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Déclaration conflit d’intérêt

Déclaration conflit d’intérêt. Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt. 2010: Période critique pour la prise en charge du VIH dans les pays du Sud?. Dr Charles KOUANFACK, MD Ph.D, Pr Serge P. EHOLIE, MD Ph.D. Plan.

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Déclaration conflit d’intérêt

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Presentation Transcript

  1. Déclaration conflit d’intérêt Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.

  2. 2010: Période critique pour la prise en charge du VIH dans les pays du Sud? Dr Charles KOUANFACK, MD Ph.D, Pr Serge P. EHOLIE, MD Ph.D

  3. Plan Evolution de l’accès aux ARV dans les pays du Sud 2002-2009 Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise en charge de l’adulte et de l’adolescent par les ARV Implications économiques des nouvelles recommandations OMS 2010 Défis du suivi biologique Autres obstacles à la prise en charge globale Conclusion

  4. Stabilisation de l’épidémie (1) 2008: 30% de baisse de nouvelles infections par rapport à 1996. La propagation du VIH a atteint un sommet en 1996 [3,5 nouveaux cas d'infection]. 2008: 5 pays ont une baisse de nouvelles infections - pour trois d’entre eux (Zambie, République dominicaine et Tanzanie) *,la baisse était significative: un succès de la prévention? Number of patients newly infected with HIV UNAIDS epidemic update 2009 * National household surveys 4

  5. Stabilisation de l’épidémie (1) Adult HIV prevalence 2008: la prévalence stabilisée – suite à la baisse de nouvelles infectionset l'effet de la thérapie antirétrovirale - grande variation géographiques : la prévalence continue d'augmenter en Europe orientale et en Asie UNAIDS epidemic update 2009 5

  6. Evolution de l’accès aux ARV dans les pays du Sud 2002-2009 • 5,25 million on ART by end of 2009 • 30% rise from end of 2008 • 13 fold increase in six years

  7. Effect on mortality of access to HIV screening and care Nombre d’événements cliniques sévère et de décès dans les 5 ans en Afrique du Sud selon le seuil de début des ARV(sur une population estimée de 4,7 millions de personnes ayant plus de 350 CD4/mm3) Walensky, Ann Intern Med 2009 – with the courtesy of Xavier Anglaret

  8. L'accès au diagnostic et aux soins: impact sur la transmission Nombre d’événements cliniques sévère et de décès dans les 5 ans en Afrique du Sud selon le seuil de début des ARV(sur une population estimée de 4,7 millions de personnes ayant plus de 350 CD4/mm3) Dodd, AIDS 2010 – with the courtesy of Xavier Anglaret

  9. Mortalité sous TAR Pays*Zambie, Stringer JSA, JAMA 2006 N = 16 198, suivi médian: 7 mois* Sénégal, Etard JF, AIDS 2006N = 404, durée médiane de suivi: 46 mois *Zimbabwe, Erisktrup C, JAIDS 2007N = 196, moyenne de suivi: 3,6 personnes / année * Les pays à faible revenu, Braitstein P, Lancet 2006 Taux de mortalité 7% 23.1% 29.5% 8-26%

  10. http://www.who.int/hiv/topics/treatment/evidence/en

  11. Plan Evolution de l’accès aux ARV dans les pays du Sud Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise encharge de l’adulte et de l’adolescent par les ARV Implications économiques des nouvelles recommandations OMS 2010 Défits du suivi biologique Autres obstacles à la prise en charge globale Conclusion

  12. TAR à échelle dans le monde en développement L'accès et la mise en œuvre ont été fortement influencés par les directives de l'OMS 2002200320062010

  13. Commencer le traitement très tôt Les patients symptomatiques (Stade clinique OMS 3 & 4) devraient commencer le TAR indépendamment du nombre de cellules CD4 (y compris les femmes enceintes); Les patients avec CD4 ≤ 350 cellules/mm3 devraient commencer le traitement indépendamment des symptômes cliniques (y compris les femmes enceintes); Les patients qui ont besoin de traitement antiTB ou VHB devraient démarrer le TAR indépendamment du nombre de cellules CD4. Les patients stades 1 et 2 de l’OMS ne commenceront la TAR que si leur taux de CD4 ≤ 350 cellules/mm3 Le panel a placé la valeur haute en évitant la mort, la progression de la maladie (y compris la tuberculose et cirrhose liés à VHB) et la réduction de transmission du VIH (sexuelle et verticale)

