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Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque

Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque. Pr Fernando PICO Service de Neurologie et Unité NeuroVasculaire Centre Hospitalier de Versailles Université de Versailles St-Quentin-en-Yvelines fpico@ch-versailles.fr. Les objectifs. Actualités Accidents Vasculaires Cérébraux 2009

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Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque

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Presentation Transcript

  1. Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque Pr Fernando PICO Service de Neurologie et Unité NeuroVasculaire Centre Hospitalier de Versailles Université de Versailles St-Quentin-en-Yvelines fpico@ch-versailles.fr

  2. Les objectifs • Actualités Accidents Vasculaires Cérébraux 2009 • Distinguer : ‘macro embolie’ = AVC, ‘micro embolies’= encéphalopathie • Connaître la fréquence, FDR, les mécanismes des AVC post opératoire • En pratique, que faire ?

  3. Plan • 4 Actualités AVC 2009 • AVC post chirurgie cardiaque • Traitement

  4. Actualités AVC • Rappel et Épidémiologie • Clinique • Explorations Dg(+) et Dg étiologique • Traitement UNV et thrombolyse IV

  5. Actualités AVC • Rappel et Épidémiologie • Clinique • Explorations Dg(+) et Dg étiologique • Traitement UNV et thrombolyse IV

  6. Les AVC Lésion d’un vaisseau cérébral Une lésion du cerveau 80%Infarctus (AIC) 20%Hémorragie (HIC) HEMATOME HEMORRAGIE - intra-cérébral MENINGEE - sous dural - extra dural

  7. Qu’est ce qu’un AVC ? Perte d’une ou plusieurs fonctions cérébrales d’installation brutale Les traitements • 1990: Filière hospitalière = Unité Neurovasculaire (UNV)- Tous les patients • 1995/2002: ‘déboucher l’artère dans les 3h (4h30): • Thrombolyse IV =5% des patients • CI en cas de chirurgie majeure (<14 j), IDM < 21 j, péricardite< 3mois

  8. Actualités AVC • Epidemiologique: Incidence AVC>IDM • Dijon ‘DIVA’ (Gentil et al. JNNP 2009; 80: 1006-11)

  9. AVC= Problème de Santé publique • En France : 150 000 nouveaux AVC/an • 1ère cause de Handicap acquis de l’adulte • 2e cause de Décès dans les pays industrialisés • Écart entre traitements validés et l’accès à ces traitements: • Mort ou handicap évitables En 2000, en France, si tous les patients victimes d’AVC avaient été pris en charge en UNV: 7500 décès ou handicap auraient été évités (Groupe de travail AVC ARHIF 2002 (Pr Bousser)) (Programme National de réduction de risque CV 2002-2005) • Île de France : • En 2000 :12% des AVC allaient en UNV • En 2007 :40%

  10. Actualités AVC • Rappel et Épidémiologie • Clinique • Explorations Dg(+) et Dg étiologique • Traitement UNV et thrombolyse IV • Santé publique

  11. 30 à 60 secondes. Si l’un des 3 signes est anormal, VPP d’ AVC est 72 % • Utilisable en post opératoire par une IDE • Kothari RU et al. Ann Emerg Med 1999;33(4):373-8.

  12. Diagnostic d’AVC : Difficile (20% FP, 20% FN) • !‘Drôle de sourire post opératoire’ • ! L’hémiplégie gauche car elle est associée à • un syndrome de l’hémisphère mineur: • Non conscience du déficit (anosognosie) • Non reconnaissance de l’hémicorps gauche comme appartenant au patient (hémiasomatognosie) • → Intérêt du dépistage: tendez les bras devant vous • Importance de l’horodatage: • Si déficit constaté au réveil : • heure de début= dernière fois où le patient a été vu normal

  13. Score NIHSS(0-42)National Institute of Health Stroke Scale 1a. conscience (0-3) …………………………………………….  1b. mois et âge du patient (0-2) ………………………………  1c. ouvrir, fermer les yeux, puis la main normale (0-2) ………  2. oculo-motricité (0-2) ………………………………………….  3. champ visuel (0-3) ……………………………………………  4. paralysie faciale (0-3) …………………………………………  5. maintient des attitudes (M sup 10 s ; M inf 5 s) 1 résiste à la pesanteur ; 2 ne résiste pas 3 ne lève pas le mbre ; 4 aucun mvt 5a. M Sup gauche (0-4)………………………………………  5b. M Sup droit (0-4)…………………………………………  6a. M inf gauche (0-4)………………………………………..  6b. M inf droit (0-4)………………………………………..  7. syndrome cérébelleux cinétique (0-4) …………………………  8. trouble sensitif (0-2) ……………………………………………  9. aphasie (0-3) ……………………………………………………  10. dysarthrie (0-2) ……………………………………………….. 11. extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) ……………….  • Langage commun • Neuro vasculaire, • SAMU, SAU • 7 minutes • Bonne repro • Thrombolyse IV: • 4-24 • Gravité initiale • Evolution

