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Du bon usage au moindre usage des antibiotiques

Du bon usage au moindre usage des antibiotiques. La résistance bactérienne : un objectif du présent pour préserver l’avenir RSCLIN 2010 C.Strady. Les résistances bactériennes une évolution permanente.

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Du bon usage au moindre usage des antibiotiques

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Presentation Transcript

  1. Du bon usage au moindre usage des antibiotiques La résistance bactérienne : un objectif du présentpour préserver l’avenir RSCLIN 2010 C.Strady

  2. Les résistances bactériennesune évolution permanente En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée * Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la résistance Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l’affaire de tous Les antibiotiques : un bien durable qu’il faut épargner 2 (d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

  3. Nouveaux antibiotiques • Recherche et développement • - ≈ 6/506 molécules en phase • II et III sont des ATB • 67 cancérologie • 33 inflammation et douleur • 34 maladies métaboliques • - Derniers ATB lancés anti CG+ • (anti S.aureus) (Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12) Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement

  4. I- État des lieux de la résistance 4

  5. 1- Mécanismes de la résistance • Résistance naturelle • Résistance acquise • modifications (mutations) ponctuelles : 10-6 à 10-9 • acquisition de matériel génétique • transmissible à la descendance • sélection de bactéries résistantes • résistance sur laquelle on peut agir

  6. 2- Mondialisation de la résistance : dissémination CTX-Ms 2001-2002 Endémie Sporadique

  7. 2- Mondialisation de la résistance : dissémination CTX-Ms : le pire à venir ? Sporadique Endémie

  8. 3- Inégalités géographiques de la résistance :ex S. pneumoniae et pénicilline 8 EARSS 2008. EuropeanAntimicrobial Resistance Surveillance System.

  9. 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et C3G < 1% en 2004 4 % en 2008 EARSS 2008. EuropeanAntimicrobial Resistance Surveillance System. 9

  10. 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et FQ 10 EARSS 2008. EuropeanAntimicrobial Resistance Surveillance System

  11. 3- Inégalités géographiques de la résistance :ex duSARM 11 EARSS 2008. EuropeanAntimicrobial Resistance Surveillance System

  12. 4- Emergence de BMR communautaires Hier BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée àla pénicilline PAMRP. aeruginosa multirésistants ABMRA. baumannii multirésistants BLSE b-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries 12

  13. 4- Emergence de BMR communautaires Aujourd’hui BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée àla pénicilline PAMRP. aeruginosa multirésistants ABMRA. baumannii multirésistants BLSE b-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries Les bactéries multirésistantes peuvent être responsables d’infections communautaires 13

  14. 5- Evolution vers la multirésistance : ex de P. aeruginosa Ceftazidime-R Pipéracilline-R FQ-R 11% 6% 23% Carbapénèmes-R Aminosides-R 12% 16% EARSS Annual report 2006. www.earss.rivm.nl

  15. 5- Evolution vers la multirésistance : le cauchemar de l’été Lancet Infect Dis Sept 2010 AAC Sept 2010 Juin 2010

  16. II- État des lieux des prescriptions 1- des prescriptions encore (trop) fréquentes 2- souvent non justifiées 3-des prescriptions souvent inadaptées 16

  17. 1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en Europe ESAC www.esac.ua.ac.be

  18. 1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en France

  19. 2- Des prescriptions souvent non justifiéesEn 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été prescrits pour une maladie virale ou une angine 19 Source : IMS HEALTH 2009

  20. Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en France ANGINE : Évolution des prescriptions d’antibiotiques pour 100 diagnostics d’angine 20 Source : IMS HEALTH 2009

  21. Les Antibiotiques, c’est pas automatique : Une action qui a porté ses fruits… Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville en DDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne … Mais une tendance à la reprise de la consommation depuis 2007 Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC, Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par l’ESAC. • Plus de 40 millions de prescriptions évitées depuis 2002 (l’équivalent d’un hiver de prescriptions)

