Propósitos de la Ley

1. CARTA DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTELey Núm. 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendadaConferencia Jurídico NacionalServicios Legales de Puerto RicoLcda. Rita Rodríguez-Falciani25 de junio de 2009

2. Propósitos de la Ley • Brindar acceso adecuado a los servicios e instalaciones de salud médico-hospitalarias de calidad. • Contribuir a la formación de un público mejor informado y responsable lo cual tendrá el efecto de promover una utilización más eficiente de los recursos disponibles • Establecer penalidades a los proveedores y aseguradores de servicios de salud.

3. Aplicación • Impone responsabilidades a las siguientes entidades: • Facilidades y servicios de salud médico-hospitalarios • Profesionales de la salud • Aseguradores • Planes de cuidado de salud

4. Aplicación • Brinda protección a: • Usuarios de los servicios de salud • irrespectivamente de la naturaleza pública o privada de los servicios, raza, color, sexo, edad, religión, origen o identificación étnica o nacional, ideología política, incapacidad física o mental presente o futura, información médica o genética, condición social, orientación sexual o capacidad o forma de pago del usuario.

5. Requisitos Legales • Artículo IV: Derecho a una alta calidad de servicios de salud consistente con los principios generalmente aceptados en la práctica de la medicina. • Artículo V: Derecho a obtener información cierta y confiable sobre: • la cubierta de su plan de salud, primas, directorio de proveedores, solución de disputas, care management, entre otros, • los profesionales de la salud, • facilidades de servicios de salud médico-hospitalarias.

6. Requisitos Legales • Artículo VI: Derecho en la selección de planes y proveedores: • red adecuada y suficiente, incuyendo el acceso a servicios de emergencia las 24 horas del día 7 días de la semana. • Red de especialistas cualificados. • En caso de que se requiera pre-certificación, el plan garantizará un número adecuado de visitas para cubrir las necesidades de salud de los asegurados.

7. Artículo VII - Período de Transición • Es unperíodo en el cual el asegurado puede continuar recibiendo cuidado bajo los términos y condiciones de su plan de salud: • aún cuando el plan termine o • el participante o proveedor que le brinda servicios se desafilie de la red.

8. Artículo VII: Período de Transición - Definiciones y requisitos • Terminación del plan: fecha en que el patrono cesa de proveer plan de salud a una clase de empleados o a todos los empleados. • Es responsabilidad del patrono avisar a sus empleados y al asegurador con por lo menos 30 días de anticipación. • El patrono bajo ERISA tiene que avisar con 60 días de anticipación. • Cuando el plan grupal se cancele por falta de pago del patrono u otra causa, • el asegurador avisará al patrono y a los empleados con al menos 30 días de anticipación.

9. Artículo VII: Período de Transición • Cuando sólo termina el participante o proveedor • El asegurado podrá recibir servicios del proveedor o participante por 90 días. • En ese lapso debe buscar un participante o proveedor perteneciente a la red para continuar recibiendo servicios. • Pagará los deducibles aplicables a su póliza.

10. Art. VII: Período de Transición - Definiciones y Requisitos • Cancelación de un proveedor o participante • En este caso el proveedor o participante no brindará cuidado de transición cuando ha sido desafiliado de la red debido a: • utilización indebida • revocación o suspensión de licencia por autoridad competente • debarment • convicción por delito grave o menos grave que implique depravación moral. • Conducta indebida o en detrimento de la dignidad de la persona.

11. Artículo VII: Período de Transición • 90 días contados desde la fecha de terminación del plan o proveedor o participante.

12. Artículo VII: Período de Transición • En casos de hospitalización: • Asegurado debe hallarse hospitalizado, • la fecha de alta de hospitalización debe ser programada antes de la fecha de terminación del plan, • el período de 90 días comienza desde la fecha en que el asegurado sea dado de alta.

13. Artículo VII: Período de Transición • Embarazo • Paciente en segundo trimestre de embarazo a la fecha de terminación del plan. • Proveedor o participante provee el cuidado antes de la fecha de terminación del plan. • El período de transición se extenderá hasta: • la fecha de alta de la madre por razón de parto o • la fecha de alta del bebé, • de los dos eventos, el que fuere último.

14. Artículo VII: Período de Transición • Condición terminal • Diagnóstico debe ser hecho antes de la terminación del plan y • Participante o proveedor debe estar dando tratamiento antes de la fecha de terminación del plan • El período de transición se extenderá durante el tiempo restante de vida del paciente (6 meses).

