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TOXICITE CARDIAQUE DES CHIMIOTHERAPIES ANTI-TUMORALES

TOXICITE CARDIAQUE DES CHIMIOTHERAPIES ANTI-TUMORALES. A.REYNAUD DES cardiologie 1 ère année DESC réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009. TOXICITES CARDIAQUES généralités. Toxicité aigue en cours de traitement par chimiothérapie Toxicité chronique Transitoire / Permanente

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TOXICITE CARDIAQUE DES CHIMIOTHERAPIES ANTI-TUMORALES

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Presentation Transcript

  1. TOXICITE CARDIAQUE DES CHIMIOTHERAPIES ANTI-TUMORALES A.REYNAUD DES cardiologie 1ère année DESC réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009

  2. TOXICITES CARDIAQUESgénéralités Toxicité aigue en cours de traitement par chimiothérapie Toxicité chronique Transitoire / Permanente Faible capacité des cellules myocardiques à se restituer FDR cardiopathie sous jacente association à une radiothérapie Association à d’autres médicaments cardiotoxiques

  3. CHIMIOTHERAPIES CARDIOTOXIQUES ANTHRACYCLINES 5FU CYCLOPHOSPHAMIDES VINCA-ALCALOÏDES TAXANES HERCEPTINE ®

  4. ANTHRACYCLINESmécanisme d’action Agent intercalent de l’ADN Inhibition de la topoisoméraseII Formation de radicaux libres toxiques sur les myocytes (fibrose) Doxorubicine (adriablastine®) Indication: sein,LA

  5. ANTHRACYCLINES complications • 10 à 50% de cardiotoxicité • Mortalité 2% • Imprevisible: dès 1ère cure ou des années après arrêt de la chimiothérapie • Toxicité dose dépendante • Dose Cumulative

  6. ANTHRACYCLINEScomplications complications aigues Troubles du rythme supraventriculaire Insuffisance cardiaque aigue +++ Ischémie myocardique 5 à 10% complications chroniques Dysfonction systolique Monsuez JJ complications cardiaques des maladies malignes et de leur traitements. Cardiologie 2008. Steinherz LJ. Cardiologie 2008.

  7. ANTHRACYCLINEStroubles du rythme Supra-ventriculaires ACFA ESA Concomitants de l’administration Exceptionnel trouble du rythme ventriculaire mortel

  8. ANTHRACYCLINESinsuffisance cardiaque Etude de Von Hoff DD. Riskfactors for doxorubicin-induced congestive heartfailure. Ann Intern Med1979. Dose cumulée > 550mg/m2 -> 7% IC clinique Dose cumulée > 700mg/m2 -> 18% IC Dose cumulée > 1000mg/m2 -> 50% IC Bristow MR. Adriamycincardiotoxicity. Am J Cardiol. 1984. < 400mg/m2 -> 0,14 % IC clinique >550mg/m2 -> 7% Seuil de toxicité fixé à 55Omg/m2 de doxorubicine

  9. ANTRACYCLINESinsuffisance cardiaque S. Tassan-Mangina Tissue doppler imaging and conventionnel echographyafteranthracycline traitement. Eur J Echocardiol 2006. Altération de la fonction diastolique ventriculaire dès Doxorubicine 200mg/m2 (dose cumulée) asymptomatique diagnostic échocardiographique Altération de la fonction systolique ventriculaire dès Doxorubicine 550mg/m2 (dose cumulée) Malergue MC. Cœur et chimiothérapie. Echocardiographie 2009 > 400mg/m2 -> 10 à 50% atteinte infra-clinique

  10. ANTHRACYCLINESinsuffisance cardiaque Surveillance. Recommandations SFC. Avant toutes chimiothérapies par anthracyclines FEVG basale > 50% dès dose cumulée >300mg/m2 FEVG basale > 50% AVANT chaque nouvelle cure dès dose cumulée > 450mg/m2 30% < FEVG basale < 50% AVANT chaque cure FDR de cardiomyopathie, pour dose cumulée de 250mg/m2 puis tous les paliers de 100mg/m2

  11. ANTRACYCLINESFDR toxicité Dose cumulée >550mg/m2 association avec des cyclophosphamides, le trastuzumab, les taxanes < 4 ans, >65ans Cardiopathie sous jacente Irradiation médiastinale concomitante ou < 6mois >20 Gy Insuffisance hépatique HTA malnutrition

  12. ANTRACYCLINESprévention MODE ADMINISTRATION Moins toxique, aussi efficace injection hebdomadaire En continu Matinales (chronobiologie) ARRET des anthracyclines diminution FEVG > 10% FEVG< 45%

  13. ANTRACYCLINESinsuffisance cardiaque Tardive: à distance de l’arrêt du traitement 5 ans 5 à 10% des patients Steinherz LJ. Traité EMC. Cardiologie 2008. 115 enfants, suivis 11ans, 57% dysfonctionVG à l’ETT, 5 IC Lipshultz. Cardiologie 2008. 201adultes, suivis 4 à 10 ans, 18% dysfonction systolique asymptomatique, 9 cas IC

