CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES

1. CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES Paul Menu, Pierre Corbi, Sébastien Franco, Chistophe Jayle Angoulême Juillet 2005

2. INTRODUCTION • Lésions combinées carotide et coronaires: témoins d’une même maladie • Prise en compte de toutes les localisations, quelque soit le mode d’entrée

3. Fréquence de l’association • Diversement appréciée selon le mode de recrutement du malade • Sous estimée du fait de la fréquence de lésions asymptomatiques • Problème du dépistage de lésions artérielles associées

4. Candidat à une chirurgie de revascularisation myocardique Incidence des sténoses significatives (≥70%) • Echo- doppler non systématique: 2,9% • Si écho- doppler systématique avant PAC: 7,2%

5. Risque neurologique en chirurgie coronaire • Taux d’AVC: 2,4% • Si sténose carotidienne significative : 7 à 14%.

6. Facteurs de risque des accidents neurologiques Multifactoriels: • Embolie à partir d’une aorte athéromateuse • Embolie gazeuse à l’arrêt CEC • Migration thrombus oreillette G • Bas débit • Dissection aortique • Troubles du rythme cardiaque

7. Facteurs prédictifs 5 facteurs prédictifs d’AVC post opératoires: • Age • Durée de la CEC • Hypertrophie ventriculaire Gauche • Lésions athéromateuses de l’aorte thoracique ascendante • Lésions aorto- iliaques Ricotta et coll., Stroke , 2003

8. Evaluation de l’état carotidien • Clinique • Echo- doppler • Artériographie • Angio- IRM • Angio-Scanner

9. Indication chirurgicale Sténose symptomatique: Indication formelle: • AIT et AVC ischémiques légers – sténose ≥ 70% • AVC par thromboses aiguë Indication à discuter • AVC progressif et sténose ≥ 70% • AIT et AVC légers avec sténose entre 50 et 70% et thrombose controlatérale

10. Indication chirurgicale Sténose asymptomatique: Sténose ≥ 70%

11. Candidat à une chirurgie carotidienne Sous- estimation des patients porteurs d’une cardiopathie ischémique • Diagnostic porté chez 40 à 70% des patients • 37% patients avec ATCD coronaires avaient des lésions coronaires nécessitant un geste de revascularisation • 16% sans histoire coronaire avaient des lésions coronaires à revasculariser Hertzer et coll, Arch. intern. medecin ,1985

12. RISQUES cardiaques en chirurgie carotidienne Statut cardiaque : facteur pronostic majeur risque péri opératoire: • Environ 2% de nécrose myocardique • x 9 si ATCD d’ IDM • x 3 si insuffisance cardiaque Estes et coll., J Vasc Surgery, 1998

13. Risque cardiaque en chirurgie carotidienne Risque coronaire à distance • 40% des décès seront d’origine cardiaque avec recul de 42,6 mois. • A 36 mois : 12% +/-7% chez coronariens avérés • 2% +/-2% chez asymptomatique Ricco et coll, Ann chir vasc,1992 Risque de mortalité cardiaque x 2,4 atcd d’IDM x 2,6 cardiopathieischémique Estes et coll, JVS, 1998

14. Facteurs de risque d’accident cardiaque • Facteurs principaux : • l’hypertension artérielle • modifications tensionnelles • La tachycardie

15. Score de Goldman • Turgescence jugulaire • IDM < 6 mois • Rythme non sinusal • > 5 ESV/ min • Age > 70 ans • Chirurgie en urgence • RA significatif • Intervention intra péritonéal, intrathoracique ou aortique • Alitement prolongé pré op • Hypoxie, hypercapnie, hypoK+, acidose, insuf. Hépatique ou rénale

16. Tactique opératoire Conduite à tenir non consensuelle • Chirurgie combinée • Chirurgie séquentielle Attitude en fonction des lésions les plus menaçantes

17. Définition des lésions menaçantes • Atteinte coronaire: angor instable sténose du tronc commun lésions tritronculaires • Atteinte carotidienne: sténoses pré-occlusives AIT à répétition

18. Chirurgie séquentielle • EC puis PAC: chirurgie étagée → prévention des complications cérébrales Taux d’IDM de 6% en moyenne

19. Protection myocardique • Maintien de la stabilité hémodynamique: PAS sanglante • Surveillance ECG • Ballon de contre pulsion intra- aortique

20. Chirurgie séquentielle • PAC puis EC: chirurgie étagée inversée → prévention des complications cardiaques Baisse des complications cardiaques chez les patients pontés lors d’une chirurgie non cardiaque Pas de conclusion pour la chirurgie carotidienne

21. Protection neurologique • Maintien d’une pression sanguine systémique entre 50 et 80 mmHg • Prise en compte des lésions de la crosse: ♦ Modification du site de canulation ♦ Absence de clampage aortique: pontage artériel exclusif, pontage à cœur battant

22. Chirurgie combinée • Diminution des risques inhérents à chacune de chirurgie • Confort du patient • Baisse du coût

23. Technique Très variable selon les équipes • Geste carotidien avant la CEC • Geste carotidien après CEC en hypothermie modérée • EC sous arrêt circulatoire

24. Résultats Taux de complications cardiaques identique au PAC isolé Bonne protection à long terme A 5 ans - 90 % de patients indemnes d’AVC ipsilatéral - 76 à 87 % sans IDM Peu d’étude chirurgie séquentielle versus combinée.

