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FMC Dinan

FMC Dinan. Traitement de l’asthme de l’enfant. Eric Deneuville Pneumo-pédiatre CHU de Rennes. Asthme de l ’enfant. Maladie chronique de l ’enfant la plus fréquente 12% des enfants en Bretagne 8% en Alsace à 15% en Aquitaine Prédominance masculine (Sd de Yentl)

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  1. FMC Dinan

  2. Traitement de l’asthmede l’enfant Eric Deneuville Pneumo-pédiatre CHU de Rennes

  3. Asthme de l ’enfant • Maladie chronique de l ’enfant la plus fréquente • 12% des enfants en Bretagne • 8% en Alsace à 15% en Aquitaine • Prédominance masculine (Sd de Yentl) • Maladie en constante augmentation. Mortalité faible chez l ’enfant (0,1% des DC entre 1 et 5 ans.) • Pathologie pédiatrique : 50% des asthmes commencent avant l ’âge de 5 ans

  4. Introduction • L’asthme est un inflammation chronique des voies aériennes associées à une hyperréactivité bronchique responsable d’un remodelage et d’une altération des capacités respiratoires • D’où l’importance de prendre en charge non seulement les crises aiguës mais également cette inflammation chronique

  5. Prise en charge de la crise • Légère à modérée: • Plan d’action individualisé à domicile • 10 à 20 bouffées de β2 mimétique (salbultamol) de courte durée d’action, à renouveler 3 fois en 1 heure • En cas d’amélioration poursuivre le salbutamol au moins 36 heures Prise en charge de l’asthme, C. Marguet CHU Rouen

  6. En cas d’amélioration partielle (amélioration et récidive dans les 3 heures): poursuivre les β2 mimétiques et ajouter des corticoïdes per os (1-2 mg/Kg) 3 à 5 jours et consulter un médecin • En l’absence d’amélioration au bout d’1 heure consulter aux urgences

  7. Éducation thérapeutique • Prévoir une consultation pour réadapter le traitement de fond si besoin • Revoir l’observance thérapeutique,le mode d’inhalation, l’éviction des allergènes • Contrôle des EFR tous les 6 mois à un an et lors de crise modérée à sévère

  8. Crise grave ou absence d’amélioration • Nébulisation de β2 mimétiques +/- bromure d’ipatropium (Atrovent ®) • En cas d’amélioration: poursuivre le salbutamol à domicile et les corticoïdes per os • En l’absence d’amélioration: hospitalisation avec poursuite des aérosols, salbutamol IV et methylprednisolone IV Global initiative for asthma,2002

  9. Salbutamol: Ventoline ® ou Airomir ® β2 mimétique de courte durée d’action • Voie inhalée: • nébulisation 0.05 à 0.15 mg/Kg/20 min • aérosol doseur +/-chambre d’inhalation Werner HA,Chest 2001 • Voieparentérale: 0.7µg/Kg/min jusqu’à 5µg/Kg/min IV

  10. Terbutaline: Bricanyl ® 250 µg β2 mimétique de courte durée d’action • Voie inhalée: • nébulisation 0.05 à 0.15 mg/Kg/20 min • aérosol doseur +/-chambre d’inhalation • Turbuhaler • Voieparentérale: 0.5 µg/Kg/min jusqu’à 1µg/Kg/min IV ou SC

  11. Bromure d’ipatropium: Atrovent ®0,25 ou 0,5mg/ 2mL • potentialise la bronchodilatation obtenue par les β2 mimétiques • Peu de bénéfice dans les crises modérées, à réserver aux crises sévères • 125µg avant 2 ans, 250µg entre 2 et 7 ans et 500µg apres 7 ans, toutes les 2-4h. Plotnick LH, Ducharne FM; combined inhaled anticholinergics and β2agonists for initial treatment of acute asthma in children , The Cochrane 2001

