Komplexní pohled na rehabilitaci spastické parézy

1. Komplexní pohled na rehabilitaci spastické parézy Martina Hoskovcová

2. Patofyziologie spastické parézy Léze CNS • Spontánní obnova motorických funkcí Obnova funkcí neporušených částí mozku funkčně spojených s poškozenou oblastí • Obnova motorických funkcí vyvolaná činností (tj. časnou stimulací CNS přes aferentní vstupy) Kortikální reorganizaci závislá na funkci – modifikace jako odezva na změny v aktivitě a prostředí • Zvýšení aktivity motorického kortexu v blízkosti léze (fMRI) • Zvýšená aktivace v hemisférách bilaterálně aj. (fMRI)

3. Časná rehabilitace • Rehabilitace po získaném poškození mozku musí být časná (ihned po stabilizaci základních životních funkcí na JIP) • Senzorické deprivace = úbytek a ztráta všech aferentních informací a stimulů multisenzorický přístup • Respirační fyzioterapie a urychlení dekanylace • Pasivní analytické cvičení • Časná obnova motorických funkcí • Úplná obnova funkcí • Obnova s určitou modifikací funkce • Kompenzace funkce • Důsledné polohování s využitím polohovacích pomůcek

4. Okamžité následky – paréza • Svalové oslabení u 80-90% osob po iktu • Větší postižení (horní končetina, distálně akrum) • Synaptická degenerace alfa-motoneuronů • Abnormální nábor MU • Obtíže s iniciací rychlých silových pohybů a s udržením konstantní svalové síly; rychlá únavnost a inkoordinace aj.) • Využití neefektivních vzorů svalové aktivace (O’Sullivan 2007, Gracies 2005)

5. Okamžité následky – zkrácené postavení v segmentu, imobilizační syndrom • Proč to je tak důležité, když v časné fázi nejde o kontrakturu?? • Animální modely: • po 6 hod. se snižuje syntéza sv. bílkovin a začíná atrofie sv. vláken • po 24 hod. zkrácení sv. vlákna o 60% • po 2 dnech zvýšení perimysia ve svalu • Atrofie sv. vláken • Remodelace pojiva se zvýšením tuku ve svalu, proliferace vaziva • Snížení rozsahu pohybu (non-reflex stiffness) • Paréza snižuje mobilitu a přispívá ke zkrácení (Gracies 2005)

6. Pozdní následky – sv. hyperaktivita Typy zvýšené svalové aktivity • Spasticita (motorická porucha s rychlostně vázaným nárůstem svalového tonu na podkladě zvýšené dráždivosti napínacích reflexů) • NEní vidět (výjimkou je klonus) • NEmusí ovlivňovat funkci (disability) a pacientovi nevadí • NEní u kontrahujících se agonistů – většinou neinterferuje s pohybem • ALE může ovlivňovat rychlý pohyb antagonisty (např. tricepsu při spastické odpovědi bicepsu) Štětkářová, Jech, Ehler: Spasticita a její léčba 2012

7. Přes všechny nejasnosti se spasticitou: V klinické praxi u lůžka jediný typ hyperaktivity, který lze kvantifikovat tíže spasticity jako ukazatel závažnosti globální svalové hyperaktivity (JM Gracies, 2000)

8. Typy zvýšené svalové aktivity • Spastická dystonie • Zvýšené svalové napětí vedoucí k mimovolnímu pohybu až fixní postuře (bez vazby na protažení nebo volní aktivitu) • vysoké riziko kontraktur • ruší funkční pohyb Štětkářová, Jech, Ehler: Spasticita a její léčba 2012

9. Typy zvýšené svalové aktivity • Ko-kontrakce antagonistů • vázány na volní pohyb • mimovolní kontrakce (antagonistů) při volní kontrakci (agonistů) • „přesměrování“ pokynů k jiným svalům • negativně vnímány a ruší pohyb • vadí hodně (alternující pohyby)

10. Typy zvýšené svalové aktivity • Spastická synkinéza • Rovněž nazývány asociované reakce • Poprvé Walshe 1923: “released postural reactions deprived of voluntary control (Esquenazi et al. 2010) • Termín synkinézy použit později (Bourbonnais 1994) • spouštěcím faktorem aktivní pohyb • „overflow“ – přetečení aktivity do jiných svalových segmentů

11. Pozdní následky – zkrácení, kontraktury • Polohování • Strečink: • Statický • Statický progresivní • Cyklický intermitentní • Balistický • PNF strečink • Protahování pomocí ortéz • Protahování pomocí sériové aplikace imobilizačních dlah

12. Proč stále vidíme v klinické praxi kontraktury a výrazné zkrácení působící disabilitu??Když používáme tolik a často drahých prostředků rhb terapie!?(ortézy, polohovací pomůcky a zařízení aj.)

13. Rehabilitace u syndromu HMN Svalová HA Paréza Zkrácení Denervace Farmakoterapie Fyzioterapie s krátkodobým efektem Facilitace Motor. reedukace Trénink činností Domácí program Polohování Strečink Ortézy Imobil. obvazy

14. Fyzikální terapie • Elektrická stimulace (NMES, TENS) • FES (nejčastěji podpora chůzového mechanismu a náhrada úchopové funkce ruky) • Termické procedury • Elektroanalgézie

15. Hemiparetické rameno • Komplikace hemiparézy s incidencí mezi 38-84% (Sullivan, 2009) • Největší riziko 2-4 měsíc (někdy již po 2 týdnech); více jak rok po iktu sporné • Není významnější rozdíl v pohlaví, dominanci končetin a věku • Ve studiích většinou chybí popis pohybové patologie a přesný algoritmus rhb

16. Hemiparetické rameno – terapie Nejlepší terapie hemiparetického ramene je důsledná prevence!!!

17. Hemiparetické rameno • Klinický obraz: • Lokální provokovaná bolest • Difúzní klidová (hluboká) bolest • Impingement syndrom pro chybějící skapulohumerální rytmus • Subluxace, luxace ramene • Adhezivní kapsulitida • Reflexní sympatická dystrofie

18. Hemiparetické rameno • Rozhodující roli hraje prevence a časná vertikalizace, aktivace paretických svalů • Akutní stadium: • Polohování a správný handling • Pohyblivost lopatky po hrudníku a obnova synergií kolem lopatky • Mobilizace AC skloubení a žeber • Tejpování, elektrická stimulace • Časné zahájení motor. reedukace

19. Hemiparetické rameno • Spastickéstadium: • Normalizace tonu, jemná mobilizace • Terapeutem kontrolované pohyby paretické končetiny a vedení pohybu lopatky při pohybu paže; handling při nácviku chůze • Dodržování správných transferů • Elektroanalgezie • Fixace ortézami a závěsy ?? • Důsledná reedukace motoriky Ale jak ? Efektivita Progrese