25. Conclusion • La prévalence et la sévérité des lésions d’athérosclérose périphériques sont liées à l’existence, la sévérité et la diffusion des sténoses coronaires • Prise en charge globale impérative

26. Conclusion (suite) • Consultation cardio pour les candidats à la chirurgie carotidienne • Echo- doppler des TSA pour les coronariens • Stratégie thérapeutique en fonction du mode d’entrée dans la maladie et du caractère menaçant ou non de l’une ou l’autre pathologie

27. Homme de 72 ans FDRCV : HTA, surcharge pondérale, dyslipidémie, DNID Atcd: - cardiopathie ischémique. IDM ( occlusion de la coronaire droite) - RAC serré - syndrome d’insuffisance respiratoire mixte Scintigraphie: réversibilité complète de la paroi latérale et partielle sur la paroi inférieure Coronarographie: maladie bitronculaire avec obstruction de la coronaire droite et sténose sévère distale de la circonflexe Echo- doppler des TSA: sténose droite > 70% . Asymptomatique Cas clinique N°1

29. La veille de l’intervention, a présenté un OAP sur poussée hypertensive. Prise en charge aux soins intensif de pneumologie QUELLE ATTITUDE PROPOSEZ VOUS ?

30. Chirurgie combinée • Endartériectomie carotidienne sans shunt puis • Remplacement valvulaire associé à un double pontage coronaire ( artère marginale basse et inter ventriculaire post.) par autogreffe veineuse

31. Pontage sous clavio- carotidien gauche dans un premier temps • En combiné, endartériectomie carotidienne droite avec remplacement valvulaire et double pontade coronaire sous CEC ( marginale haute et coronaire droite )

32. Controversy continues about the treatment of patients with concomitant occlusive disease of the coronary and carotid arteries

33. Patients and methods • De fev 1985 à sept 1998 • 37932 CEC • 340(1.3%) des 26607 Pac ont eu une chirurgie carotidienne associé • 260h/80 f • age moyen 65.3 (42.7 à 82.3) • Indication à l ’endarterectomie • Sténose > 75 % + • transitoire attaque • « Stroke » minor • Intimal ulceration

34. Indication et doppler

35. Stratégie diagnostic et thérapeutique Trans cranial doppler + Co stimulation Angiographie supra

36. Technique opératoire • Exposition de la carotide • Sternotomie médiane et canulation CEC • Mise en route de la CEC et hypothermie à 30° • Sous cœur battant endarterectomie + patch saphène. • Réalisation des Pac

37. Suivi et résultats • 5.28+-3.8 années • 1759 patient année • 98% complet Mortalité précoce est de 9 patients avec un facteur lié à l ’age > 70 ans p=0.2

38. Poly vasculaire Une complication Neurologique péri opératoire est observé chez 16 pts, avec 11 déficits permanents

39. A 5 ans La survie est de 78.9 % L ’absence d‘ événement neurologique homolateral est de 93.2 % L ’absence d ’évènement cardiaque est de 87.5% Les facteurs prédictifs de mortalité immédiate sont l’age > 70 ans Les facteurs prédictifs pour la mortalité secondaires sont age > 70 ans ATCD d ’IDM Atcd d’ictus neuro Atteinte carotides bilatérale

40. A 5 ans La survie est de 78.9 % L’absence d‘événement neurologique homolateral est de 93.2 % L ’absence d ’évènement cardiaque est de 87.5%

41. Discussion Jones note une incidence de 8.6 % d ’accidents neurologiques chez les pts avec ATCD neuro devant bénéficier d’un Pac L ’incidence des lésions carotidiennes varie de 1.6 % à .8% Truman rapporte que,chez le coronarien devant bénéficier de pontage coronaire avant 65 ans l’incidence de l’événement neurologique est de 0.9% mais il est de 8.9 % après 75 ans. Truman KJ et all. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1510-7

42. Références comparant les résultats des interventions concomitantes avec CEC et sans CEC Moins d ’IDM Moins d ’accident Neuro

43. Conclusion

44. CAS CLINIQUE N°2 Homme de 79 ans FDRCV: dyslipidémie Atcd: - artériopathie des MI - insuffisance coronarienne - découverte d’un RAC sur accident lipothymique associé à des lésions bitronculaires sur la circonflexe et la coronaire droite.

45. Connu depuis 01 pour • une occlusion de la carotide commune G • Une sténose serrée de la carotide interne droite associée à une thrombose de la vertébrale droite Notion d’un épisode d’aphasie en 01

47. Avantages plus simple maintenir une pression supérieur à 70 mm Hg Inconvenients embolie difficile si besoin de shunt Réparation dans le même temps sans CEC

48. Avantages sous locale Plus simple Inconvenients shunt plus d ’IDM Réparation Carotide avant Pac( two stage)

49. Avantages moins d ’accidents neuro moins d ’accidents cardio Totale Hospitalisation +courte Moins chère Inconvenients plus d ’infections médiastinales CEC plus longue Concomitante avec CEC

50. Réparation Carotide avant Pac( two stage) complication neuro 7.4% à 20.3% Morbidity 7 à 8% par IDM Reparation dans le même temps sans CEC (one stage) Atkins et col . Trachiotis et col Discussion Réparation concomitante avec CEC Dans une meta analyse Takach conclu que la chirurgie combinée est efficace et « safe » en dépit de la population à risque. Takach TJ .. Is an integrated approach warranted for concomitant carotid and coronary artery disease? Ann Thorac Surg 1997;64:16-22