1 / 46

Ciąża i karmienie piersią a nieswoiste zapalenia jelit

Ciąża i karmienie piersią a nieswoiste zapalenia jelit. Dr n med. Piotr Albrecht Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie. Plan wystąpienia. Najczęstsze pytania zadawane przez chorych Wprowadzenie Podstawowe problemy związane z ciążą Dziedziczenie Seksualność

cree
Télécharger la présentation

Ciąża i karmienie piersią a nieswoiste zapalenia jelit

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ciąża i karmienie piersią a nieswoiste zapalenia jelit Dr n med. Piotr Albrecht Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie

  2. Plan wystąpienia • Najczęstsze pytania zadawane przez chorych • Wprowadzenie • Podstawowe problemy związane z ciążą • Dziedziczenie • Seksualność • Płodność • Przebieg ciąży u chorych na NZJ • Wpływ ciąży na przebieg NZJ • Wpływ leków na płodność, ciążę, karmienie (dozwolone i przeciwwskazane) • Sytuacje szczególne • Podsumowanie

  3. Najczęstsze pytania • Czy będę mógł/mogła mieć normalne stosunki seksualne i dzieci? • Czy choroba i leczenie nie zaburzą mojej płodności? • Czy będę miała normalne, zdrowe dziecko? • Czy moje dziecko odziedziczy NZJ? • Czy moja choroba w czasie ciąży nie zaostrzy się? • Nie chcę brać leków w czasie ciąży – czy to czymś grozi? • Jeśli będę musiała brać leki czy to nie zaszkodzi dziecku? • Czy będę mogła karmić przyjmując leki?

  4. Wprowadzenie: ciąża a NZJ • Największa częstość zachorowań na NZJ zbiega się z wiekiem największej reproduktywności (18 – 30 lat) • Postępy w zachowawczym i chirurgicznym leczeniu NZJ pozwalają pacjentom na śmielsze planowanie ciąży i większą chęć posiadania dzieci • Nie zdefiniowano jeszcze optymalnych algorytmów postępowania w ciąży u chorych z NZJ, w tym postępowania w ciąży podwyższonego ryzyka • Takie postępowanie jest wciąż poważnym wyzwaniem dla gastroenterologów, położników i chirurgów

  5. Podstawowe problemy ciąży w NZJ • Dziedziczenie choroby • Seksualność • Płodność • Jak zapewnić niezakłóconą i zakończoną o czasie ciążę: • Unikać porodów przedwczesnych • Unikać silnych zaostrzeń zwiększających ryzyko porodów przedwczesnych • Jakie leczenie podtrzymujące jest bezpieczne u matki będącej w ciąży • Jakie leczenie podtrzymujące jest bezpieczne po porodzie i w okresie karmienia

  6. Dziedziczenie • Czynniki dziedziczne odgrywają większą rolę jeśli jeden z rodziców ma ch. Crohna; mniejsze jeśli colitis ulcerosa • Większe ryzyko u ludności pochodzenia żydowskiego • Jeśli jedno z rodziców ma ch. Crohna – ryzyko 7-9% dla ch. Crohna i 10% dla NZJ • Jeśli obydwoje rodziców ma ch. Crohna ryzyko dla NZJ wynosi do 35%

  7. Seksualność w NZJ • Mało zobiektywizowanych badań • Duży wpływ czynników psychicznych i tzw. jakości życia • Wpływ NZJ na rozwój płciowy i samoocenę • Wpływ stomii i czasu jej założenia

  8. Płodność • Prawidłowa u kobiet z colitis ulcerosa • Ch. Crohna w remisji raczej nie zaburza płodności • Aktywna choroba Crohna zaburza płodność u kobiet • Leczenie chirurgiczne ch. Crohna obniża płodność • Mężczyźni i kobiety z NZJ mają mniej dzieci niż zdrowi – ważna rola czynników psychicznych • Azoospermia u 60% mężczyzn przyjmujących salazopirynę – odwracalna (3 mies. przed planowaną ciążą) • Azatiopryna także wywołuje zmiany, ale również odwracalne • Płodność obniżona po proktokolektomii z wytworzeniem woreczka kałowego u chorych na colitis ulcerosa

  9. Skumulowane występowanie ciąży w ciągu 5 lat od wytworzenia woreczka kałowego 1.0 0.8 Przed rozpoznaniem Referencyjna grupa 0.6 Przed operacją Po operacji Skumulowane występowanue ciąży 0.4 0.2 0.0 0 12 24 36 48 60 Czas do wystąpienia ciąży (miesiące) Olsen KØ, et al. Gastroenterology. 2002;122:15-19.

