RESAAD 43 REseau de SAnt ADdictions Haute-Loire

1. 3 juillet 2007 1 RESAAD 43 REseau de SAnt� ADdictions Haute-Loire Centre hospitalier Emile Roux 12 Bd Dr Chantemesse 43012 Le Puy en Velay Tel: 04-71-04-38-34

2. 2 HISTORIQUE 1999: Embauche d�un m�decin coordonnateur 2003-2004: -Embauche d�une nouvelle coordonnatrice -Mise en place de l�unit� d�addictologie au CH Emile Roux => Amplification du travail d�animation du r�seau addictologie -Fin 2004 :d�part de la coordonnatrice Fin 2004-ao�t 2006: le r�seau n�a pas d�activit� Depuis ao�t 2006: Embauche d�une nouvelle coordonnatrice Missions: -D�velopper ,structurer et organiser le r�seau -Mise en �uvre du plan d�partemental de pr�vention, de r�duction et de traitement des addictions en Haute-Loire

3. 3 Aujourd�hui, RESAAD 43 c�est: Une association Loi 1901 16 administrateurs 1 coordonnatrice administrative marieline.bertuit@ch-lepuy.fr 1 bureau au CH Emile Roux(soutien logistique) 1 site Internet http://resaad43.prn-addictions.org

4. 4 LES ADMINSITRATEURS (1) Pr�sident:Mr Fabien DREYFUSS Vice pr�sident: Mr Jean-Louis MIRAMAND Vice pr�sidente: Mme Ang�le SIMONET Tr�sorier: Mr Mohamed GHAREB Vice tr�sorier: Dr Roland CHAREYRON Secr�taire: Mr Richard WEISSBROD Vice secr�taire: Mme Martine HOCQUET

5. 5 LES ADMINSITRATEURS (2) Mme BETHERY, infirmi�re lib�rale Mr BRUN, AD-PEP 43, Allo Ecoute Ado Mr DOMAS, directeur CHRS Trait d�Union (Brioude) Dr GERARD, m�decin hospitalier Mr HABOUZIT, directeur CHRS Tremplin (Le Puy) Mme LAURENT, infirmi�re, CCAS Monsitrol Mr MEYRONEINC, usager Mme NOUVET-CELLE, infirmi�re scolaire et pr�sidente de l�association Addicto Sucs Mme PELISSIER , pharmacien en officine

6. 6 OBJECTIFS (extrait des statuts) Favoriser l�acc�s � des soins diversifi�s et adapt�s aux personnes ayant des conduites addictives (rep�rage pr�coce, pr�vention, �ducation du patient, soins). Contribuer � l�organisation de la prise en charge pluridisciplinaire des personnes ayant des conduites addictives. Contribuer � l��laboration des outils de coordination pour une prise en charge globale (m�dico psychosociale) Favoriser le d�veloppement de toute d�marche en sant� publique: pr�vention, formation, recherche, �valuation, communication.

7. 7 Objectif principal 2007 =>D�p�t d�un dossier de demande de subvention aupr�s de l�ARH et de l�URCAM Dossier FIQCS: Fonds d�Intervention pour la Qualit� et la Coordination des Soins Date de d�p�t: septembre

8. 8 Objectifs 2008-2009-2010 (1) Organiser et coordonner les soins autour du patient Am�liorer l�acc�s aux soins/faciliter l�orientation des patients Assurer le rep�rage pr�coce des usages probl�matiques d�alcool (RPIB) Assurer le suivi des patients et la continuit� des soins Organiser des formations pluridisciplinaires Organiser des formations validantes dans le cadre de la FMC et de FPC EPP pour les MG Coordonner les actions de pr�vention Promouvoir le r�seau

9. 9 Objectifs 2008-2009-2010 (2) D�cloisonner la prise en charge Am�liorer le partage de l�information Indemnisation des actes non nomenclatur�s (prestations d�rogatoires) �valuation du co�t des actions du r�seau et son fonctionnement �valuer la satisfaction des patients et des professionnels �valuer l�atteinte des objectifs �valuer l�impact sur les patients et sur les professionnels

