La chirurgie cardiaque des coronaires et des valves

1. Soins infirmiers au bloc de chirurgie cardiaque La chirurgie cardiaque des coronaires et des valves Hôpital A Michallon- Grenoble Pôle de Gestion des Blocs Opératoires L. Tournery- Bachel Ibode – Accueil et formation Novembre 2008

2. Introduction • La chirurgie cardiaque connait un essor croissant depuis les années 1960 et se diversifie de plus en plus • Les plus grands progrès ont été réalisés sur l’ anesthésie, sur la maitrise des facteurs de coagulation, sur les techniques de Circulation Extra Corporelle (CEC*) et sur le matériel • Sans être une intervention « banale », les indications de la chirurgie cardiaque sont fréquentes et contribuent à une bonne survie de patients autrefois condamnés (nombreux opérés cardiaque dans la population mondiale) • Ses meilleurs résultats sont les gestes effectués préventivement en amont des pathologies ischémiques ou de décompensation cardiaque • Elle est indiquée en cas d’échec ou de contre indication des traitement médicaux ou des techniques endo-vasculaires mini-invasives

3. But de l’exposé • Comprendre les principes des « grandes » interventions de chirurgie cardiaque • Cerner les risques auxquels sont exposés les patients et la dimension des soins infirmiers au bloc opératoire • Savoir prendre en charge des patients après une chirurgie cardiaque - quel que soit le lieu d’exercice professionnel -

4. « Le terrain de jeu » 

5. Le type de chirurgie Prothèse valvulaire cardiaque Pontage coronarien

6. Indications et buts de la chirurgie Profil des opérés cardiaques

7. Le but de la chirurgie cardiaque est de rétablir durablement dans le système circulatoire sanguindes DEBITS et des PRESSIONS compatibles avec la survie du patient Définition Toute similitude avec la plomberie est donc totalement fortuite…

8. a) Chirurgie préventive • Patient suivi de longue date pour une pathologie connue, évolutive, parvenue au stade du traitement chirurgical • Pathologie dépistée lors d’une recherche dans le cadre d’un terrain à risque chez un patient asymptomatique • Pathologie dépistée lors d’ un bilan de santé standard ou d’un bilan préopératoire pour une affection non cardiaque Patients pour lesquels le pronostic opératoire et les suites chirurgicales sont raisonnablement optimistes

9. b) Chirurgie curative ou palliative • Patient présentant une pathologie déclarée, avec signes cliniques péjoratifs ou poly pathologies aggravantes • Reprise de patient multi-opéré de chirurgie cardiaque • Candidats aux greffes cardiaques / pulmonaires / cardio pulmonaires Patients pour lesquels le pronostic vital est engagé à échéance proche ou moyenne

10. c) Chirurgie d’urgence • Opération de sauvetage où l’obligation de moyens ne préjuge pas de l’obligation de résultats • Possibilité d’admission directe au bloc opératoire sans transiter par le service de chirurgie, donc sans préparation ni bilan Patient dont le pronostic vital est engagé dans l’instant

11. « Originalité » de la chirurgie cardiaque « C’est la seule spécialité chirurgicale à ce jour où la science permet de tuer le patient à 80 % et de le ressusciter à 79% » …Un chirurgien cardiaque C’est donc une chirurgie légèrement agressive, même sous anesthésie générale

12. L’anesthésie • Tout geste majeur de chirurgie cardiaque se fait sous anesthésie générale • Consultation préopératoire • Prémédication et antibioprophylaxie • Prévention et prise en charge de la douleur et de l’anxiété • Equipement et monitorage « lourd » (Cathéter de pression dans l’artère radiale, VVP + Swann Ganz en veine jugulaire interne, intubation et curarisation, voie veineuse périphérique monitorage de l’anesthésie….) • Rôle majeur dans la préparation, le déroulement et la suite du geste opératoire • L’anesthésie / réanimation contribue pour beaucoup au succès du geste opératoire (mais ne le répéter pas aux chirurgiens…!)

