Omuz Ağrısı Ayrıcı Tanı ve Rehabilitasyonu

1. Omuz Ağrısı Ayrıcı Tanı ve Rehabilitasyonu Dr. Ramazan YILMAZ Prof. Dr. Hatice UĞURLU

2. Bel ve boyun ağrısından sonra üçüncü sıklıkta Özürlülük maliyetinde ikinci Özellikle kolunu kullanarak çalışanlarda ilk sırada Neden sık? En hareketli ve karmaşık Eklem çevresindeki yumuşak doku Küçük glenoid fossa

3. Anatomi ve Kineziyoloji 1. Sternoklavikular eklem 2. Akromiyoklavikular eklem 3. Glenohumeral eklem 4. Skapulotorasik eklem

4. Glenohumeral Eklem • Glenoid fossa humerus başına oranla oldukça küçüktür ve humerus başının sadece üçte biri ile ilişkilidir.

5. Glenohumeral Eklem • Statik stabilizatörler • Eklem yüzeyi • Eklem kohezyonu • Labrum • Kapsül • Superior glenohumeral lig. • Medial glenohumeral lig. • İnferior glenohumeral lig. • Korakohumeral lig. • Korakoakromiyal lig.

6. Glenohumeral Eklem • Dinamik stabilizatörler • Pektoralis major • Latissimus dorsi • Biceps (uzun başı)* • Triceps • Deltoid • Teres major

7. Glenohumeral Eklem • Humeral stabilizatörler • Supraspinatus • İnfraspinatus • Teres minör • Subskapularis • “Konkav kompresyon” • “Muskuloligamentöz stabilite”

8. Skapula Stabilizatörleri • Serratus anterior • Latissimus dorsi • Trapezius • Romboidler • Levator skapula • Pektoralis minör

9. Skapulotorasik Hareket • Serratus anterior ile • Kolun abduksiyonunda ilk 20º’den sonra glenohumeral eklemin skapulotorasik harekete oranı 2:1’ dir (skapulotorasik ritm) • Glenohumeral: ilk 120º • Skapulotorasik: 120º + 60º

10. Rotator manşon lezyonları Adeziv kapsülit Bisipital tendon lezyonları Glenohumeral instabilite Dejeneratif eklem hastalığı İnflamatuvar eklem hastalıklıkları Polimyalji romatika Avasküler nekroz Snapping skapula sendromu Torasik çıkış sendromu Fibromyalji ve myofasyal ağrı sendromu Hemiplejik omuz Refleks sempatik distrofi Servikal radikülopati Brakial pleksus yaralanması Nöraljik amyotrofi Milwaukee omuzu Tuzak nöropatiler Kırıklar Tümörler Yansıyan ağrılar Omuz Ağrısı Yapan Durumlar

11. Rotator manşon tendiniti Subakromial sıkışma sendromu (SSS) Rotator manşon yırtıkları Kalsifik tendinit Rotator Manşon Lezyonları

12. En sık supraspinatus’da Tekrarlayan mikrotravma Büyük tüberkül – akromion arası sıkışma Dejenerason Sıklıkla SSS’de görülür. Omuz ön ve üst kısmında lokalize künt ağrı Özellikle 60-120 º arasında ağrılı (ağrılı ark testi) Rotator Manşon Tendiniti

13. Rotator manşon tendonlarının ve subakromial bursanın karokoakromiyal ark altında sıkışması sonucunda oluşan tendinit tablosudur. Outlet SSS = Subakromial İmpingement İnternal İmpingement (manşon alt yüzü - glenoid üst-arka kenarı) Subakromial Sıkışma Sendromu

14. ETYOLOJİ Vasküler Dejeneratif Travmatik Mekanik ve Anatomik PATOGENEZ İntrensek (tendonun kendisi) Dejeneratif Travmatik Reaktif Ektrensek (tendonun çevresi) Kemiksel faktörler Yumuşak doku faktörleri

15. Akromion morfolojisi Kalın karokoakromial ligament (nadir) Akromiyoklaviküler eklem patolojileri Osteofitler Bursitler Kötü kaynamış tüberkulum majus kırıkları Rotator manşon kas güçsüzlüğü Glenohumeral instabilite Skapular stabilizatörlerin zayıflığı SSS Nedenleri

16. Akromion Tipleri

17. EVRE 1:Ödem ve hemoraji EVRE2:Tendit ve fibrozis EVRE3:Kısmi veya tam yırtık SSS Evreleri

18. SSS Semptomlar • Omuz ön yüzüne lokalize ağrı • Akut başlangıçlı veya giderek artan • Baş üstü aktivitelerle ve gece artan • Katılık, güçsüzlük, fonksiyonel kısıtlılık • Uyuşma,karıncalanma • Subluksasyon hissi Glenohumeral instabilite? • Ölü kol epizotları