15. Artículo VII: Período de Transición • Está sujeto al pago de prima, deducibles, co-aseguros y co-pagos aplicables y a la no comisión de fraude. • En cuanto a los participantes o proveedores: • tienen que aceptar los pagos y las tarifas fijadas por el plan como pago total por sus servicios y • suministrar al plan toda la información requerida por éste para fines de control de calidad • entregar o transferir los expedientes clínicos de dichos pacientes al finalizar el período de transición.

16. Art. VIII: Acceso A Servicios De Emergencia • Acceso irrestricto a servicios y salas de emergencia cuando y donde surja la necesidad • Ningún plan de salud podrá negar a sus asegurados el pago o cubierta por servicios de emergencia. • Sin período de espera y sin precertificación.

17. Art. VIII: Acceso A Servicios De Emergencia • Serán provistos aunque el médico no sea participante. • El médico no participante tiene que aceptar las tarifas del asegurador como pago total por los servicios brindados. • Los servicios post-estabilización prestados por un no-participante pueden ser reembolsados al asegurado.

18. Artículo IX: Derecho a participar en todas las decisiones relacionadas con su cuidado médico. • En caso necesario, estar representado en la toma de decisiones. • Consentimiento informado. • Uso de directrices adelantadas. • Todo profesional de la salud debe respetar y acatar la decisión de su paciente respecto a las opciones de tratamiento. • Los contratos con proveedores de salud no incluirán cláusulas de mordaza.

19. Requisitos Legales • Todo plan contendrá una disposición que indique que el plan pagará por los cuidados rutinarios del paciente si: • éste padece de una condición que amenace su vida para la cual no hay tratamiento efectivo • el paciente es elegible para participar en un estudio de tratamiento clínico autorizado • la participación en el estudio debe ofrecerle un benefiicio potencial y • el médico entiende que la participación es apropiada • No son gastos médicos rutinarios aquellos relacionados con el estudio o los exámenes para el estudio.

20. Artículo XI: Confidencialidad de la información y expedientes clinicos • El paciente tiene derecho a comunicarse en estricta confidencialidad con sus proveedores de servicios de salud. • La información médica se mantendrá confidencial y no será divulgada sin la autorización escrita del paciente. • No se necesitará autorización escrita del paciente cuando medie orden judicial o por autorización específica de ley. • El proveedor y toda entidad aseguradora deberá mantener la confidencialidad y tomar medidas para proteger la intimidad de los pacientes.

21. ART. XII Sistema de quejas y agravios • Requisitos: • Mecanismo o procedimiento sencillo para resolver diferencias con los planes y proveedores que incluya controles de calidad y supervisión para garantizar su confiabilidad. • Procedimientos apelativos internos incluyendo notificación escrita oportuna de toda decisión debidamente fundamentada y los mecanismos para apelar la decisión. • Resolución pronta y oportuna de las apelaciones. Solución expedita en los casos de cuidado urgente o emergencia. • Revisión de reclamaciones por profesionales debidamente cualificados. • Sistema externo de apelación, sólo: • cuando se hayan agotado remedios internos • por profesionales cualifcados que no hayan participado en el caso • Toma de decisiones basada en el expediente del caso • aplica a decisión de denegar, limitar o terminar cubierta o pago por servicios debido a que el tratamiento es experimental, no es médicamente necesario y excede un costo razonable o pone en riesgo la vida o salud del paciente.

22. Artículo XIII: Responsabilidades del Paciente • Proveer información completa sobre su condición de salud y reportar cambios en ella. • Hacer saber el curso de acción que de él se espera. • Ser responsables de proveer información necesaria sobre los planes médicos. • Informar a las autoridades sobre cualquier fraude o actuación impropia de los proveedores. • Otros

23. Artículo XVI: Declaración del consumidor • Todo asegurador, médico o proveedor requerirá y exigirá a sus asegurados o pacientes que con anterioridad a la firma de cualquier contrato, éstos lean y se familiaricen con esta Ley o un resumen adecuado preparado por el Departamento de Salud. • Asegurado debe firmar una declaración o relevo en el cual se haga constar que la Ley o el resumen le fue suministrado, lo leyó y se familiarizó con el mismo.