10. 10 Une �quipe � constituer�. Un coordonnateur administratif Un coordonnateur m�dical Une secr�taire comptable

11. 11 Dr Antoine GERARD Unit� d�addictologie Centre Hospitalier Emile Roux Le Puy en Velay

12. 12 Repr�sentations sociales contradictoires : F�te, libert�, jeunesse Ins�curit�, drogue, d�linquance Attention aux a priori culturels ou moraux Diversit� des usages� � consid�rer avant de proposer une prise en charge selon 3 axes : Evaluation Interrogation partag�e� strat�gies possibles Changements propos�s� alliance th�rapeutique

13. 13 EVALUER : Estimer les modalit�s d�usage Outils pour pr�ciser l�intensit� d�un usage Interrogation syst�matique sur la consommation : Quand ? Comment ? Combien ? Tests g�n�raux ou sp�cifiques / produits ADOSPA CAST ALAC

14. 14 Les comportements de consommation de substances psychoactives

15. 15 Les comportements de consommation de substances psychoactives

16. 16 Les comportements de consommation de substances psychoactives

17. 17 Questionnaire ADOSPA D�pistage pr�coce des usages nocifs de l�alcool et d�autres substances addictives, comme le cannabis ou le tabac. Dur�e de passation de moins de 5 minutes Validation en langue fran�aise en 2002. Un score sup�rieur ou �gal � 2 �voque un usage nocif.

18. 18 ADOSPA A �tes-vous d�j� mont�(e) dans un v�hicule (AUTO, moto, scooter) conduit par quelqu�un (vous y compris) qui avait bu ou qui �tait d�fonc�? D���Utilisez-vous de l�alcool ou d�autres drogues pour vous D�TENDRE, vous sentir mieux ou tenir le coup�? O���� Vous est-il d�j� arriv� d�OUBLIER ce que vous avez fait sous l�emprise de l�alcool ou d�autres drogues�? S��� Consommez-vous de l�alcool et d�autres drogues quand vous �tes SEUL(E)�? P��� Avez-vous d�j� eu des PROBL�MES en consommant de l�alcool ou d�autres drogues�? A Vos AMIS ou votre famille ou vous ont-ils d�j� dit que vous deviez r�duire votre consommation de boissons alcoolis�es ou d�autres drogues�?

19. 19 EVALUER : Prendre en compte la qualit� des relations aux entourages (Adultes et Pairs) Profonde rupture avec les entourages adultes (jeunes en �chec scolaire, enfants plac�s, ATCD fugues, marginalisation et d�linquance) : accompagnement pluridisciplinaire Usagers dont l�usage de cannabis conflictualise la relation avec l�entourage familial et �ducatif. Bonne int�gration dans une �cologie de vie, exp�rience de plaisir devient habitude nocive peu adapt�e � nouvelle vie, demande d�aide � arr�ter.

20. 20 Facteurs pouvant favoriser la consommation r�guli�re R�le majeur des Facteurs familiaux Consommation du produit (alcoolisme ou toxicomanie, rejet ou acceptation�) Fonctionnement familial (divorces, s�parations, mauvaise qualit� des relations parents / enfants, conflits, �v�nements vitaux) � Usage de cannabis : compensation au manque de comp�tence dans la gestion du stress �

21. 21 Facteurs de risque Individuels : (et indicateurs de Gravit�) Temp�rament : pr�sence de traits de personnalit� Niveau �lev� de recherche de sensations, de nouveaut�s, faible �vitement du danger Faible estime de soi, autod�pr�ciation, Timidit�, r�actions �motionnelles excessives Pr�sence d�une comorbidit� psychiatrique Trouble de la personnalit� (antisociale, limite, abandonnique) Troubles de l�humeur (d�pression, trouble bipolaire) �v�nements de vie traumatique R�le majeur des probl�mes scolaires