19. Anamnez ve muayene Presyon-palpasyon Ağrılı ark testi Neer ve Hawkins testi Subakromial enjeksiyon testi Laboratuvar: Normal Tanı

20. Görüntüleme • AP grafi • Supraspinatus çıkış grafisi • Aksiller grafi • MRG* • Ultrason • Artrografi • Tanısal artroskopi

24. SSS’de Ayrıcı Tanı • Kalsifik tendinit • Adeziv kapsülit • Glenohumeral instabilite • Dejeneratif eklem hastalığı • Servikal radikülopati • Bisipital tendinit • Brakiyal pleksus nöropatisi • Tümörler • İnflamatuar hastalıklar

25. Primer bursit ? R.artrit Gut Tbc Polimyalji romatika Septik artrit SSS ? SSS klinik bir tanıdır!

26. SSS Rehabilitasyonu • Faz 1 :Koruma • Faz 2 :Tam EHA kazanımı • Faz 3 : • Skapulotorasik ve rotator manşon kas gruplarını güçlendirmek • Dinamik fonksiyonel stabilite kazanmak • Faz 4 : • Kısıtlılık olmaksızın günlük yaşama dönüş • Spora dönüş • Tekrarın önlenmesi

27. Faz 1 ve 2 (3-6 hafta) • Hasta eğitimi, postür ,GYA • Ağrı ve inflamasyonun giderilmesi • NSAİİ • Buz • TENS, Kesikli Ultrason • EHA egzersizleri (ağrı sınırında) • Makara egzersizleri • Pasif, aktif asistif, aktif • Makara, sopa egzersizleri • Eklem mobilizasyonu • Gövde ve postür egzersizleri • Posterior kapsülü germe egzersizleri • Submaksimal izometrik güçlendirme • Skapulotorasik izometrik egzersizler • Propriyoseptif egzersizler, PNF ( Faz 2)

28. Faz 3 ve 4 EHA egzersizleri Kendi kendine germe Her yöne agresif germe Güçlendirici egzersizler İzotonik serbest ağırlıkla egzersiz Egzersiz lastiği ile egzersiz Skapulotorasik egzersizler Nöromusküler kontrol egzersizleri

29. Yaş Klinik semptomlar Evre Yırtığın büyüklüğü Genç, akut, komplet yırtık Akromiyoklaviküler eklem patolojisine bağlı SSS Subakromial Dekompresyon Anterior akromioplasti Korakoakromial ligament rezeksiyonu Bursektomi Akromiyoklaviküler eklem rezeksiyonu SSS’de Cerrahi Tedavi

30. Travmatik ( % 5) Dislokasyonla beraber SSS’ ye bağlı (dejeneratif) Tanı: Fizik muayene ve MR Konservatif tedavi: SSS gibi İlk 4-6 hafta enjeksiyon yapma ! Masif yırtıkta atrofi ?! Rotator Manşon Yırtıkları

32. Artroskopik Rotator Manşon Tamiri Sonrası Rehabilitasyon • İlk 4- 6 hafta maksimum koruma! • Abduksiyon yastıklı omuz askısı (4-6 hafta*) • Buz, Tens, Elektrik stimülasyonu • İlk 6 hafta aktif EHA egzersizi yapılmamalı! • Submaksimal ve ağrı sınırında izometrik güçlendirme • Dirsek, el bileği, parmak EHA egzersizleri • EHA egzersizleri ağrı sınırında yapılmalı ve hastanın toleransına göre arttırılmalı

33. 7. haftadan sonra aktif EHA egzersizlerine başlanır • 9-10. haftada tam EHA’ya ulaşılmalı • Gerekirse germe egzersizlerine başlanır • Ağrısız aktif EHA’ya ulaşılınca güçlendirmeye geçilir (13-28 hafta) • Proprioseptif, PNF egzersizleri • Hastanın hareketler esnasında skapular elevasyon, gövde rotasyonu gibi kompanse edici pozisyonları önlenmelidir. • Güçlendirme egzersizleri sonrası ağrı süresi 30 dakikayı aşıyorsa proğram yavaşlatılmalı veya durdurulmalı.