  14. Actualités AVC • Rappel et Épidémiologie • Clinique • Explorations Dg(+) et Dg étiologique • Traitement UNV et thrombolyse IV

  15. FLAIR DIFFUSION PERFUSION ARM ACTUALITES DIAGNOSTIQUES F. 36 ans, 1H30 hémiplégie G. NIHSS= 12; TDM normale. Ischémie cérébrale ou non ? 10 à 20% patients déficit neuro focal et TDM Nle: pas un AIC • Épilepsie, Aura migraineuse • Méningo-encéphalite • Myasthénie, PRN aiguë • Hypoglycémie • Hystérie…

  16. En une trentaine d’année : • Scanner : Approche probabiliste pour l’ischémie cérébrale < H24 • IRM : • Certitude diagnostique dès les premières minutes • Approche physiopathologique de chaque patient • Visualisation de la cible thérapeutique = ECG + coronarographie + scintigraphie myocardique du neurologue ACTUALITES DIAGNOSTIQUES

  17. Infarctus cérébral: Les 5 étages étiologiques • Hétérogénéité étiologique (> 150 causes) • Athérosclérose : 30% • Inexpliqué : 20% • Petites artères perforantes intracérébrales = SVD (20%) • 3 causes expliquent 2/3 des AVC • ‘SVD’ • Athérothrombose • Cardiopathies • Artères intracrâniennes • artère basilaire, ACM • Artères cervicales • carotides, vertébrales • Aorte (Crosse aorte) • Cœur (20%) • + le sang

  18. Actualités AVC • Rappel et Épidémiologie • Clinique • Explorations Dg(+) et Dg étiologique • Traitement UNV et thrombolyse IV

  19. Les 3 traitements validés de l’infarctus cérébral AHA 2007 = Recommandations Ia

  20. Il faut faire vite tout le temps ‘ Time is Brain ’ AVC= ‘Agir Vite pour le Cerveau’ (SFNV) • Nbre moyen de neurones perdus/ minute ischémie cérébrale = 4 millions Marler et al. Neurology 2000;55:1649-55.

  21. A retenir actualités AVC • Incidence AVC > IDM • Clinique : • Dépistage: FAST : • ! Négligence en cas d’1/2 plégie gauche • ! Drôle de sourire • Horodatage (+++) • Clinométrie (score NIHSS) • Bilan: IRM cérébrale (+++) et 5 étages • Traitement : • UNV(+++) • Thrombolyse IV: changement de paradigme. • Il faut faire vite ‘Agir Vite pour le Cerveau’

  22. Plan • 4 Actualités AVC 2009 • AVC post chirurgie cardiaque • Traitement

  23. AVC= une des complications les plus redoutées de la chirurgie • Malgré l’amélioration des techniques d’anesthésie et chirurgicales l’incidence des AVC post opératoire de chirurgie cardiaque reste identique du fait du vieillissement des patient ( 1970: 2%; 1990:2%) • Aux USA= AVC post CABG= 1er cause AVC iatrogène (5000-35000/an) Selim. Perioperative stroke NEJM 2007;356:706-13

  24. Chirurgie→ Complications Neurologiques= 6% Roach et al. NEJM 1996; 335:1857-63

  25. AVC déficit neurologique focal clinique 4% • Encéphalopathie • Délire • Dépression • Troubles cognitifs 13% ‘Macro Embolie’ 45% ‘Micro Embolies’

  26. Roach et al. NEJM 1996; 335:1857-63

  27. Roach et al. NEJM 1996; 335:1857-63

  28. Quels sont les mécanismes d’AVC après chirurgie cardiaque ? n =388 • 1% Hémorragie cérébrale • 62% AIC embolique: • Embolies précoces : suite à la manipulation cœur aorte ou la CEC • Embolies tardives: passage en ACFA, IDM

  29. 42% J0 • A noter : • 40 % se réveillent avec le déficit • 47% ont des Sp après réveil N • 14% date d’AVC imprécise