22. 22 EVALUER : les soubassements psychopathologiques des usages Classiquement : usage rattach� au processus d�autonomisation (pas d�adulte rep�re, ado se tourne vers des pairs, aspect convivial de l�usage) Adolescence : Peurs et angoisses s�expriment par un passage � l�acte plus que par la parole. Usage de cannabis se d�veloppe. Exp�rience festive� d�pendance. Cannabis solution face � souffrance. � quand je ne fume pas j�explose � Manifestations prodromiques d�un �pisode schizophr�nique� usage quotidien de cannabis

23. 23 EVALUER : Adaptation de la conduite � tenir En fonction des r�ponses � 3 questions : De quel usage s�agit-il ? Occasionnel, � risque, nocif, d�pendance Dans quel lien � ses environnements �volue-t-il ? Rupture, conflit �ducatif, demande autonome De quelles probl�matiques d�usage s�agit-il ? pr�adolescence, d�pressivit�, personnalit�s psychiatriques� => Implication de la famille, info sur la sant� et les effets des conduites, �coute, orientation psy

24. 24 Mettre en question l�exp�rience d�usage Aider les environnements � se positionner Faire valider des postures adultes diff�renci�es Parents � vous lui direz que c�est interdit �� r�action � recevoir comme l�gitime mais ne pas la conforter non plus. Objectif : favoriser une expression constructive qui ne fera pas obstacle � la rencontre avec l�usager Travail de d�calage : affirmer la place sp�cifique que l�on va occuper. Accompagner l�actualisation de la fonction �ducative D�battre des interdits, des r�gles � poser, rechercher le regard que portent les parents sur l�ado, les relations,� Alliance th�rapeutique avec les adultes

25. 25 Mettre en question l�exp�rience d�usage Initier une �valuation partag�e de l�exp�rience d�usage Int�resser l�ado aux liens entre exp�rimentation / usage ma�tris� et perte de contr�le Alliance th�rapeutique : aider l�ado � donner du sens � son exp�rience d�usage. Approche motivationnelle ++ (balance d�cisionnelle�) Th�mes : le produit, l�argent, les modalit�s d�achat, visibilit� des conduites d�usage, situations d�usage, connaissance des effets de sa consommation� But : confronter l�usager � sa capacit� � faire exister des limites � ses consommations.

26. 26 Proposer des aides au changement Selon la situation clinique, l��valuation et la dynamisation de l�exp�rience peuvent �tre suffisantes : Parents mobilis�s dans leurs ressources, soutenus dans leurs comp�tences �ducatives : plus aptes � accompagner l�ado. Ado : ouverture qu�il peut trouver sur une exp�rience d�usage qu�il subissait sera ressentie comme un soulagement. Parfois n�cessaire d�aller plus loin�

27. 27 Proposer des aides au changement Techniques cognitivo-comportementales Approches d�inspiration familiale Th�rapies d�inspiration analytiques et th�rapies bifocales (2 th�rapeutes) Prise en charge des pathologies psychiatriques Approches corporelles

28. 28 Conclusion La conduite � tenir se r�sume en 3 points : Evaluer l�usage de cannabis : conna�tre le type d�usage, identifier les ressources et les risques de l�entourage. Etape indispensable Remettre en discussion l�exp�rience d�usage. Equilibre qui peut faire illusion. Mettre en question cet �quilibre. Proposer des aides : pour soulager ce qui est ressenti comme une perte, l�adolescent a besoin d�une aide. (TCC, m�dicaments�) La recherche d�une alliance th�rapeutique forte demeure l�objectif essentiel pour la r�ussite de la conduite � tenir.