  10. Niepłodność żeńska po zabiegu rekonstrukcyjnym w colitis ulcerosa Częstość niepłodności(95% CI) Sukces w zajściu w ciążę (%) Przed operacją Przed rozpoznaniem Po operacji Po rozpoznaniu P< 0.001 45 120 P< 0.0001 38.6% (30.9-46.3) 40 97.5% 96.9% 95.8% 100 35 80 30 25 56.1% 60 20 13.3% (4.7-21.9) 40 15 10 20 5 0 0 Pacjentki po zabiegu (N=153) Pacjentki z cu leczone nieoperacyjnie (N=60) Pacjentki po zabiegu (N=153) Pacjentki leczoene nieoperacyjnie (N=60) Johnson P, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47:1119-1126.

  11. Przebieg ciąży w NZJ

  12. Powikłania położnicze w NZJ 23,9% chorych z NZJ • Poronienia samoistne w 11.8% ciąż • Stan przedrzucawkowy w 7.8% ciąż • Cukrzyca ciężarnych w 2% ciąż

  13. Wpływ NZJ na ciążę i płód -Szwecja, 1991-92 NZJBez NZJ OR n=756 n>239,000 (95% CI) Późna śmierć płodu0.5% 0.3% 1.3 (0.6-2.6) Śmierć płodu0.5% 0.5% Niska masa urodzeniowa 1.2% 0.6% 2.2 (1.1-4.2) Bardzo niska masa 4.5% 2.9% 1.6 (1.1-2.2) Znaczne wcześniactwo 1.9% 1.0% 1.8 (1.1-3.1) Wcześniactwo 6.3% 4.3% 1.5 (1.1-2.0) SGA 4.0% 2.9% 1.4 (0.97-2.0) Cięcie cesarskie15% 10% 1.5 (1.2-1.8) Kornfeld et al, Am J Obstet Gynecol 1997;177:942-6.

  14. Wpływ NZJ na ciążę i płód -Waszyngton, 1987-96 CUC CD KontrolaOR, CUC OR, CD n=107 n=155 n=1308 (95% CI) (95% CI) Niska masa 7.6% 16.8% 5.3% 1.1 (0.4-3.3) 3.6 (2.2-5.9) Wcześniactwo 10.4% 15.2% 7.2% 1.0 (0.4-2.5) 2.3 (1.4-3.8) SGA 10.5% 15.2% 5.3% 1.7 (0.8-3.8) 2.3 (1.3-3.9) Wady 7.9% 3.4% 1.7% 3.8 (1.5-9.8) 2.0 (0.8-5.5) Cięcie ces. 28.7% 28.4% 20.2% 1.3 (0.8-2.2) 1.6 (1.1-2.3) Dominitz et al, Am J Gastroenterol 2002;97:641-8.

  15. n=528 n=227 66% 45% 34% 27% 24% Beznawrotu Nawrót Pogorszenie Bez zmian Poprawa Nieaktywna Aktywna Wpływ ciąży na colitis ulcerosa: aktywność choroby w czasie poczęcia Miller JP. J R Soc Med. 1986;79:221-5.

  16. 73% n=186 n=93 34% 33% 32% 27% Brak nawrotu Nawrót Pogorszenie Aktywność bez zmian Poprawa Nieaktywna Aktywna Wpływ ciąży na ch. Crohna: aktywność choroby w czasie poczęcia Miller JP. J R Soc Med. 1986;79:221-5.

  17. Zaostrzenia NZJ w ciąży W 19% ciąż u pacjentek z ch. Crohna W 30% ciąż u pacjentek z colitis ulcerosa • Zaostrzenia NZJ w 21.2% ciąż • Zaostrzenia najczęściej w pierwszym trymestrze (63.6% zaostrzeń) • Leczenie podtrzymujące jest przerywane u 43% pacjentek mających zaostrzenie w I trymestrze ciąży

  18. Zaostrzenia NZJ po porodzie 13.7% chorych na NZJ ma zaostrzenia po porodzie • 57% zaostrzeń występuje w 1 miesiącu po porodzie • Poporodowe zaostrzenia wiążą się z zaprzestaniem leczenia u 28.6% pacjentek

