corps étranger • Totalement asymptomatique

5. Clinique • 60-70 ans, 1/10 • Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA Guarnieri • Symptômes : constipation terminale avec impossibilité d’évacuer en l’absence de manœuvres digitales • Constipation terminale = cause ou conséquence des troubles de la statique pelvienne • Rechercher : • anisme associé (définition difficile) • Incontinence anale associée • Évaluer qualité de vie (questionnaires) • Consultation multi-disciplinaire +++ à la recherche de troubles génito-urinaires associés

6. Examens complémentaires • Rectosigmoïdoscopie • Défécographie avec opacification des anses digestives / Déféco-IRM • Temps de transit colique • Manométrie ano-rectale et test d’expulsion du ballon gonflé • BUD • Électromyographie anopérinéale…

7. Traitement (1) • => Chirurgical (pour certains, uniquement après échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, Gastroenterol Clin North Am) • Médical associé (facteurs associés ou favorisants) • Laxatifs • biofeedback

8. Traitement (2) Voie transanale Voie transpérinéovaginale Voie abdominale PA Lehur, emc • chirurgical

9. Voie transanale • Technique de Sullivan • Remplacée par techniques de résection agrafée : • STARR (StapledTransanal Rectal Resection) • Traitement de l’ODS (Obstruction DefecationSyndrom) associant constipation terminale avec rectocèle et procidence interne • Amélioration significative des symptômes avec morbi-mortalité acceptable

10. STARR • entérocèle • prolapsus uro-génital • prolapsus rectal extériorisé Traitement premier des troubles associés Réévaluation +/- STARR biofeedback Asynchronisme abdominopérinéal Algorithme STARR pioneers Déficit sphinctérien Incontinenceanale STARR réévaluation Pas déficit Biofeeback Neuromodulation

11. Transtar = dernière génération de pince (Contour STRG™)

13. Voie transpérinéovaginale • Abord extraluminal du rectum • Traite les étages antérieur et moyen • Clivage recto-vaginal jusqu’au cul de sac de Douglas • Rectocèle -> plicature • Fascia rectal rompu -> remise en tension • Muscles élévateurs de anus -> myorraphie

14. Voie abdominale • Femme jeune, récidive de rectocèle opérée par voie basse, rectocèle haute • Risque aggravation constipation • Clivage rectovaginal jusqu’à rectocèle • prothèse (4*10) fixée sur face antérieure rectum, sommet vagin, sur promontoire, sans tension

15. Voie combinée laparoscopique et périnéale • D’Hoore Br J Surg • Indication :rectocèles de haut grade associées à procidence interne et entérocèle • Renforcement de la cloison recto-vaginale par mèche • Levels of mesh fixation: • the perineal body (1) • the paracolpium (cardinal and uterosacral ligaments (2) • the rectum above and below the Douglas fold (3) • the sacral promontory (4)

16. Conclusion • Pas toujours de corrélation entre les symptômes et l’anatomie • Traiter la plainte fonctionnelle • Voie transpérinéovaginale chez la femme jeune (dyspareunie) ? • Lorsque les 3 étages sont atteints, rectopexie (coelioscopie) = traitement de choix • En cas de rectocèle isolée (ODS), STARR = avenir …

17. Bibliographie [1] D Gallot, J Morel. Troubles de la statique rectal. Syndrome du prolapsus rectal . Encyclopédie médico-chirurgicale de gastro-entérologie. 2003 [2] PA Lehur, X Kahn, P Glémain. Traitement chirurgical des rectocèles. Encyclopédie médico-chirurgicale, techniques chirurgicales, appareil digestif. 1999[1] Guarnieri A, Cesaretti M, Tirone A and al. STARR in the treatment of rectocele : personal experience. Chir Ital. 2008 Mar-Apr;60(2):243-8 [3] Guarnieri A, Cesaretti M, Tirone A, et al. STARR in the tretment of rectocele, personal experience. Chit Ital 2008 Mar-Apr;60(2):243-8 [4] Felt-Bersma RJ, Stella MT, Cuesta MA. Rectal prolapse, rectal intussusception, rectocele, solitary rectal ulcer syndrome, and enterocele. Gastroenterol Clin North Am. 2008 Sep;37(3):645-68 [5] Schwandner O, Stuto A, Jayne D, et al. Decision-making algorithm for the STARR procedure in Obstruction Defecation Sndrom : position statement of the group of STARR pioneers. Surg Innov. 2008 Jun;15(2):105-9 [6] Slim K, Mezoughi S, Launay-Savary MV, et al. Repair of rectocele using STARR techique : intermediate results from a multicenter french study. J Chir 2008 Jan-Feb;145(1):27-31 [7] Frascio M, Stablini C, Ricci B, et al. Stapled transanal rectal resection for outlet obbstruction syndrome : results and follow-up. World J Surg 2008 Jun;32(6)1110-5 [8] Lehur PA, Stuto A, Fantoli M, et al. Outcomes of Stapled Transanal Rectal Resection vs. Biofeedback for the treatment of outlet obstruction associated with rectal intussusception and rectocele : a multicenter, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum. 2008 2Nov;51(11):1611-8 [9] Boccasanta P, Venturi M, Stuto A.Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction: a prospective, multicenter trial. Dis Colon Rectum. 2004 Aug;47(8):1285-96 [10] D’Hoore A, Vanbeckevoort D, Penninckx F. clinical, physiological and radiological assessment of rectovaginal septum reinforcement with mesh for complex rectocele. Br J Surg 2008 Oct;95(10):1264-72