24. Art. XVII Querellas Y Procedimientos Relacionados • Si el consumidor piensa que se han violado sus derechos, puede presentar una querella administrativa contra el proveedor o el plan de salud ante el Departamento de Salud. Las causales son, entre otras: • No le proveen comunicaciones en español o inglés según solicitado por paciente. • Proveedor se niega a prestar servicio de emergencia o la aseguradora se niega a cubrirlo. • Asegurador no cubre servicios de transición. • No se ha protegido la confidencialidad del paciente.

25. Art. XVII Querellas Y Procedimientos Relacionados • Serán enviados al Comisionado de Seguros los asuntos relacionados a cubierta o derechos que emanen del plan y prácticas impropias o desleales. • La Oficina de la Procuradora del Paciente tiene jurisdicción desde abril de 2005 para intervenir en querellas relacionadas a planes privados de salud.

26. Artículo XIX: Penalidades • Todo asegurador, profesional de la salud o proveedor de servicios médico-hospitalarios que incumpla con las disposiciones de la Ley incurrirá en falta administrativa con pena de multa no menor de $500 ni mayor de $5,000 por cada violación. • Está pendiente de aprobación un proyecto de ley para que las multas asciendan a $25,000.

27. Artículo XXII: Vigencia • Comienza a regir luego de su aprobación y será aplicable a los planes que renueven o cobren vigencia a partir de la aprobación.

28. Ley 308 de diciembre de 2002 • Enmienda a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente • Confidencialidad de información y récord médico • El paciente tiene derecho a: • Tener acceso rápido a sus expedientes • Pago de .75 centavos por página hasta $25.00 • Libre de costo • Si finaliza relación médico-paciente • De acuerdo a Tabla de Indigencia establecida por Reglamento para la Implantación de la Ley Número 408

29. Ley Número 499 de 29 de septiembre de 2004 • Para añadir el inciso (f) al Artículo 11 de la Ley Núm. 194 a fin de establecer el derecho de todo paciente, suario o consumidor de servicios desalud médico-hospitalarios en PR a que se le provea un recibo de los gastos incurridos por concepto de pago, parcial y/o total, de deducible u otros, al momento de efectuar los mismos.

30. Ley Número 499 de 29 de septiembre de 2004 • Contenido del Recibo • Nombre de la institucióni médico-hospitalaria, número de licencia y especialidad. • Fecha del servicio prestado. • Nombre del paciente o consumidor del servicio. • Nombre de la persona que paga los servicios si no es la misma que recibe el mismo. • Cantidad pagada por servicio. • Firma del oficial autorizado por la institución me’dico hospitalaria.

31. Reglamento 7617 para Implantar las Disposiciones de la Ley Número 194 • Aprobado por la vía de emergencia en el 2008 debido a: • “La necesidad inminente de establecer un método claro, uniforme y sistemático que le brinde dirección a todos los componentes del sistema de prestación de servicios de salud para proveer a los pacientes el mejor cuidado posible que satisfaga sus necesidades, preferencia y expectativas.”

32. Reglamento 7617 para Implantar las Disposiciones de la Ley Número 194 • Fue impugnado por varias entidades y organizaciones tales como: • Asociación de Hospitales • Asociación de Farmacias de la Comunidad • HIMA • Aseguradoras • Prevaleció la decisión del Tribunal Apelativo a los fines de que el reglamento fue aprobado de conformidad con los procedimientos establecidos en la LPAU, para aprobación de reglamentos bajo estado de emergencia.

33. REGLAMENTO DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS ANTE LA OFICINA DEL (LA) PROCURADOR(A) DEL PACIENTE Reglamento Núm. 5 de la Oficina del (la) Procurador(a) del Paciente • La Oficina del (la) Procurador(a) del Paciente aprueba y adopta estas reglas con el propósito de regular y uniformar los procedimientos administrativos • De esta manera, todas las personas, sean naturales y/o jurídicas, sobre las cuales la Oficina del (la) Procurador(a) del Paciente ostente autoridad o jurisdicción, cuentan con un sistema establecido de normas que regulan y uniforman los procedimientos administrativos, de forma tal que garanticen sus derechos, así como los deberes aplicables a todas las partes.

34. Llama a nuestra línea libre de costos 1-800-981-0031(isla) 787-977-1100(área metro) Si deseas radicar una querella, oprimes el # 3 Los mediadores de querellas son responsables de comunicarse de forma respetuosa con los médicos, aseguradoras y otros profesionales para ayudarte a resolver la situación que confrontas. También Puedes Radicar tu querella en la oficina regional más cercana a tu pueblo. Bajar Formulario de Querella: Formulario de Querella (PDF)

36. Muchas Graciaspor la atención