  19. Czynniki złej prognozy • Aktywna choroba (colitis ulcerosa i ch. Crohna) • 50% vs 21% (p<0.05) nieprawidłowych zakończeń • Aktywność w chwili poczęcia =>ciąż utraconych • Aktywność w czasie ciąży => LBW • Niezależność od terapii • Krętnicza postać ch. Crohna (p = 0.035) Moser • Nie zawsze obserwowane w innych badaniach • Wcześniejsza resekcja jelita (p = 0.065) Moser

  20. Wpływ terapii na płodność i ciążę

  21. Leki w ciąży • Dane bardzo ograniczone – planowych badań farmakologicznych u kobiet w ciąży prawie nigdy nie prowadzono • Dlatego prawie zawsze spotykamy ostrzeżenie: przeciwwskazane, chyba, że korzyści przeważają nad zagrożeniami • Prawie połowa ciąż jest nieplanowana • Klasyfikacja FDA teratogenności leków w ciąży (A, B, C, D, X) • Dwuznaczna i niepewna, w dużej mierze subiektywna • Trudna do interpretacji w codziennym użyciu

  22. Klasyfikacja teratogenności leków w ciąży • Kategoria A: badania kontrolowane nie wykazały żadnego ryzyka stosowania • Żaden z leków stosowanych w NZJ nie ma tej kategorii • Kategoria B: brak danych o ryzyku u ludzi • Kategoria C: • Badania na zwierzętach wykazały działania niepożądane • Brak odpowiednich badań u ludzi • Korzyści ze stosowania leku w ciąży mogą być akceptowalne w zestawieniu z korzyściami • Kategoria D: są badania wskazujące na szkodliwość • Kategoria X: przeciwwskazane w ciąży (pewne dane)

  23. Leczenie żywieniowe • Diety elementarne, polimeryczne • Kazuistyczne doniesienia o skuteczności w zaostrzeniach NZJ w czasie ciąży [Teahon, Gut 1991] • Ogromne znaczenie w utrzymaniu stanu odżywienia matki i płodu • Całkowite żywienie parenteralne • Mniej zalecane, ale są opisy przypadków korzystnego efektu takiego postępowania [Gatenby, Human Nutrition 1987]

  24. Olej rybi • NNKT ikwasdokosaheksaenowy (DHA) • Potencjalne działanie przeciwkrzepliwe • Przedłuża płodność • Brak danych o zmniejszaniu proteinurii w ciąży • Mierne korzyści w ch. Crohna • Rekomendacje amerykańskie 8/03 zalecają ograniczenie spożycia ryb w okresie ciąży (ryzyko zatrucia metalami ciężkimi)

  25. Aminosalicylany - I • Aminosalicylany – kategoria B (brak danych o ryzyku u ludzi) • Jedno badanie kontrolowane (Diav-Citrin, 1998, Gastroenterology) • 165 pacjentek prospektywnie obserwowanych: średnia dawka dobowa 2 g • Nie wykazano teratogenności • Przyrosty masy ciała matek na 5-ASA znacząco mniejsze • Częściej porody przedwczesne, niska urodzeniowa masa ciała

  26. Aminosalicylany - II • Sulfasalazynapowinna być podawana wraz z kwasem foliowym(1 mg 2 x dz.) • Niedobór kwasu foliowego > zaburzenia rozwoju cewy nerwowej, wady układu moczowego, rozszczep podniebienia • Przechodzi przez łożysko i do mleka • Potencjalne reakcje alergiczne u noworodków z wodnistą biegunką • Nie należy przekraczać dawki 2g – chroni przed neutropenią • Nie obserwuje się wpływu SAS na występowanie kernicterus bądź wiązanie bilirubiny z albuminami • Nie u wcześniaków, chorych, z niedoborem G-6-PD

  27. Glikokortykoidy • Brak danych o teratogenności u ludzi • Gorszy przebieg ciąży związany raczej z chorobą niż kortykoidami • Teoretyczne dane mogą sugerować depresję nadnerczy u noworodków • Przechodzą przez łożysko • Uzyskują 10-12% stężeń u matki • Bezpieczne w czasie karmienia piersią (<20mg/dobę)

