INFEKTÍV ENDOCARDITIS

INFEKTÍV ENDOCARDITIS Dr. Szánthó Gergely SE II. Belklinika

INFEKTÍV ENDOCARDITISJELENTŐSÉGE I. Növekszik az incidenciája: 2-12/100.000 lakos, évente (Mo-n kb. 600 eset évente) Műszeres beavatkozások száma Intracardiális idegentestek száma I.v. drogosok száma Pathogenesis?  Megelőzés???

INFEKTÍV ENDOCARDITISJELENTŐSÉGE II. Rossz a prognózisa: Halálozása 20-30%, ez húsz éve változatlan! Súlyos, progresszív, kezelés nélkül halálos Gyakran késői dg.relatíve ritka(?) betegség általános tünetek technikai akadályok Inadekvát terápiás megközelítés

INFEKTÍV ENDOCARDITISPATHOGENESISE (Endothel sérülés) () (Non-bakteriális thrombotikus vegetáció) () Baktérium kolonizáció  Infektív endocarditis

INFEKTÍV ENDOCARDITISHAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZŐI • Bármilyen eredetű billentyűhiba -Congenitális -Reumás láz -Degeneratív -Mitralis prolapsus sy. (csak regurg. és/vagy megvastagodás esetén) • Congenitalis szívbetegségek (ASD:nem!) • Korábbi infektív endocarditis • Műbillentyű • Hypertrophiás cardiomyopathia • Immunérintettség

INFEKTÍV ENDOCARDITISMEGELŐZÉSE (?) Az esetek ~1/3-ában nincs ismert prediszponáló tényező. 1/3-ában nincs billentyűhiba. 1/3-ában nincs ismert behatolási kapu.

INFEKTÍV ENDOCARDITISDEFINÍCIÓJA „A cardiovasculáris struktúrák endotheliális felszínén és az intracardiális idegen testek felszínén létrejövő mikróbás infekció. Jellemző megjelenési formája a vegetáció (+ulceráció), de lehet intramyocardiális lokalizáció is (abscessus).” Nincs klinikai haszna az „akut, szubakut, lenta” csoportosításoknak.

INFEKTÍV ENDOCARDITISKLINIKAI FELOSZTÁSA Natív billentyű (NBIE): -Bal szívfél IE -Jobb szívfél IE Műbillentyű (MBIE): -Korai (a beültetést követő 12 hónapban) -Késői (a beültetést követő 12 hónap után) Kórokozók szerint: -Streptococcus -Staphylococcus -Enterococcus (Streptococcus faecalis) -Gram negatív -HACEK -Gomba -Negatív hemokultúrájú IE [ 72h<Nosocomiális IE<6hó; IVDA-IE; Aktív IE; Lehetséges IE]

INFEKTÍV ENDOCARDITISKÓROKOZÓI Mikroorg. Natív billentyű IE Korai MűB IE Késői MűB IE % Streptoc. 50 10 30 Enteroc. 10 - 5 Staphyloc. 25 50 40 Gram-neg. 6 15 10 Gomba 1 10 5

INFEKTÍV ENDOCARDITISDIAGNÓZISA I. GYANÚ Billentyűhiba + ismeretlen eredetű láz Új regurgitációs zörej + láz Láz + embólia Műbillentyű + egy hete fennálló láz Műbillentyű-diszfunkció + láz Fentiek bármilyen kombinációja

INFEKTÍV ENDOCARDITISDIAGNÓZISA II. TÜNETEK ~90%-ban: Szívzörej, Láz, We, CRP, Protein- és Haematuria ~80%-ban: Anaemia. Leukocytosis HIÁNYA! ~50%-ban: Embolizáció, Szívelégtelenség, RF-poz., Arthr-myalgia   JSzF-IE-ben:100%! Balszívfél-IE-ben: 40%, ennek fele agyi. ~20%-ban: Osler-csomó (fájdalmas, livid, subcutan csomó, ált. a kézen) Janeway-laesio (fájdalmatlan, livid macula, ált. a talpon) Roth-folt (retinabevérzés), Splenomegalia, Dobverőujj ~10%-ban: „Mikotikus” aneurizma (vasa vasorum embolizáció), AV-blokk

INFEKTÍV ENDOCARDITISDIAGNÓZISA III. DUKE-kritériumok Definitív IE klinikai diagnózisához 2 major, vagy 1 major és 3 minor, vagy 5 minor kritérium együttes teljesülése szükséges.

