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CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE. Chirurgie urgente ?. Mme B. 46 ans, hospitalisée le 8/12/2008 en réanimation médicale au CHU de Tours pour tentative d’autolyse à l’eau de javel. ANTECEDENTS. Syndrome anxiodépressif (plusieurs TA et séjours en psychiatrie) Embolie pulmonaire en juin 2008 Nodules thyroïdiens

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CAS CLINIQUE

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Presentation Transcript

  1. CAS CLINIQUE Chirurgie urgente ? ARCO

  2. Mme B. 46 ans, hospitalisée le 8/12/2008 en réanimation médicale au CHU de Tours pour tentative d’autolyse à l’eau de javel ARCO

  3. ANTECEDENTS • Syndrome anxiodépressif (plusieurs TA et séjours en psychiatrie) • Embolie pulmonaire en juin 2008 • Nodules thyroïdiens • Polypes utérins • HTA, Diabète type 2 • Autonome, Veuve, 3 enfants ARCO

  4. Traitement médicamenteux habituel • propanolol, warfarine, bromazepam • Zopiclone, risperdone, citalopram ARCO

  5. HISTOIRE DE LA MALADIE • Prise le 7/12 vers 17h de pastilles d’eau de javel diluées dans 50 ml d’eau. • Arrivée des pompiers à 17h45 et transférée au CH Blois à 18h31 : GSC 15, SpO2 à 85% sous 15L/mn au MHC, bonne hémodynamique, marbrures++, abdomen souple indolore, dysphagie. Pas de douleur thoracique, dyspnée laryngée ARCO

  6. EXAMEN CLINIQUE • Intubée et ventilée devant une détresse respiratoire puis transférée en réanimation médicale • PA : 214/92mmHg, FC : 62/mn, SpO2 : 100% sous FiO2 100%, T°: 36.2°C, • Pas de marbrures • Murmure vésiculaire bilatéral, crépitants diffus des deux bases. Pas d’emphysème sous-cutané. Abdomen souple non tympanique. ARCO

  7. EXAMENS COMPLEMENTAIRES • BIOLOGIE : RAS, INR 1.99 • GDS : pH7.38, pCO2 28.9mmHg, Po2 179mmHg, HCO3- 16.9mmol/L, lactates 2mmol/L • ASP : absence de pneumopéritoine • RP : pas de pneumomédiastin, infiltrat alvéolaire bilatéral des 2 bases ARCO

  8. FOGD • Œsophage : lésions stade II à type de décollements muqueux avec paroi rosée non nécrosée • Estomac : nécrose circonférentielle stade IIIb • Duodénum normal fibroscopie bronchique • Pas de lésions majeures ARCO

  9. ARCO

  10. CONDUITE TENUE • Avis chirurgie viscérale : indication chirurgicale, gastrectomie totale • Antibiothérapie par amoxicilline-ac. clavulanique ARCO

  11. Qu’en pensez-vous ?

  12. En fait …. • Mme B. 80 ans, veuve, hospitalisée le 8/12/2008 en réanimation médicale au CHU de Tours pour tentative d’autolyse à l’eau de javel. • Autonome, vit en maison de retraite • Avis chirurgical : Pas d’indication opératoire (« mais si elle avait été plus jeune je l’aurais opérée »)

  13. EVOLUTION • FOGD de contrôle à 8 jours : aspect normal de l’œsophage et réépithélialisation gastrique en bonne voie • Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique à S. mitis puis M. morganii • 2 échecs d’extubation • Extubée depuis le 21/01 ARCO

  14. MOUREY F, MARTIN L, JACOB L. Brûlures caustiques de l'oesophage. SFAR 38ème Congrès National d'anesthésie et de réanimation. Conférences d'actualisation : p. 595-606. Elsevier, Paris, 1996 ARCO

  15. Examen clinique : signes de gravité Ingestion massive (> 150 mL) d'un acide ou d'une base fort, Signes de péritonite et de perforation d'un organe creux, Etat de choc, Troubles psychiques (confusion, agitation). ARCO

  16. Examens complémentaires en urgence : • Biologie : Hypoxie ou acidose métabolique? • RP : pneumomédiastin? • ASP : pneumopéritoine? Si absence de perforation : • Fibroscopie bronchique • FOGD ARCO

  17. ARCO

  18. Indications chirurgie en urgence • Signes de perforation digestive • Stade IIIb • Stade II et IIIa si signes de gravité • Atteinte bronchique • brûlure stade III de l'estomac : gastrectomie totale (perforation gastrique, facteur létal dans les premières heures) ARCO

  19. Conservation gastrique dans les lésions caustiques sévèresdu tube digestif : est-elle légitime ? F.R. Pruvot a,*, F. Brami a, F. Saulnier b, L. Gambiez a, D. Roumilhac a, J.P. Chambon a, J.C. Paris c, P. Quandalle a a Service de chirurgie digestive et transplantations, CHU (centre hospitalier universitaire) – hôpital Claude-Huriez, avenue Michel-Polonovski 59037 Lille cedex, France b Service de réanimation adulte, CHU – hôpital Calmette, 59037 Lille cedex, c Clinique des maladies de l’appareil digestif, hôpital Huriez, 59037 Lille cedex, Annales de chirurgie 128 (2003) 11–17 ARCO

  20. Étude prospective, monocentrique • 1990 à 1998 • 4O patients : lésions gastriques de grade supérieur au stade IIb dont 28 stade III • Surveillance médico-chirurgicale quotidienne clinique et paraclinique • Intervention en cas de signe de gravité : gastrectomie totale avec exclusion oesophagienne et oesophagostomiecervicale associée à une jéjunostomie d’alimentation. ARCO

  21. ARCO

  22. ARCO

  23. résultats • 40 patients : -opérés dans les 48h : 5 gastrectomies totales -opérés secondairement : 9 (7 gastrectomies totales, 2 oesophagectomies) -préservation gastrique complète : 16 -gastrectomie partielle : 11 (sténoses gastriques à distance) ARCO

  24. conclusion • Pas de gastrectomie totale systématique en cas de brulure gastrique caustique stade III • Place importante de la clinique • Surveillance en milieu spécialisé ARCO

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