  28. Antybiotyki • Metronidazol/Cyprofloksacyna • Niskie ryzyko teratogenności • Metronidazol: metaanalizy • Cyprofloksacyna: prospektywnebadania kontrolowane • Najlepiej po I trymestrze • Karmienie piersią nie jest zalecane • Ograniczone korzyści w ch. Crohna i colitis ulcerosa • Brak danych o odległym bezpieczeństwie

  29. Azatiopryna/6-MP • Analogi puryn • Interferują z syntezą nukleotydów adeniny i guaniny – prekursorów DNA i RNA • Działają głównie na szybko mnożące się komórki • Wbudowywanie fałszywych nukleotydów w kwasy nukleinowe (cytotoksyczność) • Kontrowersja – klasa D dla ciąży, ale często używane w NZJ, reumatologii i przeszczepach

  30. Teratogenność AZA/6MP • Teratogenność u zwierząt (myszy, króliki, szczury) • Zwiększają ryzyko rozszczepu podniebienia, wad oczu, szkieletu, dróg moczowych, wodogłowia • Słaba biodostępność doustna powoduje, że stężenia są zbyt małe do wytworzenia wad • Brak wyraźnego wzrostu częstości wad u ludzi • Wątroba płodu we wczesnym okresie ciąży nie jest w stanie metabolizować azatiopryny w aktywne metabolity Polifka and Friedman (Teratology 65:240-261. 2002)

  31. Badania na ludziach: AZA/6MP • Doświadczenia transplantacyjne • Częstość wad wrodzonych w przeszczepach nerek 0.0-11.8% w 27 badaniach klinicznych • Wady nie powtarzają się • Brak zwiększonej częstości wad wrodzonych w chorobach reumatycznych, SLE

  32. AZA/6-MP • Doświadczenia w NZJ • Alstead (1990): 7 ciąż • Bez wad wrodzonych • Khan (2000): 8 ciąż – bez komplikacji • Francella (2003): badanie retrospektywne • 160 ciąż z 6MP i 165 bez 6MP • Brak różnic z 6MP i bez 6MP • Karmienie piersią nie zalecane (AAP) • Teoretyczne ryzyko immunosupresji, karcinogenezy, zaburzeń wzrastania

  33. Cyklosporyna • Teratogenność • Nie u zwierząt, najprawdopodobniej nie u ludzi • 800 ciąż – częstość wad nie większa niż w ogólnej populacji • Wpływ na wcześniactwo niejasny – ciężkość choroby? • Karmienie piersią nie zalecane, choć 15 dzieci było karmionych bez efektów ubocznych • Zarezerwowana dla piorunujących postaci colitis ulcerosa jako alternatywa do kolektomii (b. duże ryzyko utraty ciąży – 60%)

  34. Infliximab i ciąża (kategoria B) • Katz JA et al. (Am Journal Gastroenterol 2004) • Infliximab Safety Database • 146 zidentyfikowanych ciąż • 82 ch. Crohna, 1 cu, 10 ch. reumatyczna, 3 nieznane • Dane dokładne dotyczyły 96 ciąż, porodów = 100 • Żywe urodzenia 64 (67%) • 1 wcześniak 24tyg. (zmarł), 1 tetrologia Fallota, 1 posocznica - przeżyło, 1 niedokonany zwrot jelit u bliźniąt • Poronienia 14(15%) (1na MTX) • Lecznicze rozwiązanie cięciem 18 (19%) (wybór pacjentek) • Dane podobne do oczekiwanych w przypadku NZJ bez ekspozycji na infliximab

  35. Przebieg ciąż u kobiet poddanych działaniu Infliximabu 80 67 67 67 70 66 60 Żywe urodzenia 50 Poronienia Proportcje pacjentów (%) 40 Cięcie cesarskie 30 20 19 17 17 20 16 15 13 11 10 0 Ogólna populacja Choroba Crohna Wszyscy pacjenci z Infliximabem(N=96) Infliximab + ch. Crohna (N=82) Katz JA, et al. Am J Gastroenterol. 2004;99:2385-2392. Ventura et al. National Center for Health Statistics Vital Health Stat 2000;21:1-59Hudson et al. Int J Gynaecol Obstet 1997;58:229-237.

  36. Infliximab podawanyw ciąży planowo 10 pacjentek z ch. Crohna świadomie eksponowanych naInfliximab w ciąży 8 kobiet otrzymało infuzję podtrzymującą 2 kobiety otrzymały infuzję początkową 10 żywych urodzeń Wady wrodzone(N=0) IUGR (N=0) SGA (N=0) Wcześniactwo (N=3) Niska masa urodzeniowa (N=1) • 8 cięć cesarskich: z różnych wskazań, w tym zmian okołoodbytowych Mahadevan U, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:733-738.

