Cas clinique Mr P. G 63 ans

1. Cas cliniqueMr P. G63 ans Réanimation médicale Tours

2. Antécédents Myocardiopathie dilatée primitive familiale diagnostiquée en 1982 Transplantation cardiaque en 1988 avec plusieurs épisodes de rejet aiguë traités par sérum anti lymphocytaire, corticoides et OK3 Maladie de greffon débutant en 2007 avec choc cardiogénique en Août 2007. Placé sur liste d’urgence nationale 2ème transplantation cardiaque le 23/08/07

3. Autres antécédents Carcinome épidermoide cuir chevelu Kératose actinique du cuir chevelu et du nez traité par photothérapie Tuberculose pulmonaire en 1964

4. Traitement habituel Prograf : 3.5mg - 0 - 3mg Cellcept 250mg : 1 - 0 - 1 Solupred 10mg : 1 - 0 - 0 Elisor 20mg : 0 - 0 -1 Icaz 2.5mg : 1 - 0 - 1 Diffu K : 1 - 0 - 1 Euphylline 100 : 1 - 0 - 1

5. Histoire récente Suivi post transplantation: Rejet stade 1 R en septembre 2008 Apparition d’une insuffisance rénale se majorant en décembre 2008 ( créat 220µmol/l) Bilan de contrôle prévu en janvier 2009 3 semaines avant l’hospitalisation Bronchite Gastro entérite avec diarrhées, vomissements Altération de l’état général avec anorexie, amaigrissement

6. Consulte son médecin traitant Bilan biologique créatinine >1 000µmol/l Hospitalisation en réa

7. Clinique Glasgow 15, TA 204/87, Fc 80/min, FR 30, sat 99%, T:36.6°C Examen cardio pulmonaire sans particularité Examen neurologique: pas de déficit sensitivo moteur, ROT vifs, symétriques, RCP en flexion, mouvements saccadés. 1 épisode de confusion Oligoanurique

8. Paraclinique Biochimie créatinine 1052µmol/l, Urée :41mmol/l K:5.1mmol/l, Na 140mmol/l, Protéine 62g/l, bilirubine T:15, C:3, ASAT 27, ALAT 18, PAL 254, PAL 275, Hématologie Hb 6.9g/dL, réticulocytes 64 G/l, plaquettes 60G/l, GB 5.5G/L, TP 86%, TCA 1.01, Fibrinogene 7.5g/l BU Protéinurie 3+

9. quels examens réalisez vous pour compléter le bilan Haptoglobine: limit détectable LDH 1440 Schizocytes 50/1000 Hypothèse(s) diagnostique(s)

10. Hypothèse principale Microangiopathie thrombotique Étiologie ? Immunosuppresseurs SHU post infectieux SHU atypique PTT Maladie auto immune Cancers ,…

11. Bilan Dosage tacrolimus 8.7 ( zone thérapeutique 5-15) Coproculture avec recherche de vérotoxines négative Dosage complément C3, C4, et CH 50 normal Dosage facteur H, facteur I et CD 46 en cours Dosage Proteine ADAMTS 13 : sup 65% Facteur anti nucléaires et anti DNA négatif Echo rénale : différenciation diminuée, pyramides hypoéchogènes, taille 10 cm de gd axe Réalisation d’une PBR anapath en cours

12. Conduite thérapeutique Transfusion de PFC Contrôle de l’HTA Transfusions de CGR Réalisation d’échanges plasmatiques Dialyse séquentielle avec UF Augmentation des doses de corticoides Poursuite du traitement par tacrolimus

13. Evolution Régression de la thrombopénie après 3 échanges plasmatiques (plaquettes 144G/L) Stabilisation de l’anémie après transfusions de 3 CGR Persistance de shizocytes 16/1000 Amélioration de l’état de conscience et disparition des tremblements. Persistance de l’oligo anurie nécessitant la poursuite de la dialyse

