HAZME CASO, QUE NO ANDO BIEN

1. HAZME CASO, QUE NO ANDO BIEN Sánchez Prieto, MD¹; Fuentes Pardo, M²; García Alfaro, JM¹ ; Juan Ruiz, E²; Vicente González, E³; Jimenez González, J ⁴ ¹Residente MFYC Centro de Salud de San Diego. ²Residente MFYC Centro de salud de la Viña. ³ Joven Médico de Familia Centro de Salud San Diego ⁴ Médico Adjunto de Urgencias Medicina Familiar y Comunitaria. Región de Murcia. Los trastornos de la marcha son un problema prevalente en los ancianos. Poseen diferentes orígenes, siendo la enfermedad cerebrovascular, clínica o subclínica, cada vez más importante. Son predictores del desarrollo de demencias no Alzheimer, aumentan el riesgo de caídas y el ingreso en residencias, mermando su estado de salud y funcional. MC: Varón de 73 años que acude al centro de salud por estar mareado. AM: hipertensión arterial, Diabetes, Infarto de Miocardio. Sin hábitos tóxicos. No toma neurolépticos. EA: Refiere esta mañana no poder montar en bici como hace siempre, se tambalea, está mareado. No asocia cortejo vegetativo ni vértigo. Desde hace tiempo tiende a tropezarse y dificultad para la comprensión verbal. Exploración: Marcha con aumento de base de sustentación e inestabilidad al intentar tándem. Mínimo temblor postural simétrico. Resto normal. Ante la sospecha de ataxia, es remitido al hospital de referencia. TRASTORNOS DE LA MARCHA EN EL ANCIANO: PENSAR EN MULTICAUSALIDAD La marcha alterada, es definida como marcha lenta, anormal estéticamente, inestable; tanto como para ser ineficaz para que la persona pueda desplazarse con normalidad. Debe diferenciarse entre los cambios propios de la edad y los cambios que aparecen en relación con enfermedades asociadas con la edad avanzada No está claro a partir de que situación deja una marcha de ser normal para la edad del paciente y se trata de un cuadro patológico. FUNDAMENTAL… Una exploración neurológica completa, con tono, fuerza muscular, sensibilidad, propiocepción, coordinación, postura y marcha Evaluar la cognición Realizar las maniobras para diagnóstico de vértigo periférico Evaluar la vista, cuello, columna, miembros inferiores buscando deformidades, limitación en el rango de movimiento y dolor. 1ª VISITA A URGENCIAS: A pesar de haber sido remitido desde Atención Primaria con informe de interconsulta el paciente es dado de alta con JUICIO CLINICO: CERVICALGIA & SD VERTIGINOSO ¡Sólo se le realiza analítica básica como prueba complementaria! TIPOS DE MARCHA Conocemos a nuestro paciente, cuando lo vimos no era el mismo. ¡Nos ponemos en contacto con él vía telefónica! Nos cuenta… DOCTORA NO ANDO BIEN Volvemos a remitir con informe de interconsulta; esta vez, solicitamos realizar TAC craneal. Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante. Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos. Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos. Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos. Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo. Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales. Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploración física. PATOLOGIAS DE ATENCION PRIMARIA que contribuyen… Enfermedad articular degenerativa(osteoartrosis) Deformidades músculo esqueléticas Claudicación intermitente Trastornos post cirugías ortopédicas ACV Hipotensión ortostática Vértigo periférico Trastornos visuales Alteraciones metabólicas Tumores del Sistema Nervioso Central Hematoma subdural Depresión Hipo e hipertiroidismo Déficit de Vitamina B12 y Ácido fólico 2ª VISITA A URGENCIAS TAC craneal: infarto subagudo en hemiprotuberancia dorsal izquierda. Encefalopatía vascular con múltiples lesiones isquémicas peri-supraventriculares bilaterales. Calcificaciones inespecíficas en ganglios basales. Doppler de TSA normal MOTIVO DE INGRESO: TRASTORNO DE LA MARCHA DE INICIO ICTAL JC al alta: ICTUS ISQUEMICO AGUDO EN HEMIPROTUBERANCIA DORSAL IZQUIERDA El paciente actualmente sigue tratamiento médico rehabilitador con buena evolución clínica. El anciano es más susceptible a los problemas de salud que las personas jóvenes, pero el envejecimiento por sí mismo no es causa de enfermedad; la presencia de síntomas corresponde a la presencia de enfermedades y no a los cambios fisiológicos del envejecimiento Trastornos de la marcha: pensar en multicausalidad(internet)Cleveland Clinic journal of medicine, julio 2005.Disponible en http://www.medicinageriatrica.com.ar/viewnews.phpGait disorders of elderly patients(internet).Michael Ronthal. Mar 2013. Disponible en http://www.uptodate.com/contents/gait-disorders-of-elderly-patientsAbnormality of Gait as a predictor of Non-Alzheimer´s dementia. Verghese J, Lipton RB, Hall CB, Kuslansky G, KAtz MJ and Buschke H.N Engl J Med 2002; 347: 1761-1768