  37. Parenteralna podaż żelaza • Doustne żelazo może być źle tolerowane, bóle brzucha • Wymioty ciężarnych – zła tolerancja doustna • Żelazo dożylnie – 100 mg • FDA – klasa B

  38. Leki przeciwwskazane • Metotreksat • Znane działanie poronne • Teratogenność (wady szkieletu, rozszczep podniebienia) • 3 miesięczny okres karencji u kobiet i mężczyzn przed planowaną ciążą • Nie zalecany w czasie karmienia – ryzyko raczej teoretyczne • Talidomid • 20-30% ryzyko defektów lub zgonów • Fokomelia

  39. Leki przeciwwskazane • Mykofenolan mofetylu (MMF) • Znane działanie poronne u królików • Teratogenność45 ciąż/36 zdrowych – reszta (wady stopy, dłoni, pęcherza moczowego, aberracje chromosomowe) • 6 tygodniowa karencja u kobiet i mężczyzn przed planowaną ciążą • Nie zalecany w czasie karmienia – brak danych o stężeniu w pokarmie

  40. Sytuacje szczególne • Zmiany okołoodbytowe w chorobie Crohna • Piorunujące wrzodziejące zapalenie jelita grubego • Chore z wytworzonym woreczkiem kałowym • Diagnostyka w ciąży

  41. Zmiany okołoodbytowe w ch. Crohna • Aktywna okołoodbytowa choroba Crohna: wskazane cięcie cesarskie • Brak (1/39) lub nieaktywna (0/11), niewielkie ryzyko nawrotu po rozwiązaniu drogą naturalną • 4/4 z aktywną postacią – pogorszenie po naturalnym rozwiązaniu [Ilnycky 1999 AJG Manitoba database] • Nacięcie krocza może predysponować do zmian okołoodbytowych (17.9%),nawet u pacjentek bez zmian w wywiadzie

  42. Piorunujące colitis ulcerosa w ciąży • 2005 r. – bezwzględnie poszukiwać zakażeniaC. difficile • Żywienie– bardzo istotna rola • Dożylne kortykosteroidy • W 75% dają efekt • Infliksimab • Heparyna • Cyklosporyna • 1 przyp. dożylnej podaży cyklosporyny 10 dni, poród w 34 tyg. • Kolektomia • 50-60% śmiertelność noworodków • Piorunjące zapalenia w ciąży rzadkie • Operacja zalecana w 2 trymestrze • Duże ryzyko terapii tokolitycznej

  43. Woreczek kałowy a ciąża • W ciąży mogą wystąpić przejściowe zaburzenia w funkcjonowaniu woreczka kałowego • Nie obserwuje się długotrwałych zaburzeń w jego funkcjonowaniu • Sposób rozwiązania określają warunki ginekologiczne

  44. Diagnostyka w ciąży • Wskaźniki morfologiczne krwi, jak i stężenie albumin obniżają się w ciąży na skutek hemodylucji i nie są dobrym wykładnikiem aktywności choroby • Diagnostyka radiologiczna przeciwwskazana, za wyjątkiem podejrzenia niedrożności lub megacolon toxicum (toksyczna okrężnica olbrzymia) • MRI – dozwolone, wręcz zalecane • Sigmoidoskopia i koloskopia dozwolone (w sedacji)

  45. Podsumowanie: NZJ a ciąża • Płodność • Operacja typu pouch wyraźnie obniża płodność u kobiet • Rola leków w płodności niejasna • Przebieg ciąży • Większość pacjentek ma mniej lub więcej powikłane ciąże – np. zaostrzenia • Wzrost częstości porodów przedwczesnych, dystrofii, niskiej masy urodzeniowej • Nie obserwuje się wzrostu częstości wad wrodzonych • Możliwe i konieczne bywa agresywne leczenie zaostrzeń choroby podczas ciąży • Leczenie • Tak: 5-ASA, sterydy, 6MP/AZA, infliximab, żelazo, żywienie, antybiotyki • Nie: metotreksat, talidomid, mykofenolan mofetylu, bifosfoniany

  46. Dziękuję za uwagę

More Related