  30. Infarctus cérébral: en post op chir cardiaque étages 1 et 2 (+++), étage 3 ? • Petites artères perforantes intracérébrales • Artères intracrâniennes • artère basilaire, ACM • Artères cervicales • carotides, vertébrales • Hypoperfusion sur sténose ACI • Aorte (Crosse aorte) • Cœur • + le sang

  31. Réduction du risque d’AVC post chirurgie cardiaque

  32. A retenir • Type I ( AVC) = 3%, Type II (encéphalopathie)= 13% voire plus • AVC post opératoire: hémorragie 1% seulement • 62%des AIC = EMBOLIQUES ( Cœur et Aorte) • ‘ Le cœur et l’aorte sont les tueurs du cerveau’’ • Athérome aortique (+++) • .1/2 des surviennent à J0

  33. Plan • 4 Actualités AVC 2009 • AVC post chirurgie cardiaque • Traitement

  34. Étude rétrospective AVC survenant dans les 15 j post op • 36 patients (71.5 ans) traités par thrombolyse IA • Post op chirurgie cardiaque (50%)= 18 patients • 62 % cardioembolique • Délai médian: artériographie 2.5 h et thrombolyse IA 4.5 h (1 – 8h) • Occlusion : ACM M1 (53%) M2 (25%) ACI (14%) Art Basilaire (2%) • 9 décès (26%) • Saignement site opératoire 25% cas (6 mineurs, 3 majeurs)

  35. Smith WS (2007) Technology Insight: recanalization with drugs and devices during acute ischemic stroke Nat Clin Pract Neurol3: 45–53 doi:10.1038/ncpneuro0372 Figure 1 The mechanical clot retriever (MERCI)

  36. Conclusion

  37. Conclusion

  38. Take Home message • AVC=Agir Vite pour le Cerveau: • Former les IDE et IADE à FAST • Contacter votre UNV de référence: • Avis si AVC post op < H6 : thrombolyse IA ? Thrombectomie ? • Procédure interservices ? • Transfert en UNV si pas de risque cardiaque

  39. Mme L.B. 35 ans, adressée le 30 /04/2009 par SAMU 78 pour hémiparésie droite et aphasie brutale < 3h  dans un contexte de post partum • Antécédents: • 2 césariennes dont la dernière le 16/04/09 (J14) à Poissy • Aucun FDRCV connu • TTT : Bromocriptine depuis le dernier accouchement • Mode de vie: • mariée, 2 enfants de 3 ans et de 2 semaines. • Vit avec son conjoint, assistante commerciale dans une banque • Voyages fréquents (Afrique noire, Magreb, Finlande…)

  40. HDM: le 30 Avril 2009, 12:40 Brutalement aphasie et hémiparésie D en présence de son mari appel du SAMU immédiatement. Prise en charge par le SMUR de St Germain H 0:30 : Vigilance normale, pupilles symétriques et réactives Mutisme Hémiplégie D de prévalence brachio-faciale , HLH D Pas de céphalée, ni vomissement, pas de raideur méningée PA: 87/54, FC44/mn, s phy 250 IVL/20mn + 1mg d’atropine IVD Dextro: 0,89g/l, sat 02:98%AA, apyrétique