  22. 3- Des prescriptions souvent inadaptées 22

  23. III- Impact écologique de la prescription des antibiotiques 1- Risque écologique individuel 2- Risque écologique collectif 23

  24. 1- Risque écologique individuel La sélection de bactéries résistantes commence au niveau de la flore saprophyte In Prescott et al 2000 24

  25. 2- Risque écologique collectif :

  26. 2- Risque écologique collectif :ex des bactéries à Gram négatif et FQ 26 (Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)

  27. IV-Une adaptation des recommandations ? 27

  28. L’exemple des infections urinaires

  29. Résistance et E.Coli

  30. V- Pourquoi agir aujourd’hui ? Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? 1- à l’échelon national 2- à l’hôpital 3- en ville 35

  31. 1- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’échelon national… • Finlande: politique nationale de réduction de la consommation des macrolides (Seppälä et al N Engl J Med 1997;337:441-6) Streptococcus pyogenes érythromycine-R moins 16,5 % en 1992 moins 8,6 % en 1996 • Islande: politique de réduction de la consommation des antibiotiques (Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23) Pneumocoques de sensibilité diminuée à la péni moins 19 % en 1993 moins 14 % en 1998

  32. 2- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’hôpital … Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants 20 000 160 140 15 000 120 79 10 000 80 5 000 40 0 0 Avant Après 37 (Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)

  33. 3- Pourquoi agir aujourd’hui ? en ville… • Le taux de résistance de S. pneumoniae • à l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008 -24% 40,5% 30,7% • Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008 Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain 38 EARSS 2008. EuropeanAntimicrobial Resistance Surveillance System.

  34. Plan 2007-2010 pour préserver l’efficacité des AB Communiqué de presse du 10/01/08 : - entre 2002 et 2007 : conso ATB - 23,4 % - résultat proche de l’objectif de - 25 % - accélération du processus depuis 2004 Champ-Ardenne : 2è plus forte baisse : - 29.3% 27 millions de ttt évités.

  35. Surveillance de la sensibilité à la péni G + 3695 en 2007 32.2 2007

  36. Pas de fatalisme !!! • Étude en France sur 6 mois • Loiret, Seine-maritime • Canton de 30000 à 40000 personnes • Enfant de 3 à 6 ans : 3 à 4% • 40 à 50 MT / canton • 3 groupes • TDR + EPU sur AB (bronchite, rhinoP) • Dose adaptée et durée adaptée • Un groupe témoins D Guillemot et al, CID 2005

  37. Pas de fatalisme !!! • Résultats : • Réduction de l’incidence des AB démarrées pour 1000 enfants : • Prescription : - 18,8% • Dose durée : -10,5% • Témoins : -3,8% • En terme de portage sur PSDP : (portage initial identique de 50 à 55%) • 34,5 % (groupe prescription) versus 44,3% et 46,2 % (groupe témoins) (p=0.05) D Guillemot et al, CID 2005

  38. VI- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ? 1- Quels indicateurs de qualité 2- Quelle analyse qualitative 43

  39. Pourquoi recommander le bon usage ?

  40. Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ? Limiter l’apparition des mécanismes de résistance Optimiser la consommation d'antibiotiques Préserver l’efficacité Respecter les mesures d’hygiène Limiter le risque de transmission de BMR 47

  41. I- Qui fait quoi pour le bon usage ? Prescripteur diagnostic - responsabilité thérapeutique Microbiologiste diagnostic - alerte - suivi épidémiologique Pharmacien - analyse des prescriptions – dispensation - qualité et conformité de la prescription - suivi Clinicien référent en infectiologie, équipe opérationnelle en infectiologie - conseil sur demande ou sur alerte - coordination, formation, suivi

  42. III- les questions à (se) poser • une antibiothérapie est elle nécessaire ? • Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ? • Quelle est la bonne posologie pour le malade ? • Une association est elle nécessaire • Quelles sont les mesures à associer ?

  43. 1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ? ATB excessive injustifiée Retard thérapeutique Inadéquation Émergence résistance Mortalité Morbidité Mortalité Morbidité

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