  12. Les β2-mimétiques de courte durée d’action délivrés par une chambre d’inhalation auraient une efficacité équivalente aux nébulisations. Béta-agonist through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis, Castro-Rodriguez JA, Rodrigo G. J, J. Pediatr. 2004

  13. Traitement de fond Classification Prise en charge

  14. Principes du traitement de fond • Asthme intermitent • Crise < 4 à 6 semaines • Pas de symptome intercritique • EFR normales • Utilisation rare des bronchodilatateurs • Asthme persistant modéré • Crises > 4 à 6 semaines • Symptomes intercritiques < 2/semaine • EFR normales • Recours plus fréquent aux bronchodilatateurs • Asthme persistant sévère • Crises > 4 à 6 semaines • Symptomes intercritiques > 2/semaine • EFR : syndrome obstructif . DDEP>20% • Recours fréquent aux bronchodilatateurs

  15. Evaluation du bon équilibre de l ’asthme • Interrogatoire • Nombre de crises • Nombre de prise de bronchodilatateurs • Réveils nocturnes • Absentéisme • Tolérance à l’effort • Examen • Normalité de l ’auscultation • Explorations fonctionnelles respiratoires • absence de syndrome obstructif

  16. Asthme intermittent: • Symptômes <1 /semaine • Crises brèves • Asthme nocturne < ou = 2/ mois • VEMS ≥ 80% de la valeur prédictive ou DEP ≥ 80% valeur perso • Variabilité du VEMS ou du DEP < 20% • Traitement des crises par β2-mimetiques de courte durée d’action • Pas de traitement de fond • Maîtrise de l’environnement Global initiative for asthma,2002

  17. Asthme persistant léger: • Symptômes > 1/semaine mais < 1/jour • Crises pouvant affecter l’activité et le sommeil • Asthme nocturne > 2/mois • VEMS ≥ 80% valeur prédictive ou DEP ≥ 80% • Variabilité du VEMS ou du DEP = 20-30% • Corticoïdes inhalés: 100 à 400 µg budésonide ou équivalent • Ajout possible de β2-longue durée d’action ou d’antileucotriéne: utiliser une dose d’attaque durant 1 à 2 mois puis diminution des doses jusqu’à la posologie minimale Global initiative for asthma,2002

  18. Asthme persistant modéré • Symptômes quotidiens • Crises affectant l’activité et le sommeil • Asthme nocturne > 1/ semaine • Utilisation quotidienne de β2- mimétique de courte durée d’action • VEMS = 60-80% ou DEP= 60-80% • Variabilité du VEMS ou du DEP > 30% • Corticoïdes inhalés à dose moyenne 400 à 800 µg budésonide ou équivalent et des β2-mimétiques de longue durée et/ou des antileucotriénes Global initiative for asthma,2002

  19. Asthme persistant sévère • Symptômes quotidiens • Crises fréquentes • Asthme nocturne fréquent • Limitation de l’activité physique • VEMS ≤ 60% ou DEP ≤ 60% • Variabilité du VEMS ou du DEP > 30% • Corticoïdes inhalés à haute dose >800 µg budésonide ou équivalent associés à des β2-mimétiques de longue durée d’action et des antileucotriénes ou à la théophylline voire des corticoïdes per os Global initiative for asthma,2002

  20. 2 ECOLES • Débuter le traitement de fond à fortes doses pour contrôler l’inflammation, maintenir le traitement au moins 3 mois puis réduire progressivement jusqu’à la posologie minimale efficace Global initiative for asthma,2002 • Augmenter progressivement les doses sans générer un sur-traitement initial • Un contrôle continu est nécessaire pour s’assurer que l’asthme est maîtrisé

  21. Les molécules • Corticoïdes inhalés: • Rôles: réduction de l’hyperréactivité bronchique Réduction de remodelage Réduction de la fréquence des crises Amélioration des EFR • Effets secondaires: candidose buccale, toux, dysphonie,rares effets systémiques • Se rincer la bouche après administration