  41. - ouvrir une main 0 exécute correctement un seul ordre sur les 2 1 n’exécute aucun des 2 ordres (choisir la main non parétique) 2 2 Oculomotricité mouvements volontaires normaux 0 (horizontale seule) déviation réductible du regard 1 déviation forcée ou paralysie totale 2 3 Champ visuel champ visuel intègre 0 (compta ge des doigts atteinte d’un cadran 1 ou en cas de coma, hémianopsie complète 2 test à la menace) absence de vision 3 4 Paralysie faciale mobilité normale et symétrique 0 (montrer l es dents, paralysie mineure (sillon nasogénien effacé, sourire asymétrique) 1 lever les sourcils, paralysie partielle (concernant la partie inférieure de la face) 2 fermer les yeux) paralysie faciale complète (faciale supérieure et inférieure) 3 G D T 5 Motricité MS normale = maintien du membre (90° ou 45°) durant 10 secondes 0 0 5 bras gauche (G) maintien possible (90° ou 45°) mais < 10 secondes 1 1 G 5 bras droit (D) mouvement contre la pesa nteur mais pas de maintien possible 2 2 D 5 = 5 + 5 mouvement très limité mais le membre supérieur ne décolle pas du lit 3 3 T G D aucun mouvement possible 4 4 6 Motricité MI normale = maintien du membre (30°) pendant 5 secondes 0 0 6 cuisse gauche maintien possible (30°) mais < 5 secondes 1 1 G 6 cuisse droite mouvement contre pesanteur mais pas de maintien possible 2 2 D 6 = 6 + 6 mouvement très limité mais le membre inférieur ne décolle pas du lit 3 3 T G D aucun mouvement possible 4 4 7 Ataxie pas d’ataxie (ou déficit moteur déjà pris en compte) 0 (épreuves doigt - nez ataxie présente pour un membre 1 et talon - genou) ataxie présente pour deux membres 2 8 Sensibilité sensibilité normale 0 ( face, tronc, bras, discret déficit : piqûre mal perçue 1 jambe côté AVC) déficit sévère à total : piqûre non perçue 2 9 Langage normal 0 aphasie discrète à modérée : communication difficile mais possi ble 1 aphasie sévère : expression fragmentaire, communication très limitée 2 aphasie globale 3 10 Dysarthrie articulation normale Articulation SAMU 78 Evaluation clinique des AVC - NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale 1a Conscience vigilant, réagit vivement 0 Réactivité globale non vigilant, somnolent, réagit ou répond après stimulation mineure 1 réaction adaptée uniquement après sti mulation intense ou douloureuse 2 réponse stéréotypée (neurovégétative) ou aréactivité totale 3 1b Conscience répond bien à 2 questions : son âge et le mois de l’année 0 Orientation dans le répond bien à une des 2 questions 1 temps : âge, mois ne répond à aucune des 2 questions, aphasique 2 1c Conscience exécute bien 2 ordres : fermer - ouvrir les yeux, fermer NIHSS du SMUR = 17 • Hémiplégie D : • PF: 1 • MSD: 4 • MID: 1 • Aphasie : 3+2 • Age et mois: 2 • HLH D: 2 Exécution d’ordres simples 0 dysarthrie discrète à modérée : gênant peu la compréhension 1 dysarthrie sévère : discours inintelligible 2 11 Extinction aucune négligence (ni visuelle, ni tactile, ni spatiale) 0 Recherche de négligence d’une modalité (visuelle ou tactile ou spa tiale) 1 négligence négligence sévère : hémicorps complet, plusieurs modalités 2 Score total (0 à 42) 0=normal 42 = totalité des points 40=gravité maximale 17

  42. IRM à 2h25 du début des troubles

  43. CAT ?

  44. En Pratique • Une thrombolyse IV est discutée • ATCD récent de chirurgie: J 14 d’une césarienne • Risque d’hémorragie pelvienne • Evaluation de ce risque différent selon gynéco obstétricien du CH de Poissy ou du CHV • Discussion de l’indication d’une thrombolyse IA • collègiale avec les neurologues vasculaires • contact avec le service de Neuroradiologie interventionnelle de Lariboisière • Décision: transfert en hélicoptère pour thrombolyse in situ

  45. Radiologie interventionnelleCHU Lariboisière NIHSS = 7 ( H 4:00 ) Artériographie: thrombus intra-luminal de la terminaison M1 G, non occlusive, sur 1 cm. TTT : 20mg de rtPA in situ (3 x moins qu’en IV) sur 20mn Thrombolyse in situ Recanalisation Thrombus d’un cm sur segment M1

  46. Résultat ARM à l’admission ARM n°2 à J5 • Recanalisation complète à H 5:00 du début du déficit • Pas de complication hémorragique • Retour USINV H24 • NIHSS = 0 - RAD à J7 • IRM n°2: AIC striatum G séquellaire, ARM N IRM n°2 à J5

  47. Les AIT =Sd de menace du cerveau !!! Nvelle définition de l’AIT : Déficit neurologique transitoire < 1 heure (avant <24h) sans signe d’infarctus cérébral à l’imagerie 1/3 des patients qui ont un AVC ont eu un AIT (+++) • Le risque d’AIC à 1 mois après 1 AIT = 10%(Johnston et al. JAMA 2000) • risque est max dans les 48ères heures 5% • Le risque de récidive à 1 mois d’un AIC= 4% • Le risque d’AIC est 2* plus grand en cas d’AIT/AIC • Il faut les hospitaliser pour le bilan surtout si l’AIT est récent ( Express Study: PEC rapide ↓ 80% risque AVC (Lancet 2007 Rothwell) • Dernière opportunité de prévention (‘golden opportunity’) avant AIC

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