14. Rappels sur la MAT Regroupe un ensemble de pathologies caractérisées par Anémie hémolytique mécanique Thrombopénie périphérique Défaillances viscérales de sévérité variable

15. Sur le plan histologique Thrombi plaquettaires au niveau des artérioles terminales et des capillaires responsable d’une souffrance viscérale

16. Purpura thrombotique thrombocytopénique Déficit en protéase ADAMTS 13 metalloprotéase qui clive les mégamultimères de facteur de Willebrand Congénital par mutation du gène d’ADAMTS 13 (dans 5 à 10% des cas) Acquis lié à des auto anticorps anti ADAMTS 13 (dans 90 à 95% des cas) Clinique : fièvre, manifestations neurologiques,insuffisance rénale, anémie hémolytique et thrombopénie périphérique

18. Syndrome Hémolytique et Urémique Post diarrhée Infection à E Coli 0 157 H7, à shigella dysenteriae par production de shigatoxine SHU atypique : Mutation du gène du facteur H, du facteur I, mutation protéine CD46 (ou membrane cofacteur protéine)

19. MAT associée à des médicaments

20. Autres causes de MAT Grossesse avec HELLP syndrome Cancer ( gastrique++) Infection VIH Greffe de cellules souches hématopoïétiques

22. MAT post transplantation Revue de la littérature sur 91 cas de SHU en post transplantation 90% de transplantation rénale, 8% de transplantation hépatique et 1% de transplantation cardiaque et pulmonaire Diagnostic du SHU dans 96% des cas porté entre 90 jours et 1 an Dans 50% des cas de greffes rénales et pour tous les autres organes greffés la MAT a été rapportée au tacrolimus ou à la cyclosporine Incidence du SHU avec le tacrolimus entre 1 et 4.7% transplant International 1996;9(1):68-75.Hemolytic uremic syndrome in solid-organ transplant recipients.Singh and al

23. MAT post transplantation Revue de la litterature sur 21 cas de MAT liée au tacrolimus

24. MAT post transplantation Revue de la litterature sur 21 cas de MAT liée au tacrolimus Plus fréquent chez les femmes Diagnostic de MAT 9,3 mois+/-7.9 mois Taux de tacrolimus dans les zones thérapeutiques (sauf dans un cas) Patient pouvant être asymptomatique. FK506 associated thrombotic microangiopathie. Trimarchi and al, Transplantation february 1999

25. MAT et Immunosupresseurs Tacrolimus et cyclosporine ( anti calcineurine) Mécanisme physiopathologique mal connu Lésion directe de l’endothélium Réaction immunoallergique indirecte Augmentation de l’aggrégation plaquettaire Différent entre les 2 molécules Possibilité de switch entre les 2 traitements en cas de MAT Successful Use of Cyclosporine in a Lung Transplant Recipient with Tacrolimus-Associated Hemolytic Uremic Syndrome Janet N. Myers, MD,a Samir F. Shabshab, MD, Nelson A. Burton, MD, and Steven D. Nathan, MD The Journal of Heart and Lung Transplantation

26. MAT post transplantation Traitement Réduction des doses d’immunosuppresseurs Switch entre les immunosuppresseurs Traitement symptomatique avec échanges plasmatiques, transfusion de PFC, corticothérapie

27. Biblio Successful Use of Cyclosporine in a Lung Transplant Recipient with Tacrolimus-Associated Hemolytic Uremic Syndrome Janet N. Myers, MD,a Samir F. Shabshab, MD, Nelson A. Burton, MD, and Steven D. Nathan, MD The Journal of Heart and Lung Transplantation transplant International 1996;9(1):68-75.Hemolytic uremic syndrome in solid-organ transplant recipients.Singh and al FK506 associated thrombotic microangiopathie. Trimarchi and al, Transplantation february 1999 purpura thrombotique thrombocytopénique et autres syndrome de microangiopathie thrombotique. P Coppo et al , revue médicale