29. 29 TABAC : 2 Objectifs pour tous Augmenter le nombre de tentatives d�arr�t Augmenter le taux de r�ussite

30. 30 Patient non d�sireux de s�arr�ter Conseil minimal, r�p�t� Feed back Dissonance (balance d�cisionnelle) R�duction de consommation

31. 31 Favoriser la d�cision Motivation(s) + Facteur(s) d�clenchant(s) + Maturation et exp�riences + Libert� de d�cision ________________________ = Prise de d�cision

32. 32 Patient demandeur d�une aide Evaluation de la motivation Evaluation de la d�pendance Histoire du tabagisme (arr�ts ant�rieurs) Comportements associ�s Contexte psychologique Evaluation de l�impr�gnation tabagique

33. 33 Evaluation et traitement de la d�pendance au tabac D�pendance physique Nicotine D�pendance comportementale Habitudes, rites, gestuel D�pendance psychologique Plaisir, anxi�t�, socialisation

34. 34 Short Tabac Test Combien de cigarettes fumez-vous�? 10 ou moins 0 11 � 20 1 21 � 30 2 31 ou plus 3 Dans quel d�lai apr�s le r�veil fumez-vous votre premi�re cigarette�? Moins de 5 mn 3 6 � 30 mn 2 31 � 60 mn 1 Apr�s 60 mn 0

35. 35 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX  => Traitement substitutif � la nicotine Premier traitement efficace de l�aide � l�arr�t du tabac Le plus �valu�

36. 36 Effets ind�sirables Pas d�accidents cardiovasculaires m�me chez des patients atteints de maladies coronariennes, d�art�rite, d�hypertension art�rielle (niveau de preuve I) Timbres : Peu d�effets secondaires (cutan�s, hyperonirisme et troubles du sommeil possibles avec les timbres de 24h) Substitution orale : irritation locale, hoquet, br�lure gastrique, d�collement proth�se dentaire� Inhaleur : irritation locale, toux, rhinite

37. 37 Surdosage Bouche p�teuse, c�phal�es, naus�es, diarrh�e, palpitations, insomnie�

38. 38 Cin�tique de la nicotine

39. 39 Difficult�s d'adaptation initiale de la posologie Initialement donner le plus grand timbre si 20 cig ou plus et Fagerstr�m��5 ou plus. Ce dosage pourra �tre revu � la hausse, en cas de sympt�mes de manque. Proposer une adaptation de dose au plus tard J7.

40. 40 Dur�e de la substitution nicotinique Sch�ma traditionnel : 2-3 mois � dose d�croissante toutes les 4 semaines (pas de prescription longue sans suivi). Sch�ma modifi� selon circonstances : � Parfois raccourci : aucun sympt�me de sevrage malgr� un oubli. ��Souvent doit �tre prolong� au del� de 3 mois : - R�apparition de la pulsion, - Anxi�t� (soucis), - Tentation : environnement.

41. 41 Toutefois, les r�sultats demeurent modestes(10 � 25 % � un an)

42. 42 Comment am�liorer les r�sultats ? Accompagnement du fumeur ? Forme gal�nique ? Posologie ? Association de diff�rentes formes gal�niques ? Association avec d�autres traitements du sevrage tabagique ? Dur�e de prescription ? Accro�tre la rapidit� de lib�ration ?

43. 43 Chlorhydrate de bupropion (Zyban LP�) Inhibiteur s�lectif de la recapture neuronale de la noradr�naline et de la dopamine Posologie : 1 cp pdt 6j puis 2 cp en 2 prises espac�es d'au moins 8 h Dur�e totale du traitement : 7 � 9 semaines Arr�t du tabac au cours de la 2�me semaine

44. 44 F Chlorhydrate de bupropion (Zyban LP�) CI : - ATCD de crises convulsives ou pr�disposition aux crises convulsives - Abus d'alcool ou de drogues au cours de l'ann�e �coul�e - ATCD d'anorexie ou de boulimie, - Grossesse, allaitement - Maladie s�v�re instable - Psychose, tb bipolaire, d�pression majeure, Prise de m�dicaments psychoactifs

45. 45 Plus r�cent CHAMPIX (tartrate de var�nicline) (2007)