  14. Utiliser les régimes simples de 1ère et 2ème ligne Le panel a placé une haute valeur sur les avantages de l'utilisation de combinaisons à dose fixe et éviter la toxicité d4T

  15. 1ère ligne préferée chez les Adultes et Adolescents

  16. RECOMMANDATIONS TAR : Quatre messages clés 1) Commencer TAR très tôt: Utilisez les ARV avant de devenir malade en commençant lorsque le seuil de CD4 est inférieur à 350 cellules/mm3. 2) Utilisez les options moins toxiques et plus respectueuses du patient: Réduire le risque d'effets indésirables et améliorer l’observance en utilisant des médicaments moins toxiques comme des combinaisons de dose fixe. 3) Améliorer la prise en charge des co-infections TB/VIH et HVB/VIH:Débuter le TAR chez les PVVIH qui ont une TB active et l'hépatite B chronique active indépendamment du nombre de cellules CD4. 4) Promouvoir l’utilisation stratégique par la surveillance au laboratoire: Utiliser la surveillance par le laboratoire telles que la charge virale et le CD4 pour améliorer l'efficacité et la qualité des soins et traitement par les ARV.

  17. Plan Evolution de l’accès aux ARV dans les pays du Sud Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise en charge de l’adulte et de l’adolescent par les ARV Implications économiques des nouvelles recommandations OMS 2010 Défis du suivi biologique Autres obstacles à la prise en charge globale Conclusion

  18. Introduction du TDF en 1ère ligne Début avec les CD4≤350 cll/mm3 Coût-efficacité à l’échelle de la population 350 augmentation de 50% (10 à 15 millions) de PVVIH éligibles au traitement Engagement du Fonds Mondial: 10 milliards entre 2008-2010 Augmentation attendue entre 2011-2013: 30% voir 70% Doit-ont renoncer à l’objectif d’accès universel? Bref il faut trouver 20 milliards pour les 3 prochaines années

  19. Hecht Rt 2010

  20. Sortie du d4T au profit des autres molécules Début précoce et coût dû au changement du d4t Haute valeur placée sur des alternatives moins toxiques, avec moins d’effets secondaires évitant la stigmatisation associée à long terme et aussi l'acceptabilité faible de d4T par PVVIH/cliniciens

  21. Implications financières pourl’initiation précoce en Tanzanie

  22. Plan Evolution de l’accès aux ARV dans les pays du Sud Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise en charge de l’adulte et de l’adolescent par les ARV Implications économiques des nouvelles recommandations OMS 2010 Défis du suivi biologique Autres obstacles à la prise en charge globale Conclusion

  23. Le suivi biologique • Optimiser les décisions sur: • Diagnostic et gestion de la co-morbidité (hepatite B) • Eligibilité au TAR et initiation au cotrimoxazole • Confirmation de l’échec de traitement • Symptomes directs ou directs ciblés sur la toxicité des ARV Un manque d’accès au test de laboratoire ne doit pas être utilisé pour refuser un accès au TAR.

  24. Problématique du suivi biologique 2 options pour définir l’échec thérapeutique recommandations de l’OMS 2010

  25. Nouvelles recommandations OMS sur le diagnostic de l’échec Si CV disponible, utiliser chaque fois pour confirmer l’échec Si possible en routine, une fois tous les six mois, faire une CV pour détecter la réplication virale Valeur persistante de CV> 5000 copies confirme un échec thérapeutique Si CV non disponible, utiliser le critère immunologique pour confirmer un échec clinique

  26. Caracteristiques immuno-clinique à l’inclusion Kouanfack et al. Trop Med Int Med 2010 26

  27. Hôpital de Jour de L’Hôpital Central de Yaoundé: 6000 patients sous ARV

  28. Résultats Variable M12 M24 (n=249) (n=178) Charge virale >500 copies/ml 55/249 (22.1)45/178 (25.3) Présence de plus dun médicament majeur mutation de résistance amplifiée dans 11/34 30/38 échantillons 67,7% de patients qui ont une CV détectable à 12 mois n’ont pas encore de résistances Vs 78,9% de patient qui ont une charge virale détectables à 24 mois font déjà de résistance  Problématique de diagnostic précoce.