13. Le cœur: rappel anatomique

14. La chirurgie coronarienne

15. Les coronaires

16. Rappels de pathologie coronarienne Dyslipidémie Tabagisme Sédentarité Obésité Hérédité = Risques d’artériosclérose Dépôt électif dans le réseau artériel coronaire = sténose / ischémie / angor / infarctus « Blockage » = Sténose

17. La coronarographie Examenindispensable • Examen sous anesthésie locale ou générale destiné à : • Confirmer le diagnostic clinique et situer les lésions • Effectuer si possible durant le temps d’examen un geste par dilatation / pose de stent (*) • Et, en cas d’échec ou d’impossibilité, permettre d’établir une stratégie chirurgicale de revascularisation

18. Le stent coronaire C’est une technique en première intention de « recalibration endoluminale» d’une artère coronaire par voie endovasculaire En cas d’échec - ou d’impossibilité – indication pour un pontage aorto coronarien chirurgical…

19. Le pontage coronarien • Principe :Chirurgie derevascularisationdu réseau artérielcoronairesténosé (*) ou occlus par desgreffons autologuesartériels(*) ou veineux (*), au cours d’une intervention sousanesthésie générale • Fréquence : C’est l’acte majeur de microchirurgie en chirurgie cardiaque réglée • Effectué fréquemment – mais non systématiquement - sous circulation extra corporelle (CEC*) avec ou sans arrêt cardiaque (pontage à cœur battant) • Peut-être associé à un geste valvulaire au besoin

20. Installation et voie d’abord • Installation en décubitus dorsal • Abord chirurgical part sternotomie • Préparation de principe des abords secondaires aux scarpas • Préparation de principe des jambes en vue de prélèvement éventuelle de greffons (*) Préparation du menton aux orteils

21. Choix des greffons (1) 1) Les artères mammaires internes AMI • Ces artères sont privilégiées quel que soit l’âge car elles ont une excellente longévité (>> 15ans) • Le diabète contre indique l’utilisation des 2 AMI: dévascularisation du sternum / retard de cicatrisation / risque septique • Les AMI se prêtent mal aux revascularisations apicales (longueur / diamètre insuffisant en distalité

22. Choix des greffons (2) 2) Les veines saphènes internes • Les veines saphènes sont de grande longueur / diamètre et permettent toutes les revascularisations imaginables • …Mais elles épaississent du fait de la faible compliance des tissus veineux aux pressions élevées (pression artérielle aortique) = sclérose <10 ans • Toutefois, elles permettent souvent à une néo vascularisation de se mettre en place par collatéralité

23. Les principaux greffons Les artères thoraciques internes ou Mammaires (AMI) Les veines saphènes internes

24. Autres greffons Artères radiale et cubitale Artère gastro épiploïque L’utilisation d’autres artères est possible mais elles sont plus spastiques et leur prélèvement très délabrant

25. Type de revascularisation Revascularisation par AMI pédiculée transposée Revascularisation par veine saphène interposée ou autre artère en greffon libre

26. Les anastomoses Technique d’anastomose Exemples de pontages

27. Cas du pontage à cœur battant sans CEC Ecarteur Sternal Stabilisateur du site d’anastomose (ventouses)

28. Suites opératoires • Traitement fluidifiant / anti agrégant plaquettaire (aspirine) • Au besoin agir sur les facteurs sources de la pathologie • Arrêt du tabac • Traitement de l’hypertension • Traitement de la dyslipidémie • Règles hygiéno-diététiques • Activité physique raisonnable • Diminuer la surcharge pondérale • Gestion du stress • Adaptation de la contraception (pour les femmes) • Dépistage familial précoce (facteurs héréditaires)

29. La chirurgie des valves

30. Rappel anatomique Sigmoïde pulmonaire Sigmoïde aortique Mitrale Tricuspide

31. La segmentation aortique La chirurgie de la valve aortique peut s’étendre au segment 0 et au segment 1

32. La chirurgie de la valve aortique • Chirurgie de remplacement de la valve sigmoïde aortique défaillante • Soit pour insuffisance (incontinence valvulaire, reflux ventriculaire) • Soit pourrétrécissement (résistance à l’éjection ventriculaire) • Soit pour dysplasie congénitale / dégénérative de la valve • Chirurgie pouvant atteindre la racine aortique et l’aorte intra péricardique (intervention de Bentall)

33. Installation et voie d’abord • Installation en décubitus dorsal • Préparation du menton aux genoux • Pour les valves aortiques , préparation élargie du cou • Préparation de principe des scarpas • Certaines interventions sur la mitrale peuvent être faite par thoracotomie antérieure droite

34. Chirurgie du rétrécissement aortique calcifié Valve mécanique Valve biologique Valve native calcifiée

35. 1er temps • Décalcification • Calibration • Rinçage abondant et méticuleux

36. 2ème temps : Pose de valve Technique identique pour toutes les valves, quel que soit le type et le modèle (technique dite du parachute): • Passage des fils dans l’anneau natif • Passage des fils dans la prothèse • Descente de la prothèse • Ligature Mais les techniques évoluent aussi vers des endoprothèses … pour certaines indications