  22. Indications: anti-inflammatoires • Produits: • Béclométasone: bécotide ® 50 ou 250 µg Qvar ® 100µg • Budésonide: pulmicort ® spray 100 et 200µg Pulmicort ® turbuhaler 100,200 et 400µg Pulmicort ® pour nébulisation 0.5-1 mg/2mL • Fluticasone: flixotide ® aérosol-doseur 50,125 et 250 µg Flixotide Diskus 100, 250 ou 500µg • Équivalent de beclométasone: 250 µg de béclométasone équivaut à 200 µg de budésonide et 125 µg de fluticasone

  23. Β2 mimétiques de longue durée d’action • Rôles: relaxation du muscle lisse bronchique en augmentant l’AMPc • Indications: utilisation uniquement en complément des corticoïdes inhalés surtout pour les symptômes nocturnes ou liés à l’effort • AMM: 4 ans mais ils sont couramment utilisés dés l’age de 1 ou 2 ans.

  24. Formotérol: Foradil ® poudre 12µg Oxeze ® • Salmétérol: Sérévent® • aérosol doseur 25 µg • Poudre diskus 50 µg

  25. Formes combinéesCorticoïdes inhalés et β2 de longue durée d’action • Potentialisation réciproque: • Les corticoïdes protégent contre le désensibilisation des récepteurs aux β2-mimétiques Morris HG, J. Allergy Clin immunol 1985; 75 1:1 3 • Les β2-mimétiques activent les récepteurs aux corticoïdes

  26. Sérétide ® : Fluticasone/ Salmétérol • Aérosol doseur: 50, 125 ou 250µg/ 25µg • Poudre diskus: 100, 250 ou 500µg/ 25µg • Symbicort ® : Budésonide/ Formotérol • Poudre turbuhaler:100 ou 200µg/ 6µg

  27. Symbicort ®:Budésonide/Formotérol • Utilisé comme traitement de fond à 1 (ou 2) bouffée(s) matin et soir GINA 2006 from NHBLI/WO World report global strategy for asthma management and prevention • Janv. 2007: changement d’AMM, permettant une utilisation du Symbicort en cas de crise basée sur les effets bronchodilatateurs rapides et prolongés du formotérol

  28. En cas d’exacerbation: possibilité de réaliser 1 bouffée supplémentaire, à renouveler jusqu’à 8 bouffées maximum. Rabe KF et al. , Effect of Budésonide in combination with formoterol fornreliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006, 368:744-53 • En cas de consommation supérieure à 8 bouffées par jour, revoir le traitement de fond

  29. Antileucotriénes • Indications: complément des corticoïdes inhalés chez les atopiques Seul en cas d’asthme d’effort • Montelukast: Singulair ® • 5mg après 6 ans • 10 mg chez l’adulte • En 1 prise le soir au coucher, par voie orale

  30. Corticoïdes oraux • Indications: anti-inflammatoire lors d’exacerbations aigues ou en cas sévère persistant • Produits: • Méthylprednisolone:solumedrol ® IV • Prednisolone: Solupred ® • Prednisone: Cortancyl ® • Posologie: 1 à 2 mg/Kg/j per os ou IV

  31. Nouvelles thérapeutiques • Ciclésonide: Corticoïde inhalé, Alvesco® • Pro médicament converti en métabolite actif dans le poumon • Corticoïde inhalé utilisé au Canada, en cours d’étude pour les 4-15 ans • 100µg: 125 µg fluticasone et 200µg budésonide • Pourrait être utilisé en une seule prise

  32. Mométasone: Corticoïde inhalé, asmanex twisthaler® • Affinité in vitro 5 fois supérieure au budésonie et 1.5 à la fluticasone • Amélioration des EFR du matin en cas prise le soir et réduction de la consommation de β2-mimétiques • Indication: asthme sévère nécessitant une corticothérapie orale, AMM après 12 ans • Posologie: 220 à 440 µg par jour en 1 à 2 prise

  33. Omalizumab: Anticorps recombinant anti IgE; Xolair® • Utilisation en voie SC toutes les 2 à 4 semaines • Indication: asthme sévère d’origine allergique avec un taux élevé d’IgE dés 12 ans, présence de test cutané fortement positif pour pneumallergène per-annuel • Dose selon le poids et le taux d’IgE (75 à 375 mg) • Prescription initiale annuelle hospitalière • Effets secondaires:Hypersensibilité grave avec angioedème, œdème laryngé,réaction au point d’injection.