34. Kalsifik Tendinit • Rotator manşon tendonlarının multifokal kalsifikasyonu ile karakterize • En sık supraspinatus tendonunda • Etyolojisi bilinmemektedir • Doku hipoksisi • Lokalize bası • Sıklıkla 50-60yaşlarında • Asemptomatik - Semptomatik • Ağrı ani başlangıçlı ve çok şiddetli olabilir • Alevlenme - Remisyon

36. Kalsifik Tendinit Tedavisi • Asemptomatik ise tedavi gerekmez • Buz • NSAİİ • Lokal anestezik, steroid enjeksiyonu • Ekstrakorporal şok-dalga tedavisi (% 47-70 ) • Kalsifikasyon lavajı • Akut dönemde; istirahat • Subakut, kronik dönemde: • Fizik tedavi modaliteleri • EHA egzersizleri • Güçlendirme egzersizleri • Cerrahi

37. Adeziv Kapsülit • Genellikle idyopatik • Eklem kapsülünün kalınlaşması ve kontraktürü • Prevelans: %2-5 • En sık 40-60 yaş • Kadın > Erkek (2-4 kat) • Patoloji:Fibroblastik proliferasyon, perivasküler enflamasyon • SSS • Travma sonrası immobilizasyon • DM, Hipo-hipertiroidi, Kalp hastalıkları, Parkinson

38. Klinik: Ağrısı ve progresif EHA kaybı Özellikle; dış rotasyon ve abduksiyon Tanı: Anamnez + FM* Laboratuvar: Etyoloji ? Direkt grafi: Sıklıkla Normal* Artrografi: Kapsüler hacimde MR: Kapsüler kalınlaşma, eklem hacminde azalma US: Korakohumeral lig. kalınlık

39. Adeziv Kapsülit • Evre 1 : Ağrı fazı (1-3 ay) • Evre 2 : Donma fazı (3-9 ay) • Evre 3 : Donuk faz (9-15 ay) • Evre 4 : Çözülme fazı (15-24 ay) • Riski vakalarda primer koruma • Tanı konulduğunda agressif tedavi • İlk amaç ağrıyı azaltmak

40. Adeziv Kapsülit Rehabilitasyonu • Faz 1 : Ağrı ve inflamasyonun kontrolü • NSAİİ, Analjezik • Buz, Tens • Gereğinde enjeksiyon* • Ağrı sınırında pasif/aktif asistif EHA (sopa,makara egz.) • Pasif/aktif asistif nazik kapsül germe • Trapez germe • Ağrıyı uyandıran her türlü hareketten kaçın! • Sıcak uygulamadan kaçın! • RSD gelişebilir!

41. Adeziv Kapsülit Rehabilitasyonu • Faz 2 :EHA’ yı sağlamak • Egzersiz sonrası ağrı varsa;buz ve TENS • Ağrı sınırında hafif germe • Sopa, makara egzersizleri • Skapulotorasik güçlendirme • Postür egzersizleri • Mobilizasyon egzersizleri • PNF • Faz 3 :Tam EHA ve kas gücü sağlamak • Germe • Skapulutorasik ve glenohumeral güçlendirme • Mobilizasyon ve propriyosepsiyon egzersizleri

42. Adeziv KapsülitCerrahi Tedavi • Konservatif tedaviye yanıtsız • Kalsifik tendinit/SSS gibi durumlarda • Anestezi altında maniplasyon • Artroskopik veya açık gevşetme • Post operatif ağrı için; skalen veya infraklaviküler katater • Erken, düzenli rehabilitasyon

43. Bisipital Tendinit • Tendinit • Tendon uzaması • Rüptür • Dislokasyon,subluksasyon • Primer tendinit nadir görülür • Sıklıkla SSS’ye bağlı • Glenohumeral instabilite ile birliktelik • Baş üstü aktivite yapanlarda sık • Presyonla hassasiyet • Yergason ve speed testi (+) • Lokal enj. özellikle primerde etkin • Radyolojik olarak en iyi: MR

45. Akut; istirahat (askı) NSAİİ, buz US, TENS EHA egzersizleri (progresif) Omuz kuşağı güçlendirme Rüptür: Genç ve aktif bireylerde cerrahi Biseps uzun başı rüptüründe: Dirsek fleksiyon gücü % 10 Supinasyongücü %20 Mariana ve ark. yaptığı bir çalışmada, tam çalışma kapasitesine: Opere olanlarda : % 93 Opere olmayanda : % 63 Bisipital Tendinit Tedavisi

46. Mikroinstabilite Subluksasyon Dislokasyon Klinik: Ağrı, atlama hissi, kilitlenme, kısıtlılık, endişe Tanı: Anamnez, fizik muayene, özel testler, radyoloji Travmatik Atravmatik Hiperlaktisite Tekrarlayan minör travma Aşırı kullanım Hemipleji Serebral palsi Brakial pleksus hasarı Glenohumeral İnstabilite

47. Glenohumeral İnstabilite • Abduksiyon • Ekstansiyon anterior(% 94) • Dış rotasyon • Adduksiyon • İç rotasyon posterir(% 4) • Aksiyel stres

48. Anteror endişe testi Posterior endişe testi

49. Anterior Endişe ve Relokasyon Testi

50. Posterior Endişe Testi