46. 46 Effets ind�sirables : Naus�es (tt : primperan) Troubles du sommeil (r�ves anormaux, insomnie) C�phal�es Somnolence, sensations vertigineuses Modification de l�app�tit

47. 47 TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX Th�rapies cognitives et comportementales Aide � la motivation, Travail sur l'ambivalence, Gestion du stress, Mise en place de strat�gies, Contr�le des stimuli associ�s, Pr�vention de la rechute � (Grade A)

48. 48 Les techniques de th�rapie cognitivo-comportementales Objectif : l�apprentissage de strat�gies permettant de faire face aux situations � haut risque, aux envies de fumer, et �ventuellement � un faux pas. La connaissance puis la ma�trise de ces strat�gies ont pour effet d�augmenter la confiance que le sujet a en ses capacit�s � atteindre son objectif. Les th�rapies cognitivo-comportementales multiplient par 2 le taux d�abstinence tabagique 6 mois apr�s l�arr�t.

49. 49 La d�pendance comportementale (1) 3 taches Identifier et d�crire les moments o� il y a envie ou prise d�une cigarette Comprendre s�il s�agit d�un besoin de d�tente, d�un automatisme gestuel, d�un rite, etc... Aider le fumeur � trouver, s�il le juge n�cessaire, une alternative

50. 50 La d�pendance comportementale (2)

51. 51 La d�pendance psychologique (1) ou les services rendus par la cigarette

52. 52 La d�pendance psychologique (2) Aider le fumeur � trouver : une r�compense / plaisir une activit� qu�il aime et qui le d�tend, � une autre fa�on de g�rer un mal �tre

53. 53 Conclusion Prise en compte des diff�rentes d�pendances (physique, comportementale et psychologique) Motivation et libert� Strat�gie adapt�e (gestion des envies, des pens�es, plan d�urgence) Suivi r�gulier

54. 54

55. 55 Les origines du PRN Depuis 1989, une association nationale de m�decins g�n�ralistes lib�raux mobilis�s autour de la prise en charge des conduites addictives : ? organisation d�un colloque annuel ? cr�ation de r�seaux toxicomanie sur l�ensemble du territoire national ? participation � la r�flexion et � l�organisation de la prise en charge, en m�decine de ville, des traitements de substitution ? cr�ation d�un P�le Ressource National, en septembre 2004

56. 56 Les objectifs du PRN : un p�le d�expertise Renforcer l�implication et les comp�tences des m�decins g�n�ralistes dans la prise en charge des addictions Valoriser l�existant Soutenir les pratiques en r�seau �tre une interface entre la m�decine de ville et les autres acteurs du dispositif

57. 57 Les services du PRN

58. 58 Un constat Une place avanc�e des m�decins g�n�ralistes

59. 59 L��volution de la prise en charge des conduites de consommation de cannabis  32 % des MG prennent actuellement en charge des patients pour une consommation probl�matique de cannabis 3 patients re�us dans les 15 derniers jours Raisons de l�absence de prise en charge 77% des MG d�clarent ne pas avoir de demande de la part de leurs patients 16 % orientent directement le patient

60. 60 Les �volutions de l�organisation du syst�me de sant�

61. 61 Le renforcement de l�activit� de soin pr�ventif de la m�decine de g�n�rale

62. 62 L�outil CD-ROM Cannabis�� identifier, accompagner, intervenir�� Outil d�aide � la consultation, fruit d�un travail collectif Des rep�res ? pour aborder les consommations de cannabis, ? pour �valuer leur s�v�rit� ? pour organiser leur prise en charge R�alisation de tests d��valuation de consommation Recherche de coordonn�es de structures de prise en charge � Bloc note � Acc�s � des documents d�information pour le patient Bibliographie en ligne pour acc�der aux documents de r�f�rence Accessible gratuitement par t�l�chargement sur le site du PRN http://www.prn-addictions.com/pro/page24108.asp