INFEKTÍV ENDOCARDITISDIAGNÓZISA IV. DUKE-kritériumok (a klinikumban) MAJOR: I. A haemokultúra „valódi” pozitivitása II. Az echocardiographia „major” pozitivitása, vagy Új regurgitációs zörej (régi változása nem elég) minor: 1. Prediszponáló szívbetegség vagy i.v. drogozás 2. Láz (>38C) 3. Vasculáris tünetek (art. embolizáció, szept. tüdőinf., mikot. aneurizma/intracranialis vérzés, Janeway l.) 4. Immunjelenségek (GN, Osler-csomó, Roth-folt, RF-poz.) 5. Echocardiographia „minor” pozitivitása 6. Mikrobiológiai „minor” lelet pozitivitása

INFEKTÍV ENDOCARDITISDIAGNÓZISA V. HAEMOKULTÚRA - Lege artis mintavétel !!!(legalább 3x2db 20–37C-os palackba, steril körülmények között, különböző vénából, 1-1 órás időkülönbséggel /nem kell lázra várni!/, antibiotikus szünetben, palackonként 10ml vért), tárolás-transzport(max. 2 napig, szobahőn). - DIAGNOSZTIKUS  A típusos kórokozók közül azonos species tenyészik ki két – fentiek szerint, két időpontban vett – mintából.  Azonos kórokozó tenyészik ki három – fentiek szerint, különböző időpontban vett – mintából.  Azonos kórokozó tenyészik ki két – 12 óra különbséggel vett – mintából.

INFEKTÍV ENDOCARDITISDIAGNÓZISA VI. HAEMOKULTÚRA-negativitás IE esetén Atípusos kórokozó: Bartonella, Brucella, Legionella, Nocardia, Mycobacterium, Coxiella (Q-láz), Chlamydia, Gomba Előzetes antibiotikum kezelés Alternatív mikrobiológiai diagnosztika: - Speciális haemokultúra - Szerológia - Szövettan és PCR metasztázisból v. műtéti anyagból

INFEKTÍV ENDOCARDITISDIAGNÓZISA VII. ECHOCARDIOGRAPHIA MAJOR lelet: -Vegetáció -Abscessus -Paraprostheticus dehiscentia minor lelet: -Fenestratio -Fistula -Pseudoaneurysma -Ruptura (ínhúr, billentyű)

INFEKTÍV ENDOCARDITISDIAGNÓZISA VIII. ECHOCARDIOGRAPHIA TTE: Szenzitivitása ~50% Specificitása >90% TEE: Szenzitivitása >95% Specificitása >95%

INFEKTÍV ENDOCARDITISDIAGNÓZISA IX. ECHO-KÉPEK…

INFEKTÍV ENDOCARDITISDIAGNÓZISA X. TTE-TE algoritmus

INFEKTÍV ENDOCARDITISKEZELÉSI STRATÉGIÁJA I. Echo-s kardiológus /\ Mikrobiológus — Szívsebész

INFEKTÍV ENDOCARDITISKEZELÉSI STRATÉGIÁJA II. Az antibiotikus kezeléslegyen célzott, baktericid, parenterális, és az adagolás kövesse az ajánlásokat. Hatékony kezelés esetén a beteg 5-10 nap alatt leláztalanodik, CRP szintje csökken, embólia- veszélyeztetettsége még nagy vegetáció esetén is megszűnik.

INFEKTÍV ENDOCARDITISKEZELÉSI STRATÉGIÁJA III. Az AB-kezelés (és HK-levétel) alacsony rizikójúak (nincs idegentest, stabil állapot, 10mm-nél kisebb vegetáció, szövődménymentesség) esetében a pontos dg és th érdekében néhány napot halasztható, minden más esetben azonnali HK-széria levétel után egyből indítandó. Gócok keresése, szanálása, intracardiális-vasculáris idegentestek lehetőség szerinti eltávolítása már a kezelés első napjaiban fontos. Szteroidkezelés azonnal felfüggesztendő.

INFEKTÍV ENDOCARDITIS KEZELÉSI STRATÉGIÁJA IV. Abszolút műtéti indikáció: - Súlyos szívelégtelenség új aorta vagy mitralis inszufficiencia miatt - Perzisztáló láz + bacteriaemia 7-10 napos adekvát antibiotikum-terápia ellenére, billentyű diszfunkcióval • Fistula vagy Pseudoaneurysma vagy Paravalvuláris abscessus • Gomba IE - Műbillentyű IE esetén a fentiek + Korai műbillentyű IE + MB-diszfunkció miatti szívelégtelenség + Újkeletű vezetési zavar + 7-10 napig refrakter organizmus + Gram negatív kórokozó

INFEKTÍV ENDOCARDITIS KEZELÉSI STRATÉGIÁJA V…VI. Antibiotikumok

INFEKTÍV ENDOCARDITISPROFILAXIS Profilaxist NEM igényel: - Izolált ASD - Operált VSD v. Botall, a műtét után 6 hónappal, ha nincs residuum - CABG után - Mitralis prolapsus, regurgitáció nélkül - „Ártatlan” szívzörej - Reumás láz után, ha nincs billentyűhiba - Pacemaker v. defibrillátor (ICD) implantációja után (?)

INFEKTÍV ENDOCARDITISPROFILAXIS II...III. Rizikócsoportok, beavatkozások.

INFEKTÍV ENDOCARDITISÖSSZEFOGLALÁS • Progresszív, fatális, egyelőre növekvő incidenciájú betegség. • Ezért a gyors dg, ehhez a gyanú korai felvetése, alapvető. • Echo-s kardiológus, mikrobiológus és szívsebész együttműködése szükséges. • Az ajánlásokat követő kezelés elengedhetetlen. • PREVENTÍV SZEMLÉLET!

INFEKTÍV ENDOCARDITIS