  14. ANTRACYCLINESprévention DEXTRAZOXANE (cardioxane®, zinecard®) Chélateur du fer , diminution de la formation de radicaux libres 50mg/m2 tous les 21jours Speyer JL 1991/ Testore F 2008/ Swain Diminution toxicité de 2,5 (Diminution FEVG moindre) Permet l’administration de dose cumulative plus élevée Indications non établies Discordance sur diminution efficacité de la CT Cardioprotective intervention for cancer patients receivinganthracyclines. Cochrane 2008. Use of dexrazoxane as a cardioprotecant in patient receivingdoxo or epirucicinchemotherapy. Cancer prev 1999. doxo> 300mg/m2, epirubicine > 550 FDR cardiopathie Fonction FE <40%

  15. 5 FLUORO-URACILE Antimétabolite non dose dépendant: à la 1ère cure Plus fréquent 1000mg/m2/j à 4-5j Insuffisance coronaire +++ Insuffisance cardiaque Trouble du rythme Réversible, Pas d’atteinte myocardique chronique

  16. 5 FLUORO-URACILEinsuffisance coronaire 10% 2% mortalité FDR: coronaropathie préexistante ( 5% vs 1%) spasme coronarien / lésion endothéliale lié à activation de l’hémostase et libération de facteurs vasoactifs et toxicité directe Troubles de la repolarisation, angor, 1 IDM Tsibiribi P, cardiotoxicity of 5FU. Electronic journal of oncology 2006. Contre indication au 5FU (récidive 2 cas/3, pas de traitement préventif efficace) prévention

  17. CYCLOPHOSPHAMIDES Agent alkylant (adn) Indication: sein, ovaire, testicule, LMNH, LA, os Toxicité dose dépendante dose cumulée endoxan®>1600mg/m2 Péricardite Myocardite toxique Dépistage FEVG Gottdiener JS. Cardiotoxicityassociatedwithhigh-dose cyclophosphamidetherapy. Archinternmed 1981. Goldgerg MA. Cyclophosphamidecardiotoxicity 1986. Vaickus L. Pericarditisinduced by high-dose cytarabine therapy. Archintern Med 1984.

  18. VINCA-ALCALOÏDES Vinblastine+++, vincristine, vinorelbine Extrait de pervenche, anti-fuseaux Indication: testicule, ovaire, sein, os, LMNH, MH, LA Poussée hypertensives SCA Par vasoconstriction

  19. TAXANES Paclitaxel (taxol®), docétaxel (taxotère®) Indication: sein, ovaire Troubles du rythme Hypotension Spontanément réversible

  20. TRASTUZUMAB:HERCEPTIN® Anticorps monoclonal humanisé contre oncogène Her2 (20% néo sein/f. mauvais pronostic) Indication: sein Antiapoptotique Efficacité ++ Toxicité non dose dépendant Dysfonction systolique 5% / Insuffisance cardiaque 2% Salmon DJ. Use oFchemotherapy plus a monoclonal antibodyagainst HER2 for metastaticbreastcancer.NEJM 2001 FDR: anthracyclines concomitantes (27% vs 13%), > 50 ans, cardiopathie préexistante Romond EH NEJM 2005 Marty M. J clinicOncology 2005

  21. TRASTUZUMAB:HERCEPTIN® Arrêt si diminution 10% de la FE ou FEVG<40% Récupération totale Pas une contre indication Surveillance ETT avant traitement / 3 mois, /1mois si dysfonction débutante Prévention pas d’association anthracyclines réduire durée traitement

  22. NOUVELLES METHODES DIAGNOSTIQUES Moyens actuels: ETT Imagerie isotopique ECHOGRAPHIE STRAIN Altération strain rate dès 200mg/m2 Anomalies « paramètres classiques » à 300mg/m2 Mercuro G. Earlyepirubicin myocardial dysfunction revealed by serial tissue doppler echocardiography. Oncologist 2007. IRM

  23. NOUVELLES METHODES DIAGNOSTIQUES BNP Élévation précoce: FDR d’insuffisance cardiaque Okumura. Actu hematolo 2000. Nousiainen. J intern Med 2002. TROPONINE I élévation précoce > 0,08ng/ml corrélée à l’apparition dysfonction VG Tsang W. Cardiologie conférence 2007.

  24. NOUVELLES METHODES DE PREVENTION IEC Antioxydante antiapoptotique Prevention of high-dose chemotherapy-inducedcardiotoxicity in high-risk patients by angiotensin-converting enzyme inhibitino. Circulation 2006. Enalapril 2,5 à 20mg, débuté à 1 mois de la chimiothérapie Haut risque: Troponine + FEVG stable 0% vs 43%

  25. CONCLUSION nouvelles prises en charge avec plusieurs « lignes » -> apparition de nouveaux effets indésirables en particuliers cardiologiques Cardiotoxicité: compromettre efficacité des chimiothérapies, survie patients, qualité de vie ANTRACYCLINES++ HERCEPINE® Prévention Suivi ETT

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