  34. Techniques d’inhalation • Aérosols doseur +/- chambre d’inhalation • Inhalateur de poudre sèche: nécessite une coordination main-bouche • Nébulisation • 2 paramètres sont importants à prendre en compte: • Le diamètre aérodynamique massique média (=taille médiane de la particule) • La déviation standard géométrique (=indice de dispersion)

  35. Etapes de prise d ’un spray • Retirer le bouchon (1%) • Secouer (43%) • expirer (29%) • positionner le spray (29%) • inhaler lentement (64%) • déclencher l ’aérosol (57%) • poursuivre l ’inhalation (46%) • retenir sa respiration (43%)

  36. Avant 3 ans: chambre d’inhalation avec masque facial • Après 3 ans: chambre d’inhalation sans le masque facial • Grand enfant: aérosol doseur seul • Tout age: nébulisation

  37. Chambres d’inhalation

  38. Poudres sèches

  39. Nébulisations

  40. Effets secondaires de la corticothérapie inhalée chez l’enfant

  41. L’asthme est une maladie bronchique chronique de mécanisme inflammatoire • qui requière un traitement de fond anti inflammatoire dès le stade persistant • afin d’obtenir un contrôle des symptômes et prévenir le remodelage bronchique • Les CI sont à la base du traitement de fond

  42. Effets locaux à court terme 61 % • Toux pendant l’inhalation 39,7 % BDP > BUD, chambre d’inhalation • Soif 21,9 % : association beta2LA-CI • Voie rauque 14,1 %: association beta2LA-CI • Dysphonie 11,1 %: chambre d’inhalation ou nébuliseur, doses élevées • Candidose orale 10,7 % • Dermite péri-orale 3 % et hypertrophie de la langue 0,3% : nébulisation +++ Dubus et al Allergy 2001 (1)

  43. Risque : Non observance thérapeutique Solutions : • Modification système d’inhalation • Modification produit • Rinçage bouche (candidoses)

  44. Vitesse de croissance A court terme (< 6 mois) Technique : knémométrie Mesure la croissance de la jambe toutes les semaines • Peu ou pas de ralentissement pour des doses ≤ 400 µg/j de BUD, 200 µg/j de BDP, 200 µg/j de FP 2-5 • Réduction de 50% ou suppression totale de la croissance pour des doses ≥ 800 µg/j de BUD et 400 à 800 µg/j de BDP 2,6

  45. Vitesse de croissance A moyen terme : • Plusieurs études randomisées montrent une absence de diminution de vitesse de croissance chez des nourrissons et enfants traités • par des doses de FP ≤ 200 µg/j pendant 1 à 2 ans 7-10,28 • par des doses de BUD de 200 µg/j pendant 3 à 6 ans 11 • Une étude réalisée sur 40 nourrissons asthmatiques sévères traités 1 an par nébulisations de BUD 1 à 2 mg/j n ’a pas montré d ’altération de leur croissance linéaire 12

  46. Vitesse de croissance 2 études montrent une diminution de vitesse de croissance • Modérée chez des nourrissons traités 2 ans par FP 200 µg/j, avec tendance au rattrapage après arrêt du traitement 13 • Chez des enfants traités 20 mois par 400 µg/j de BDP 10 Plusieurs études montrent un ralentisement de vitesse de croissance chez des enfants traités 7 à 12 mois par 400µg/j de BDP 14-16

  47. Vitesse de croissance La méta-analyse de Allen DB et al montrait peu d’effet sur la croissance à moyen terme chez l’enfant pour des doses de BDP < 800µg/j 17

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