  29. Résistance génotypique après 12 et 24 mois d’ARV au Cameroun M12 M24 N=249 N=178 Charge Virale > 1000 copies/ml 41 (16.4%) 40 (22.5%) Echantillons amplifiés 34/41 38/40 ≥ une mutation majeure 11/34 30/38 Résistance génotypique à 3TC/FTC seule 1 0 NVP/EFA seule 1 3 3TC/FTC + NVP/EFA 7 20 3TC/FTC + AZT/D4T + NVP/EFA 2 5 3TC/FTC+ AZT/D4T - 1 3TC/FTC+AZT/D4T+ IDV - 1 Prévalence des résistances 4,4% 16,9%

  30. 2ième ligne préferrée chez les Adultes et les Adolescents 1 ABC and ddI can be considered as backup options in case of toxicity or contraindication to AZT or TDF. 2 LPV 400 mg + RTV 400 mg or SQV 400 mg + RTV 400 mg

  31. Proportion cumulée de patients débutant une 2ème ligne 3 % en moyenne de taux de changement par an Renaud-Théry F, AIDS 2007

  32. Mortalité à 6 mois sous seconde ligne 46% échec > 2nde ligne après1ère line. 1648 patients en 2nd ligne Taux d’échec (virologique, immunologique, ou clinique) M 30, 21/100 PY (95%CI 18-26) chez les patients sous seconde ligne ARV depuis au moins 6 mois. Pujades- Rodriguez M et al, JAMA 2010

  33. QUELLES SOLUTIONS PROPOSER?

  34. Solution innovante 1

  35. Solution innovante 2 :Place du DBS: CV /Résistance Papier filtre sous pli fermé Papier filtre sous pli fermé Papier filtre sous pli fermé NC Toure Kane 36

  36. Plan Evolution de l’accès aux ARV dans les pays du Sud Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise en charge de l’adulte et de l’adolescent par les ARV Implications économiques des nouvelles recommandations OMS 2010 Défis du suivi biologique Autres obstacles à la prise en charge globale Conclusion

  37. * Coût direct chez les patients sous ARV: 20 US$ - Dépenses ARV: 6 $ US (47%)- Dépenses Transports -: 2 US $ (12%)   - Dépenses visites médicales : 3 US $ (6%)   - Les autres dépenses : la surveillance biologique, les hospitalisations, la médecine traditionnelle   - 40% des dépenses catastrophiques dans les ménages    - 20% du revenu mensuel Boyer S, Bull WHO 2010 impact sur l’adhérence: 29,9% des patients chez les patients ayant des difficultés financières vs 63,4% chez ceux sans

  38. Les dépenses des ménages N=1190 Arnousse B, PLoS ONE 2010

  39. Plan Evolution de l’accès aux ARV dans les pays du Sud Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise en charge de l’adulte et de l’adolescent par les ARV Implications économiques des nouvelles recommandations OMS 2010 Défis du suivi biologique Obstacles à la prise en charge globale Conclusion

  40. La bailleurs de fonds *Fonds Mondail * PEPFAR * Banque Mondiale (MAP) * ESTHER * Fondations - Bill Clinton - Bill et Melinda Gates - BMS Sécuriser le Futur - GSK - MSD * Agences de Recherche (ANRS) * UNITAID States

  41. CONCLUSION Les nouvelles recommandations 2010 de l’OMS sont une évidence scientifique Tous ensemble pour trouver des solutions de sa mise en œuvre La charge virale doit être un élément de diagnostic et non de confirmation de l’échec 2010 ne doit pas est pas une période critique pour la prise en charge dans les pays du Sud, mais 2010 doit marquer un nouveau départ

  42. JE VOUS REMERCIE

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