37. Chirurgie de l’insuffisance aortique avec atteinte du segment 1 Intervention de Bentall • Remplacement de la valve aortique • Remplacement du segment 0 et 1 • Réinsertion des coronaires Anévrysme du segment 0/1

38. La chirurgie de la valve mitrale • Dilatation par commissurotomie en Angio Radio pour les certains rétrécissements mitraux • Chirurgie conservatoire - autant que possible - dans l’ insuffisance mitrale et/ou tricuspide (plastie*) • Chirurgie de remplacement en cas d’échec de plastie et / ou dans le rétrécissement non dilatable (comme pour une valve aortique) Valve mitrale biologique Valve mitrale mécanique

39. La plastie mitrale Conservation / correction de la valve native / cordages / piliers +/- contention prothétique périphérique (anneau de Carpentier)

40. Autres valves • Le remplacement de la valve tricuspide seule est exceptionnel. Le plus souvent, elle est corrigée par plastie lors d’un remplacement valvulaire aortique ou mitral associé • La sigmoïde pulmonaire : chirurgie moins fréquente. Associés le plus souvent à des corrections de malformations cardiaques congénitales (sinus veinosus, retour veineux pulmonaire, dysplasie septale, tétralogie de Fallop..) • Leurs suites opératoires et la surveillance ultérieure des risques sont identiques à celles des gestes aortiques et mitraux

41. Deux types de prothèse Valves biologiques: Porc, veau, humaine… Valves mécaniques: carbone

42. Valve biologique Durée de vie limitée +/- 15 ans Pas de traitement anticoagulant à vie Pour sujet « âgé » ou « jeune » si contre indiqué aux anticoagulants Valve mécanique Durée de vie « illimitée » Implique un traitement anticoagulant strict à vie Pour sujet « jeune » Deux choix thérapeutiques

43. Des risques prévisibles • Risque de thrombose de la valve implantée en cas de non respect du traitement anticoagulant (V. mécanique +++) • Risque septique (endocardite / septicémie) si l’hygiène ORL (dents) et générale insuffisante • Risque iatrogène de troubles du rythme définitifs en cas de lésion chirurgicale du faisceau de Hiss (Impose l’implantation secondaire d’un pace maker définitif)

44. Information du patient OBLIGATOIRE • Quelles que soient la chirurgie et les options proposées par le chirurgien c’est le patient qui donne son consentement « éclairé » écrit après avoir reçu l’information portant : • Sur le bénéfice escompté du geste chirurgical • Les risques immédiats, à court, moyen et long termes • Les traitements éventuels et leurs conséquences • Les incidences sur le mode de vie

45. La programmation opératoire L’acte chirurgical est de toute façon subordonné à l’avis favorable du médecin anesthésiste, qui informe le patient pendant la consultation pré opératoire, au vu de ses résultats d’examens biologiques et hémodynamiques La contre indication anesthésique peut-être absolue ou relative mais détermine la programmation de l’acte chirurgical, hors urgence vitale. La disponibilité au jour le jour des lits de réanimation influence fortement la programmation quotidienne (urgences, greffes, ou patient inapte à réintégrer le service de chirurgie…)

46. Le patient de chirurgie cardiaque 75 % des patients viennent pour une chirurgie réglée Par ordre de fréquence: Chirurgie coronarienne Chirurgie valvulaire aortique et associée Chirurgie valvulaire mitrale En incluant les actes de reprises et les chirurgies mixtes…

47. Parcours du patient • Consultation initiale à l’hôpital ou en libéral • Hospitalisation de jour pour examens et bilans , et /ou complément d’examens, bilans et préparation physique hors hôpital • Hospitalisation en chirurgie cardiaque à J -2 Bloc opératoire à J 0 • Réanimation de J0 à J+1 ou 2 ou > • Retour en chirurgie cardiaque jusqu’à J+ 8 et > • Maison de repos pendant 15 à 30 jours ou retour à domicile avec aide +++ Durant son séjour en chirurgie cardiaque le patient sera bénéficiaire en permanence de soins infirmiers

48. Examens et bilans Préparation à l’anesthésie et à la chirurgie • L’acte chirurgical est une étape (majeure, certes) de la démarche thérapeutique • Sa validité est subordonnée à une préparation rigoureuse et des soins de suites méticuleux … en bref :

49. Quelques examens… Electrocardiogramme d’effort Echographie - Doppler Coronarographie

50. Au besoin … Gastroscopie Electrocardiogramme Scanner thoracique Scintigraphie ventriculaire IRM cardio-thoracique Test au Thallium